腦出血術后早期氣管切開對治療效果及肺部感染的影響

李一帆，韓廣明，喬建勇，孟強

（1.承德醫學院，河北 承德；2.承德市中心醫院，河北 承德）

0 引言

腦出血是神經外科領域最為常見的危重病，特別是在中老年人群中，腦出血已成為導致死亡的主要疾病[1]。近年來，社會經濟水平快速提高，腦出血的發病率也隨之增高。該病特點為起病急，進展迅速，并發癥較多，具有高病死率、致殘率，遠期預后極差[2]。手術治療腦出血是神經外科最為常用的一種治療手段。但是，手術治療本身具有諸多弊端，如術后患者昏迷時間較長，術后并發癥多，不利于患者病情的恢復，且患者依從性較差[3]。腦出血患者術前多有嘔吐、誤吸情況，術后多存在意識障礙、吞咽障礙、呼吸困難等癥狀，導致氣道分泌物排出不暢，極易并發肺部感染，可使血氧飽和度下降，并引發中樞性呼衰，進一步導致腦缺氧，加重腦損害。氣管切開是治療肺部感染的常用手段，能夠降低氣道阻力，改善低氧血癥。這不僅需要臨床醫師嚴格把控氣管切開指征，更需要掌握最恰當的氣管切開時機，以提高患者預后。但目前國內尚無統一的氣管切開時機參考標準[4]。筆者參考相關文獻，在本實驗中通過收集承德市中心醫院神經外科腦出血術后不同時機下行氣管切開患者的相關臨床資料，并進行對比、分析相關指標，進一步探究早期氣管切開對治療效果及肺部感染的影響，為臨床實踐提供指導?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2014 年6 月至2019 年6 月期間于承德市中心醫院神經外科行手術治療的60 例自發性腦出血患者作為研究對象。納入標準：（1）依據CT 等影像學檢查確診急性腦實質出血，出血部位在丘腦及基底節區，出血量＞30mL；（2）年齡≥40 歲；（3）術前GCS 評分≤8 分；（4）患者入院后急行手術治療（開顱腦內血腫清除術、經內鏡腦內血腫清除術）；（5）行氣管切開術前患者家屬均于相關知情同意書簽字。排除標準：（1）既往有心肺部基礎疾病者；（2）既往長期大量吸煙史者；（3）患者術前生命體征嚴重紊亂，或已處于瀕死狀態；（4）患者術后并發顱內感染。依照腦出血術后行氣管切開時間范圍不同，將研究對象分為兩組展開對比實驗。其中，早期組（術后5d 以內行氣管切開）30 例，男性16 例，女性14 例；對照組（術后5d 以后行氣管切開）30 例，男性18 例，女性12 例。兩組患者一般資料（性別、年齡、腦出血量及術前GCS 評分等）無統計學差異（P＞0.05）（詳見表1）。

表1 兩組患者的臨床資料

1.2 肺部感染診斷標準

依據《2014NICE 臨床指南：成人社區和醫院獲得性肺炎的診斷和管理》，肺部感染的診斷標準如下所述：（1）患者具有發熱、咳嗽及咳痰等臨床表現；（2）肺部聽診有濕啰音，叩診有濁音等相關體征；（3）胸部CT、X 線等影像學檢查提示肺部存在炎癥性改變；（4）相關實驗室檢查結果提示異常[5]。

1.3 肺部感染控制標準

（1）患者呼吸道分泌物顯著減少，體溫降至正常水平；（2）WBC 總數以及分類無異常；（3）患者肺部查體無明顯陽性體征[6]。

1.4 研究方法

給予早期組及對照組如下基礎治療：（1）持續吸氧；（2）補液，維持電解質平衡；（3）控制血壓、血糖；（4）營養支持治療；（5）所有患者于腦出血術后均給予嚴格統一的標準化氣道護理，如霧化吸入、翻身拍背及吸痰等，并應用三代頭孢、半合成青霉素藥物預防顱內及肺部感染，針對入院時存在誤吸或已出現肺炎體征的患者及時行痰液一般細菌培養及藥敏試驗，應用敏感抗菌素治療。早期組患者在腦出血術后5d 以內給予氣管切開，對照組于術后5d 以后行氣管切開。當患者一般狀況趨于穩定，意識狀態逐漸改善，如痰液較前減少，體溫不高，可試予封堵套管，若72h 內患者病情無特殊變化，則拔除氣管套管。

1.5 臨床觀察指標

記錄早期組及對照組患者肺部感染發生例數，死亡例數，肺部感染得到控制的例數，控制所用時間，ICU 治療時間，氣管切開前與氣管切開后1 周GCS 評分變化。

1.6 統計學處理

此次研究均由筆者本人將所有患者資料錄入EXCEL 并核實無誤，確保所有信息數據的準確性。將EXCEL 數據信息導入SPSS 22.2 統計學軟件中，對其進行統計學分析。其中，以百分率[n(%)] 表示計數資料，行χ2檢驗，以表示計量資料，行配對樣本t 檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者肺部感染發生及死亡情況

早期組肺部感染發生率及病死率明顯低于對照組，而早期組肺部感染的控制率較對照組明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者肺部感染發生及病死情況

2.2 兩組患者肺部感染控制時間及ICU 治療時間

比較氣管切開后，早期組患者肺部感染的控制時間少于對照組，早期組入住ICU 天數同樣明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者肺部感染控制時間及ICU 治療時間比較

2.3 兩組患者氣管切開前后GCS 評分對比

行氣管切開之前，兩組患者GCS 評分相比較差異無統計學意義（P＞0.05）；氣管切開之后一周時，GCS 評分較前均有提高，差異有統計學意義（P＜0.05），且早期組患者GCS 評分高于晚期組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

3 討論

腦出血作為中老年人群中多發的急危重癥，是神經外科學領域最為常見的腦血管病之一。依據相關統計數據，腦出血的病死率可高至38.0%～43.0%，嚴重威脅人類的健康，且隨著國內人口老齡化趨勢的上升，近些年以來的發病率正在逐步增長[7]。如果腦內血腫量較多，患者經內科保守治療往往不能取得良好的療效，且預后極差。而手術治療能夠達到清除腦內血腫，解除血腫壓迫，短時間內恢復受壓腦組織的供血及供氧，避免腦神經細胞發生不可逆性損傷。所以，及時行外科手術治療的重要性尤為顯著。但是，多數患者在行手術前已存在昏迷，術后意識障礙的可能性極大，會導致患者咳嗽、咳痰能力受限，大量口腔、支氣管分泌物堆積，氣道通暢度欠佳，而且許多患者在入院前已有嘔吐致誤吸可能，從而并發肺部感染，嚴重影響患者預后[8]。氣管切開是治療肺部感染的常用手段。第一，氣管切開有利于增加患者肺泡通氣量，減少無效腔，使其排痰更加容易，而且降低患者再次發生誤吸的幾率；第二，留置的套管本身能夠使患者產生咳嗽反射，可以促進患者痰液咳出，增加肺泡膨脹程度，提高肺臟的順應性，增加肺通氣量，改善腦組織供養，從而使腦水腫得到緩解[9]。

表4 兩組患者氣管切開前后GCS 評分對比

目前，已有學者研究指出，早期行氣管切開術對于存在意識障礙的患者具有減少肺部感染率、高碳酸血癥及低氧血癥發病率，改善患者預后的積極作用[10]。另外，在施可夫[11]等的研究中，早期氣管切開組患者的病死率較晚期氣管切開組明顯下降，該研究認為，在腦出血術后初期對患者盡早行氣管切開可以及時改善患者的呼吸道通暢度，防止氣道相關因素引起的低氧血癥所致的腦組織供氧不足，以及肺部感染對肺功能的影響，間接降低了患者的病死率。筆者在本次實驗中得出結果，早期組患者氣管切開后肺部感染發生率及病死率低于對照組，這進一步證實了早期氣管切開對于腦出血術后患者防治肺部感染起到明確的積極作用。在肺部感染得到控制的患者中，早期組的控制時間明顯短于對照組，早期組氣管切開后一周的GCS評分則明顯高于對照組。筆者分析，早期行氣管切開后，患者的腦組織缺氧得到糾正，可以避免其引發的呼吸中樞抑制，有助于患者基本神經反射（例如咳嗽反射、吞咽反射等）的盡早恢復，減少肺部感染加重以及形成惡性循環的概率，從而為患者肺部感染短期內得到有效的控制爭取時間。雖然晚期行氣管切開同樣可以在一定程度上改善患者的預后，但是遠不及早期組的治療效果，其原因是長時間腦缺氧后，神經細胞功能的恢復受到制約，甚至發生不可逆性損傷，以至于患者全般狀況改善不明顯，如果此時再給予氣管切開，患者自身咳嗽、吞咽等功能低下，肺部感染所引發的諸多問題則不能在短期內得到根本的糾正，效果將遠不如早期氣管切開患者的恢復情況。另外筆者在本次實驗中研究對比了兩組患者入住ICU 時間，結果顯示早期組的ICU 治療時間低于對照組，說明早期氣管切開有利于病情的恢復，對患者盡早轉入普通病房起到積極的作用，提高患者生命及生活的質量，同時也能夠減輕患者經濟負擔[12]。

綜上分析，對于腦出血術后患者，早期行氣管切開能夠有效預防肺部感染的發生率及病死率，提高肺部感染控制率，有助于患者意識狀態的恢復，縮短ICU 治療時間，改善患者預后，極具臨床推廣的意義。