混沌理論對優化臨床管理模式的啟示*
——以孕產婦管理為例

林芳初 龐 艷 李 嬡 龐春蓉 涂素華

孕產婦作為社會的特殊群體承擔著重任，國家政策[1-2]及廣大群眾都要求我們從各方面做好孕產婦管理工作。妊娠與分娩是一件較為復雜的事件，其過程及結局好壞均受到很多混雜因素的影響，不能一概而論。以往的管理模式中，醫務人員更重視對女性孕產期疾病的管理，忽略了孕產婦的身心是一個整體，她們的心理和精神狀態也應該被管理；也忽略了孕產婦支持系統的建立，未重視其家庭成員及其他因素對孕產婦的影響。故現提出利用混沌理論中的一些思維思考如何優化孕產婦的管理工作，從而更好地保障廣大婦女的生殖健康。

1 混沌現象與混沌理論

“混沌”最初是指宇宙未形成之前的混亂狀態，后來常用來表示事物混雜不清的狀態。“混沌現象”指的是發生在確定性系統中看似隨機的不規則運動。1963年，美國氣象學家愛德華·諾頓·洛倫茨首次提出了混沌理論(chaos theory)，該理論的主要目的是揭示貌似隨機的現象背后可能隱藏的簡單規律，以發現一類復雜問題普遍遵循的共同規律。該理論最初主要應用在自然科學領域，但隨著近年來對混沌理論的深入研究發現，該理論同樣適用于社會科學領域，因為在社會科學領域中混沌現象也是無處不在的[3]。在較易發生變動的事件或環境中，我們通常會發現事件在開始階段的運行方式也許特別簡單，但經過一些微小的變化后就會逐漸發展成難以預料的結局。所以為了更好地把控事件的結局，研究社會科學領域中的混沌現象以及利用混沌理論中的思維解決實際問題十分必要。

2 混沌理論與妊娠及分娩的關聯

妊娠與分娩是正常的生理現象，但并非所有女性都會按照教科書式的進程完成妊娠與分娩。不同的女性在不同的階段有不同的應對方式，即使是細微的差別，也導致了分娩結局的千差萬別。所以妊娠與分娩也是混沌現象，混沌理論的很多觀點與之關系密切。

2.1 系統觀點

系統觀點是混沌理論中很重要的觀點。各種事物或事件在原始狀態都是一堆看似不相關的碎片，但實際上這些碎片會通過相互聯系、相互影響，逐漸匯聚成一個整體。妊娠與分娩也是如此，它并不是一個單線條事件，而是受很多因素影響的混雜事件，不能僅靠以往的數據去分析，而應該用系統的、整體的思維去預測和判斷。妊娠與分娩不僅僅靠子宮一個器官，還要靠孕產婦全身心配合才能完成；妊娠與分娩也不僅僅靠孕產婦個人，從備孕階段起，她就已經和周圍的人事物發生著聯系，比如她的家庭、同事、工作等等，這些因素都會在其妊娠及分娩過程中對其產生影響；同時也不能把妊娠及分娩與妊娠前、分娩后等其他階段割裂開，妊娠與分娩是一個連續的過程，相對應的，我們醫務人員應向孕產婦及其家庭提供延續性的、全面的、綜合的服務。

2.2 隨機性與最優化

混沌理論認為，體系處于混沌狀態是由于內在隨機性的存在，我們無法干預事物的內在隨機性，但我們可以通過干預保證系統整體最優化的實現[4]。妊娠與分娩雖然存在很多隨機性，但我們可以同孕產婦及其家屬一起，通過對妊娠與分娩過程進行規劃、設計、控制、管理等，盡可能使該事件走向最好的結局。

2.3 蝴蝶效應

混沌理論認為事件的結局對初始條件具有十分敏感的依賴性，即使初始條件發生十分微小的改變，經過不斷發酵，也可能使未來結局發生極大的改變。“蝴蝶效應”就是一個典型的例子，一只蝴蝶在南美洲亞馬遜河邊熱帶雨林中偶然扇動了幾下翅膀，就有可能引起美國得克薩斯州兩周后的一場龍卷風。微小事件引起連鎖反應最終導致結局發生極大變化的情況也常存在于妊娠與分娩的過程中，所以醫務人員應重點把握與孕婦首次接觸的時機。

3 混沌理論對孕產婦管理工作的啟示

3.1 實施系統化的管理

醫務人員應充分認識到，妊娠與分娩的每一個細節都可能對分娩結局乃至對母嬰及其家庭更長遠的未來產生影響。故醫務人員應該保持高度的責任心和敏感性，采用多種途徑、多種方式對孕產期的各環節、各方面進行全方位的、連續性的管理。

3.1.1 各階段的管理

3.1.1.1 孕前

孕前是進行保健及出生缺陷預防的重要時期，尤其是針對高齡備孕女性及存在合并癥的備孕女性[5]，醫務人員應重視孕前管理，以通過早期養護及早期預防從根源上阻斷不良妊娠結局的發生。醫務人員在初期就應幫助備孕女性樹立起“治未病”的觀念[6]，兩千多年前《黃帝內經》中提出“上醫治未病，中醫治欲病，下醫治已病”，這是大健康觀的轉變，也是醫學發展的必然趨勢。醫務人員應對備孕女性及其家屬進行早期宣教，使其在孕前學習養護知識，提升知識儲備和健康素養，掌握必要的健康保健知識和技能，從而改善其孕前體質，進而降低新生兒出生缺陷的發生風險[7]。同時，醫務人員應指導備孕女性做好孕前檢查，以便及時發現潛在問題，及早進行干預。

3.1.1.2 孕期

孕期保健能有效改善孕產婦的分娩方式和妊娠結局[8]，對于存在高危風險的孕婦，如孕前或孕期身體質量指數(body mass index,BMI)異常、存在妊娠合并癥、并發癥等的孕婦，醫務人員應加強孕期監護，以改善母嬰結局[9-11]。孕期持續時間較長，應重點把握以下四個節點：(1)建卡時，應評估孕婦的孕前BMI及營養狀況。孕前的BMI不同，孕期體重可增長的范圍也不同[12]，應根據孕婦的體質及生活習慣等制定適合她的孕期營養規范、體重管理方案和孕期保健計劃。(2)孕16周～20周是體重管理的關鍵時期，孕前BMI和孕期增重水平與妊娠期并發癥、新生兒體重、產后并發癥等密切相關[13]。故建議聯合營養科，結合個體情況給予針對性的指導和干預，以幫助孕婦有效管理孕期體重，從而改善分娩結局。(3)孕30周～32周應重點關注胎位的變化，并督促孕婦加強自我管理和監督，同時向孕婦及其家屬進行系統的分娩教育，使其了解分娩相關知識。(4)孕36周至分娩前，應盡量矯正妊娠中的異常情況。與初產婦制定分娩計劃能夠降低剖宮產率、會陰側切率及會陰裂傷率,能夠獲得較好的分娩結局和較高的滿意度[14]。

病例1：一位二胎孕婦于某三甲醫院助產門診就診，這位孕婦頭胎為剖宮產，這一胎卻強烈想要順產。這位孕婦自述，兩年前在另一家醫院生頭胎的時候，醫生沒有跟她說明她有任何不能自然分娩的情況，也完全沒有跟她商量要選擇哪一種分娩方式，直接進行了無指征的剖宮產。剖宮產術后，她的傷口疼痛、身體恢復得慢、母乳喂養情況也不好，她感到非常氣憤，因為她自己本來計劃順產，也認為自己當時的情況可以順產，但首診醫院的醫生沒有給她選擇的機會。該三甲醫院的醫生耐心了解了該孕婦的訴求，為她做了詳細評估后認為可以嘗試順產，向她說明了各種情況并共同制定了分娩計劃。該孕婦最終順利生產，母嬰結局良好，她及她的家人都表示很感激該醫院的醫護人員。

從病例1可以看出，缺乏溝通以及參與感低是影響患者滿意度進而引發醫患矛盾的重要原因，故建議醫生或助產士在孕婦生產前，與其及其家屬充分溝通，共同確定分娩方式、制定分娩計劃、做好分娩前準備工作。

3.1.1.3 產時

分娩雖是自然的生理現象，但也會對母嬰造成一定傷害，所以對分娩過程的管理仍不容忽視。近年來較關注分娩創傷的問題，多數學者認為分娩創傷源于生理和心理兩方面[15]，會給女性帶來痛苦的體驗，尤其是心理上的創傷，可能會對女性分娩后的生活仍造成很大的影響[16]。Beck[17]的研究表明，分娩創傷主要是由于女性在分娩過程中缺乏關愛、感覺尊嚴被剝奪、產生失控的恐懼感、溝通被忽視以及被遺忘這五個主要因素導致的。

病例2：一位初產婦于某三甲醫院生產，第二產程中一直不能很好地屏氣用力，助產士指導她屏氣時間應當長一點，她因為比較慌亂和脫力，仍然無法很好地配合。助產士注意到胎心一直不太好，就比較兇地責備了這位產婦，說了幾句重話。雖然最終分娩結局良好，但該助產士卻遭到了這位產婦的投訴。這位產婦自述自己的分娩體驗非常差，在自己最害怕的時候不但沒有得到醫務人員的幫助，反而得到的是責罵，讓她更加不知所措。

從病例2可以看出，分娩經歷十分影響產婦的滿意度。初產婦沒有生產經驗，大多較年輕，面對分娩中的未知通常是感到恐懼和不知所措的。所以醫務人員，尤其是產房助產士，應該多關愛、多鼓勵產婦，尊重她們的需要，減輕她們的不適感、失控感和恐懼感，盡量為她們創造良好的分娩體驗。筆者所在科室積極開展鎮痛分娩，提供硬膜外麻醉、生物電穴位鎮痛及導樂陪伴等多種鎮痛方式；鼓勵待產時家屬陪伴；鼓勵孕產婦采取自由體位待產和分娩，得到了孕產婦及其家屬良好的反饋。

3.1.1.4 產后

孕婦完成分娩并不意味著管理工作的終結。對于無意外狀況發生的產婦，醫務人員應在其出院前對其及其家屬做好出院前指導，包括傷口護理、飲食、運動、休息、母乳喂養、科學坐月子等內容，并提供可供咨詢的方式。此外還應特別關注產后婦女的心理健康，產后抑郁危害極大，研究表明缺乏社會支持、夫妻關系差、妊娠期負性情緒及睡眠質量差等是產后抑郁的主要危險因素[18]。

病例3：一位初產婦，整個孕期幾乎沒有不適，產程也很順利，但在產后第三天開始有情緒低落、易哭、與家人相處不融洽等產后抑郁的癥狀。通過了解得知，該產婦與其丈夫年齡都較小，磨合時間較短就迅速結婚且意外懷孕，夫妻二人都不了解分娩及養育方面的知識。該產婦第二產程沒控制好胎頭娩出的速度，造成了較嚴重的會陰撕裂傷，產后乳房腫脹也較嚴重，卻不知道怎么處理。該產婦自述，生產后夫妻二人與丈夫的父母一同居住，自己沒有得到很好地照顧，每天都圍著寶寶轉，沒有一點自己的時間，幾乎所有的工作都無法進行。

病例3中的產婦存在著傷口護理、母乳喂養等問題，沒有可以咨詢的途徑，家庭支持也做得不好，這些都是導致產后抑郁的高危因素。故在產婦出院前就應評估其產后抑郁的潛在風險，對其進行心理疏導，并幫助其建立支持系統，向其家屬教授相關知識和支持技巧，并與社區做好銜接，產后42天內隨訪其產后恢復情況及心理狀況。對于孕期存在合并癥、并發癥及分娩時存在異常的產婦，除了做好上述工作以外，還應做出針對性的干預。

3.1.2 管理的內容

世界衛生組織將運動、營養、心態、戒煙限酒定義為實現健康的四大基石。對孕產婦來說，保持健康尤為重要。故醫務人員應做到身心兼顧，對孕產婦進行全方位的管理。除了重視孕婦是否存在疾病外，還需特別注意以下兩個方面：(1)體重：體重管理十分必要，建議與營養科聯合坐診，針對存在營養及代謝方面問題的孕婦，與其共同制定孕期體重管理方案，包括合理飲食和運動指導。(2)心理：孕產婦的心理變化和精神狀況同樣值得我們引起重視。焦慮、抑郁、恐懼等負性情緒及睡眠障礙，無論在孕期還是產后，對母嬰雙方、家庭、乃至社會都有極大的危害，故建議將對孕期負性情緒和睡眠的評估納入孕期常規評估中，分別于孕早、中、晚期及產后42天內由專人進行評估，以便及時了解孕產婦情緒及睡眠的動態變化，及早發現潛在風險，存在異常者轉介心身醫學科及早進行干預，以減少不良結局的發生。

3.1.3 管理的方法

對孕產婦的管理不應只局限于靠醫生坐診的傳統管理方式，而應轉變為以助產士為主導的、醫護一體化的、線上線下聯動式的信息化管理方式。2018年4月,國務院辦公室發布《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》,明確了基于“互聯網+”的智慧醫療服務新模式[19]。在國家政策的支持下，筆者所在科室積極開展孕婦學校，針對孕前、孕期、產后普遍存在的問題進行團體宣教及干預；建立助產門診和母乳喂養門診，由資深助產士為孕產婦提供個性化的指導和服務；建立微信公眾號，根據平時孕產婦反饋的問題進行集中科普及宣教，方便孕產婦及其家屬獲取最新資訊；建立微信群、QQ群等，由專人管理，在線答疑解惑，及時解決孕產婦的疑問，緩解其焦慮、恐懼等負性情緒的同時也為其提供支持與陪伴。筆者所在科室實踐情況及其他學者的研究表明[20-21]，孕婦學校、助產門診、線上線下聯動的管理模式對提高孕婦圍生期健康素養水平、提高自然分娩率、改善分娩結局以及使孕產婦更好地與醫務人員配合均有良好效果。

3.2 重視孕產婦的個體差異

不能只根據以往數據分析的結果，對孕產婦進行模式化的管理。應充分認識到每位孕產婦都是獨一無二的，重視她們的個性、性格特點、身體素質及心理方面的差異，針對每位孕產婦的情況，在系統的管理模式上進行補充，給出有針對性的管理方案及措施。筆者所在科室聯合營養科、心身醫學科，共同為孕產婦提供保障，并開設有團體式孕婦學校、身心舒緩課程、助產門診、母乳喂養門診，為孕產婦及其家屬提供了多種選擇。

3.3 重點把握與孕產婦首次接觸的時機

重視孕產婦自我管理意識的培養有助于提高其自我效能感[22]，進而能達到改善產前、產后健康狀況的目的。鑒于微小事件也會在妊娠及分娩過程中引發連鎖反應，所以醫務人員應重視對孕產婦初次教育的把握。筆者所在科室醫護人員與孕產婦初次接觸時就十分重視信任關系的建立，從而保證了多數孕產婦良好的遵醫行為。

3.4 幫助孕產婦建立支持系統

每一位孕產婦雖然是相對獨立的個體，但她們也時刻與周圍的人、事物發生著聯系。孕產婦的家人、醫務工作者、醫保機構、社區等，都是孕產婦重要的支持系統，醫務人員需要重視并幫助孕產婦建立其支持系統。醫院、醫保機構、社區等應積極采取以家庭為中心的群組式孕期保健模式，以促進孕婦及其家屬主動尋求孕期專業支持，提高孕婦孕期的自我管理能力,有助于保障孕期保健的有效性[23]。由于激素的驟降和角色的轉變，產后的婦女容易發生心理問題。在院期間，醫務人員應密切關注孕產婦的生理、心理、精神狀態，適時給予指導或干預。離院前，醫務人員應指導家屬多關心、多體諒產婦，要密切關注產婦的情緒變化，鼓勵產婦表達自己，并定期隨訪。醫院、醫保機構、社區應緊密聯系起來，做到孕前、孕期、產時、產后各節點都有專業人員進行系統的管理，都有充足的人力、物力提供支持[24]。筆者所在科室要求孕婦家屬盡量陪同產檢、共同參加孕婦學校或助產門診，并十分重視對孕婦家屬的教育，包括向孕婦的長輩傳授新的、科學的理念，向孕婦的丈夫傳授陪伴、支持技巧等，鼓勵丈夫進入產房陪伴分娩，對幫助孕產婦更好地度過孕產期以及更好地維持家庭關系有很大幫助。

4 結語

混沌理論提倡用系統的思維管理孕產婦，重視孕產婦的個體差異，重視對孕產婦初次教育的把握，同時也重視孕產婦支持系統的建立。筆者所在科室基于混沌理論中的核心思想，對孕產婦管理工作進行了一些新的探索，得到了醫、護、患三方良好的反饋，故本文旨在通過混沌理論優化孕產婦管理工作，以期更好地為廣大孕產婦服務。