住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中辯證思維能力的培養(yǎng)

韓天棟 宋 健 田 野

一百一十年前《弗萊克斯納報告》的發(fā)表，開啟了一系列關(guān)于現(xiàn)代醫(yī)學教育的征程，現(xiàn)代科學技術(shù)被融入到醫(yī)學院校課程中。20年前《醫(yī)學目標：設(shè)置新的重點》(TheGoalsofMedicine：SettingNewPriorities)的發(fā)表，則推動預(yù)防保健護理一體化教育的深入開展[1]。隨著埃博拉病毒、SARS病毒、新型冠狀病毒等傳染性疾病、環(huán)境風險、行為風險威脅、醫(yī)療活動不確定性的日益增加，人們的健康安全問題變得越來越突出，現(xiàn)代醫(yī)療活動也越來越復(fù)雜。特別是，隨著中國現(xiàn)代醫(yī)療改革的深入推進，以病人為中心的醫(yī)療模式開始提上日程。中國工程院院士俞夢孫教授呼吁：“必須將醫(yī)療工作重點從‘疾病診斷和治療’的主方向調(diào)整到整體健康狀態(tài)的辨識和調(diào)控上來。”[2]每一次醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變，必然會引起醫(yī)學思維方法轉(zhuǎn)變，并對醫(yī)學衛(wèi)生人才尤其是住院醫(yī)師的崗位勝任能力的培養(yǎng)提出新的更高要求。

臨床醫(yī)生的工作中有很多避無可避的困惑：怎樣才能提高臨床診斷和治療水平？什么樣的醫(yī)學是患者真正需要的，是人類真正需要的？人們面對的醫(yī)療衛(wèi)生決策是科學的嗎？如何總結(jié)分析疾病診治實踐中的特點，提升與概括出規(guī)律？怎樣才能使醫(yī)務(wù)人員有了更高的視野？如何分辨阻礙衛(wèi)生保健服務(wù)科學發(fā)展的陳規(guī)舊習？等等。凡此種種無不需要正確的臨床思維與辯證思維作指導(dǎo)。

精湛的臨床思維能力和良好的辯證思維能力是住院醫(yī)師崗位勝任能力的根本要求，是住院醫(yī)師在臨床醫(yī)學領(lǐng)域立足的關(guān)鍵所在。醫(yī)學衛(wèi)生人才在向具備一線臨床能力的住院醫(yī)師角色轉(zhuǎn)變過程中，精湛的臨床思維能力固然很重要，但辯證思維能力的培養(yǎng)更加重要。在步入臨床作為管床醫(yī)師階段，如果住院醫(yī)師不具有豐沛的辯證思維能力，在疾病診治中不能做到既關(guān)注診治方案的科學判斷又關(guān)注診療方案的價值判斷，就非常容易在醫(yī)療活動中出現(xiàn)決策性失誤，進而直接影響到治療的效果，甚至造成醫(yī)療事故。

1 培養(yǎng)住院醫(yī)師辯證思維能力的重要性

臨床思維能力與辯證思維能力既有聯(lián)系也有區(qū)別。臨床思維能力是一種科學思維能力，它來自醫(yī)師實踐經(jīng)驗的積累和醫(yī)學知識的升華，是認識疾病和判斷疾病過程中的推理和思維活動能力。辯證思維能力是指人們在認識世界和改造世界的過程中，運用唯物辯證法觀察思考和分析解決問題的素養(yǎng)與本領(lǐng)。它是一種高級的科學思維能力，在思維的層次上不僅高于醫(yī)師的日常診斷思維，而且高于醫(yī)師從事具體醫(yī)學研究時的實證科學思維。因而，辯證思維能力具有哲學的屬性，是一種理論性思維能力和戰(zhàn)略性思維能力。在疾病的診斷中，醫(yī)師不僅要關(guān)注診斷方案的科學性，而且要關(guān)注診斷方案的價值判斷，二者缺一不可。實踐證明，當前許多醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛都是缺乏價值判斷造成的，而價值判斷問題正是哲學的課題。必須把臨床思維能力上升到哲學思維能力的高度，這是現(xiàn)代醫(yī)學新目標得以實現(xiàn)的最為可靠的保證。

古希臘希波克拉底將樸素唯物主義哲學思維引入醫(yī)學臨床應(yīng)用，提升了醫(yī)學應(yīng)有的哲學高度[3]。當代，醫(yī)學高等教育需要適應(yīng)醫(yī)學新目標的內(nèi)在要求，著力培養(yǎng)適應(yīng)新時代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的人才，使其擁有在全球信息與知識流動體系中的崗位勝任能力。高等醫(yī)學教育的最終目標是臨床醫(yī)療應(yīng)用，而醫(yī)學哲學是關(guān)于醫(yī)學領(lǐng)域普遍現(xiàn)象的一般本質(zhì)和規(guī)律的學科體系，它不以醫(yī)學及其分支學科所關(guān)注的具體現(xiàn)象和具體規(guī)律為研究對象，而是著力探究正常與異常、動態(tài)與靜態(tài)、生理與心理、整體與局部等諸多對立范疇[4]。因此，它既是醫(yī)學最高層次的理論學科，也是哲學交叉于醫(yī)學的分支學科。可以說，醫(yī)學與哲學共同服務(wù)于由身、心兩部分構(gòu)成的個體，從兩種不同的層次來解決人類的健康問題[5]。中國傳統(tǒng)醫(yī)學蘊含著豐富的唯物辯證法思想，辨證論治是中醫(yī)學的最大優(yōu)勢和顯著特色，更是其靈魂和核心所在，在中醫(yī)臨床實踐中發(fā)揮著非常重要的作用，應(yīng)給予重視。

高等醫(yī)學教育必須適應(yīng)醫(yī)學目標的轉(zhuǎn)變，跟上時代的步伐。隨著臨床醫(yī)療活動的深入開展，人們越來越清醒地認識到，在臨床醫(yī)學的實踐過程中辯證醫(yī)療的重要性。辯證的疾病觀，就是將各類疾病的實質(zhì)歸因于局部整體統(tǒng)一，病理生理反應(yīng)統(tǒng)一的過程的疾病觀。例如，任何人體器官組織的惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展，都需要根據(jù)現(xiàn)有臨床檢查數(shù)據(jù)做出全面細致的考慮，需要考慮有無遠處器官轉(zhuǎn)移和毗鄰的血行及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有無去除遺傳或危險因素的可能，而并非只有單純手術(shù)切除的單一治療方案。再如，在同一家基地接受規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師，畢業(yè)院校不同，教育背景不同，所接觸過的醫(yī)學人文知識和哲學理念也必然不同，他們的辯證思維能力也必然存在較大差異。在一定意義上講，住院醫(yī)師的主要職責是完成基本醫(yī)療工作，包括收治病人、記錄病程、在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開醫(yī)囑、進行某些臨床操作等，是對病人進行全程診治的一線醫(yī)生[6]。他們的臨床經(jīng)驗是否豐富、醫(yī)術(shù)是否高超，主要取決于他們的辯證思維能力。強化住院醫(yī)師辯證思維能力培養(yǎng)十分必要，且迫在眉睫。

2 規(guī)范化培訓(xùn)階段應(yīng)加強住院醫(yī)師辯證思維能力培養(yǎng)

由于現(xiàn)階段醫(yī)學專業(yè)的不斷細化和醫(yī)學知識體系的快速發(fā)展，各大醫(yī)學院校在課程體系設(shè)置上條塊分割、各行其是現(xiàn)象突出，呈現(xiàn)出重專業(yè)醫(yī)療技術(shù)而輕人文理念、重醫(yī)學知識教育而輕人文精神培養(yǎng)、重工具理性而輕價值理性的傾向，真正涉及到醫(yī)學哲學核心內(nèi)容的課程門類并不多，導(dǎo)致多數(shù)住院醫(yī)師在進入臨床工作階段前期自身缺乏辯證思維能力，狹隘地專注于技術(shù)而缺乏全面思維，頭痛醫(yī)頭式的診治而非持續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，這亟需在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段加強。

2.1 “整體性思維”是辯證思維的核心要素

疾病預(yù)防和健康促進是現(xiàn)代醫(yī)學的核心價值，高等醫(yī)學教育很容易掉入二分法的陷阱。正常與異常是兩種相對的概念，隸屬于醫(yī)學哲學范疇。正常與異常狀態(tài)是對患者個體結(jié)構(gòu)和功能生物學意義的分類。正常反應(yīng)是一種生理反應(yīng)，但生理反應(yīng)并非都是正常或良性的；病理反應(yīng)是異常情況下的反應(yīng)，一旦出現(xiàn)病理性反應(yīng)，機體需要調(diào)動全身各種機制去維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，所以說，正常和異常又是一種多重關(guān)系的統(tǒng)一，具有各種變量轉(zhuǎn)換的非線性聯(lián)系[4]。每一名臨床醫(yī)師，都需要對這兩種最常見的醫(yī)學現(xiàn)象進行整體抽象的認識。舉例說明，生活中罹患上尿路結(jié)石的患者數(shù)量明顯，但是只有當出現(xiàn)結(jié)石梗阻時才有可能會引發(fā)腎絞痛與感染性休克癥狀，可以說結(jié)石與梗阻、感染三者互為因果，互相制約。只要平時堅持復(fù)查，結(jié)石無明顯進展，絕大多數(shù)病人是可以與其“和平共處”的。再如，前列腺增生是目前中老年男性常見慢性病之一，但與其說是病癥，不如說是人體在正常年齡發(fā)育以及性激素持續(xù)分泌中的腺體增生狀態(tài)，同樣可以認為是一種正常范疇，而且并非所有符合前列腺增生診斷的人群都具有下尿路刺激癥狀。前列腺增生的治療中需要應(yīng)用保守、藥物和手術(shù)相結(jié)合的多元化治療模式，在斟酌手術(shù)指征時，尤其需要謹慎考慮。在藥物治療無效或已出現(xiàn)失代償癥狀的前列腺增生患者才推薦進行手術(shù)治療。因此，這種關(guān)于正常和異常的界定標準多元化，并非依賴于檢驗醫(yī)學中的統(tǒng)計學標準。兩種概念也可以看作是對立統(tǒng)一的整體，需要辯證思維和個體化管理[4]。基于此，應(yīng)將哲學層面上的分析方法融入臨床醫(yī)療，培養(yǎng)住院醫(yī)師的整體醫(yī)療觀和辨證論治觀，而不能在教學查房中只局限于督查患者每日的臨床檢驗數(shù)據(jù)。

2.2 “批判性思維”是辯證思維的重要內(nèi)容

當今醫(yī)療新技術(shù)及新器械的發(fā)展日新月異，住院醫(yī)師需要運用“批判性思維”去審視醫(yī)學的新進展。當代醫(yī)學教育發(fā)展必須立足于批判與創(chuàng)新。近幾年，醫(yī)學領(lǐng)域的學術(shù)不端丑聞不斷，且呈現(xiàn)出愈演愈烈的發(fā)展趨勢。事實上，有些學術(shù)不端造成的后果可能會危害到人類生命安全。例如，德國著名的麻醉醫(yī)師約阿希姆·博爾特的一個重要發(fā)現(xiàn)，是羥乙基淀粉類的膠體溶液可用于靜脈注射。在他的相關(guān)論文沒有被質(zhì)疑前，很多醫(yī)學機構(gòu)或醫(yī)藥生產(chǎn)商家都將這一發(fā)現(xiàn)寫入注射類藥物的應(yīng)用指南。但實際上人體的腎功能可能因此而受損，嚴重時可致急性腎功能不全甚至死亡，然而初期的應(yīng)用指南中并未提及。因此，在新技術(shù)和新研究層出不窮時，不能單純盲目崇拜新技術(shù)、迷信新發(fā)現(xiàn)，要堅持“以病人生命安全為中心”而不是“以疾病醫(yī)療為中心”的醫(yī)療服務(wù)方向。有些醫(yī)學前沿理論或重大發(fā)現(xiàn)只能起到輔助和支持醫(yī)療實踐的作用，不能一味地“全盤接受”。住院醫(yī)師要保持質(zhì)疑的內(nèi)心，哲學理念貫徹于醫(yī)學中更需要遵循實證性、可證偽性、解釋性和批判性原則[7]。近十年來，前列腺惡性腫瘤根治術(shù)的手術(shù)指征在不斷地擴大延伸以及修正，正是基于了大量的多中心臨床數(shù)據(jù)研究，專家們不斷地更新治療指南，總體目的仍是為了使更廣泛的患者群體得到有益于自身的治療手段。

2.3 “動態(tài)思維”是辯證思維的重要抓手

唯物辯證法的發(fā)展觀認為，任何事物都處于永不停止的運動發(fā)展變化中，是一種絕對運動和相對靜止的統(tǒng)一，這種理論同樣適用于人體的生理內(nèi)環(huán)境中。人體內(nèi)部的生理機能本質(zhì)上是瞬息萬變的。在醫(yī)療過程中，臨床醫(yī)師需要善于觀察生命體征穩(wěn)定狀態(tài)下隱藏的憂患。透視很多既往的醫(yī)療案例，患者主訴癥狀的出現(xiàn)往往早于體征變化，很多深刻的教訓(xùn)都源于對病情變化觀察的疏漏。例如，腹部閉合性損傷的患者，一旦確定了出血器官和部位，即使早期采取保守治療，也一樣需要嚴密觀察生命體征，需要注意查房時患者的精神狀態(tài)及主訴。再如，腎臟破裂的患者，保守治療的原則以絕對臥床制動，減少腹部受力為主。臨床觀察期內(nèi)除監(jiān)測血紅蛋白變化外需密切注意患者的腹部癥狀，腹部的劇烈疼痛后往往會伴隨血壓下降、心率增快，此時應(yīng)及時在抗休克治療的同時手術(shù)探查，施行腎切除術(shù)或給予選擇性腎動脈栓塞術(shù)。目前，醫(yī)學的形式、疾病譜在短時間內(nèi)發(fā)生了深刻復(fù)雜的變化，臨床醫(yī)師如果缺少動態(tài)思維，往往就不能利用環(huán)境中的有利因素，完成目標，控制風險。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段，對各種常見疾病發(fā)展過程的動態(tài)思維培訓(xùn)至關(guān)重要。

2.4 “悖論思維”是辯證思維的重要構(gòu)成

所謂悖論思維, 就是對一個概念、一個假設(shè)或一種學說,積極主動從正反兩方面進行思考,以求找出其中的悖論。悖論思維是一種積極的探索思維。它也有很濃的哲學色彩,是一種辯證思維[8]。科技進步推動了現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，但是另一方面又引發(fā)了醫(yī)學哲學的被動萎縮。人們逐漸意識到，想要保護和延長生命并非單純依靠醫(yī)療技術(shù)的進步和提高，醫(yī)學中的非人性化問題越來越顯著[4]。當前，各種檢測手段和檢驗技術(shù)的提高，明顯地提升了人類早期惡性腫瘤的篩查，但某些分化早期的“惰性”腫瘤，是否需要過度干預(yù)，抑或觀察等待，研究者們尚有爭論。例如，一些術(shù)后病理早期的甲狀腺腫瘤或前列腺腫瘤，進行根治性手術(shù)干預(yù)后的人群里不乏生活質(zhì)量明顯下降的個案。先進的醫(yī)療技術(shù)既有可能解除病人的痛苦，也有可能對病癥束手無策，甚至產(chǎn)生相反預(yù)期作用。所以，住院醫(yī)師必須學會辯證地看待醫(yī)療科學技術(shù)的飛速發(fā)展所帶來的新問題。得益于現(xiàn)階段各種檢測手段和技術(shù)的提高，腎臟腫瘤的早期檢出率明顯上升，針對腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)技術(shù)的開創(chuàng)和發(fā)展，不僅僅是直徑體積較小的早期腎癌，甚至侵犯至腎臟集合系統(tǒng)的T2期實質(zhì)性腫瘤也在源源不斷地嘗試腎臟的部分切除術(shù)。但后續(xù)患者的5年生存率及局部復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移比例究竟有無長遠影響，仍需進一步研究及探討。手術(shù)技術(shù)和手術(shù)方式的提高，其最終目的是為了帶給患者最大的利益而并非是單純?yōu)榱颂岣邆€體的手術(shù)技巧。醫(yī)療科學技術(shù)是一把“雙刃劍”，它的不當應(yīng)用或者超過適用條件所帶來的負面影響很難避免。住院醫(yī)師是對病人進行全程診治的一線醫(yī)生，如果在規(guī)范化培訓(xùn)環(huán)節(jié)不能強化這一認知觀念培訓(xùn)，就會直接影響到住院醫(yī)師的崗位適應(yīng)能力和崗位勝任能力。

3 在規(guī)范化培訓(xùn)階段提高住院醫(yī)師的哲學思維能力

從臨床思維上升到辯證的哲學思維，意味著醫(yī)學思想或醫(yī)學觀念的飛躍，意味著從根本醫(yī)學思想著眼提出問題。如何達到這種提升，豐富的臨床實踐、一定的哲學修養(yǎng)、強烈的辯證思維意識、良好的辯證思維習慣都是不可缺少的。

3.1 優(yōu)化課程體系，加強哲學理論學習

培養(yǎng)辯證思維能力，最根本的是學習和掌握馬克思主義哲學的基本立場、觀點和方法，尤其是辯證唯物論和唯物辯證法。建議在規(guī)范化培訓(xùn)階段專門開設(shè)辯證唯物主義課程，引導(dǎo)住院醫(yī)師全面系統(tǒng)掌握唯物辯證法的基本范疇、規(guī)律、思維方法和原理，自覺運用馬克思主義立場、觀點和方法來分析醫(yī)療實踐活動中出現(xiàn)的問題。尤其是，在培訓(xùn)中要重點引導(dǎo)住院醫(yī)師把握矛盾分析法。在復(fù)雜疾病的發(fā)展過程中，往往許多矛盾并存，在相互關(guān)系中，有主次矛盾之分，有主要方面和次要方面之分，還有根本矛盾和非根本矛盾之別。主要矛盾以及矛盾的主要方面引起一系列的變化和相應(yīng)的癥狀體征，決定著疾病的發(fā)展過程和發(fā)展方向。例如，在外科急診病人中面對一個多發(fā)外傷的病例，一定需要抓住治療環(huán)節(jié)的主要矛盾，評估是否存在臟器損傷，評估臟器損傷的類型，是空腔抑或?qū)嵸|(zhì)性臟器，才能在有限的時間內(nèi)做出針對性判斷，維持其生命體征平穩(wěn)。同時，住院醫(yī)師還應(yīng)自覺學習《傷寒論》《黃帝內(nèi)經(jīng)》等書中所運用的辨證論治原則和方法，接受中國傳統(tǒng)醫(yī)學辯證法智慧的滋養(yǎng)。首都醫(yī)科大學新的規(guī)范化培訓(xùn)添加了人文社科與哲學相關(guān)課程，注重培養(yǎng)住院醫(yī)師的辯證思維方式和工作方法，適應(yīng)了醫(yī)學新目標的內(nèi)在要求。

3.2 強化辯證思維意識和思維習慣的養(yǎng)成教育

辯證思維能力和辯證思維意識與思維習慣同向同行。辯證思維意識和思維習慣的養(yǎng)成是涵養(yǎng)辯證思維能力的根本保證。住院醫(yī)師的辯證思維意識是否強烈、辯證思維習慣是否良好，對臨床診斷的準確性起著決定性的作用。首都醫(yī)科大學培訓(xùn)師在規(guī)范化培訓(xùn)新開設(shè)了辯證思維能力與素養(yǎng)等選修課，教師緊密結(jié)合臨床醫(yī)學病例，重點引導(dǎo)住院醫(yī)師消除思維定勢的影響，著力培養(yǎng)抓重點帶一般、兩面性、具體問題具體分析、共性與個性相結(jié)合等思維意識和思維習慣，防止和克服醫(yī)療論治中的主觀性和片面性，體現(xiàn)了醫(yī)學新目標的要求。

3.3 掌握相關(guān)學科知識和方法

這主要包括醫(yī)學領(lǐng)域最前沿技術(shù)、醫(yī)學倫理學、醫(yī)學辯證法、醫(yī)學邏輯學等。同時，在實訓(xùn)環(huán)節(jié)，培訓(xùn)師要靈活運用典型案例分析、角色扮演、情景模擬、頭腦風暴等多種培訓(xùn)方式，使住院醫(yī)師對某一疾病或癥狀的發(fā)生機理和成因既知其然又知其所以然。首都醫(yī)科大學在互動式小班討論、病例深度討論等教學方式方面進行了卓有成效的探索，提高了規(guī)范化培訓(xùn)活動的實踐有效性。以血尿的癥狀而言，由其引發(fā)的后續(xù)治療及形成原因可引導(dǎo)住院醫(yī)師對泌尿外科及腎內(nèi)科兩大學科進行探討分析，形成以器官系統(tǒng)性為基礎(chǔ)的分析能力，改變了以往孤立片面的思維模式。

3.4 注重臨床診治實踐能力的培養(yǎng)

良好辯證思維能力是在臨床實踐中長期積累而不斷提升的，因此要善于在臨床診治實踐中學習，在臨床診治實踐中培養(yǎng)提高[9]。教學查房是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要手段之一，現(xiàn)階段多數(shù)上級醫(yī)師習慣于在查房過程中聽完匯報作單方面指導(dǎo)，住院醫(yī)師往往被動接受醫(yī)囑，缺乏深入細致的溝通交流，很難把臨床癥狀、患者生命體征變化和醫(yī)學理論系統(tǒng)地有機結(jié)合起來，時常出現(xiàn)頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳現(xiàn)象。綜合醫(yī)院里，不同專科臨床醫(yī)師往往習慣于局限在自身的專業(yè)內(nèi)思考，割裂了各器官系統(tǒng)之間的內(nèi)在聯(lián)系，遇到綜合性問題時依賴會診的現(xiàn)象較為普遍，住院醫(yī)師難以在復(fù)雜的醫(yī)學現(xiàn)象間構(gòu)建橫向聯(lián)系。首都醫(yī)科大學上級醫(yī)師在科室內(nèi)部查房指導(dǎo)工作時，就善于運用哲學思維啟發(fā)住院醫(yī)師，橫向?qū)Ρ龋v向聯(lián)系，把疾病與健康當成整體來度量，有效調(diào)動住院醫(yī)師思考患者下一步診治計劃的積極性、主動性和創(chuàng)造性，增強了住院醫(yī)師臨床診治實踐能力。

3.5 深化考核方式的改革

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段是將基礎(chǔ)知識轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用的重要階段，許多醫(yī)師初入工作崗位時缺乏有效的辯證思維方法，導(dǎo)致基礎(chǔ)理論與臨床實際脫節(jié)。因此，在各種出科及階段考核中應(yīng)增加分析比較類題目的權(quán)重，設(shè)置主觀類問答，不拘泥于標準答案，并加大典型病例分析考核的力度和分值，引導(dǎo)學生學以致用，從而引導(dǎo)住院醫(yī)師在培訓(xùn)的各個環(huán)節(jié)都自覺運用正確綜合的辯證思維方法，并將辯證思維自覺納入醫(yī)療論治的整個框架中。首都醫(yī)科大學為加強住院醫(yī)師的臨床實踐能力培養(yǎng)，從2018年起，推行出科考試、案例分析、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試實踐考核和綜合理論筆試四位一體的“多維系統(tǒng)的考核方式”，收到良好的培訓(xùn)實效。

醫(yī)學人文與科學結(jié)合的實質(zhì)是醫(yī)療的人性化[10]。辯證思維意識和思維習慣融于各類教育行業(yè)中是大勢所趨，醫(yī)學教育更不例外。