“快樂骨科”的起源、發(fā)展和臨床實踐*

臧建成 李 丹 石 磊 張 盼 王永娜 秦泗河

矯形外科手術治療的病人包括先天性和后天性各種肢體畸形、殘缺與功能障礙，根據(jù)數(shù)據(jù)庫35 000多例患者的統(tǒng)計，涉及病種200多個，分布到全國所有省(市、自治區(qū))[1]。大多家境貧寒，以偏遠和農(nóng)村病人居多，重度肢體殘疾者多，屬弱勢群體。現(xiàn)在的畸形矯正與功能重建技術體系已經(jīng)日趨成熟，各種各樣的畸形都可獲得肯定的矯正效果。但由于診療技術學科跨度大，手術治療方法復雜，手術難度高且富于變化，很少需要高科技設備和昂貴的進口器材，學術交流難以與西方國家接軌，所以全國各大醫(yī)院幾乎未設立相應的學科，以至于很多患者“求醫(yī)無門”，“會診無果”，曾就診多家醫(yī)院，或經(jīng)歷過多次手術的現(xiàn)象屢有發(fā)生[2]。這些患者的身心受到比普通病人更大的折磨，承載著肢體殘障與尊嚴浩劫的雙重創(chuàng)傷，部分患者心靈扭曲，性格孤僻而偏激。為了給肢體殘障人士創(chuàng)造一個好的醫(yī)療環(huán)境，在肢體畸形獲得矯正功能改善的同時，身心靈同時能得到人性溫度的撫慰，筆者科室提出了“快樂骨科”理念，并在臨床工作中摸索實踐，使之不斷完善。

1 “快樂骨科”概念的提出

基于治療萬余例小兒麻痹后遺癥肢體畸形患者的臨床經(jīng)驗和感悟體會，1999年，秦泗河提出了建立“肢殘患者康復樂園”，這是“快樂骨科”概念的雛形。在臨床工作中，除了手術給患者帶來外觀和功能的改善，在矯形病房內(nèi)開展科普講座，讀書角，意見箱，寫心得體會，畫畫以及文藝演出等形式，能激發(fā)患者袒露內(nèi)心世界，把真實感想托出，醫(yī)生在這個過程中進行反思和升華，從而反哺臨床。患者在“被理解”和“釋放自我”的過程中，感到身心愉快和歸屬感，發(fā)自內(nèi)心地快樂。實踐證明，在肢體畸形治療和康復過程中，醫(yī)護患充分溝通、互相學習，能大大提高手術治療的效果。

2 “快樂骨科”的臨床實踐

在較長的一段時間內(nèi)，“快樂骨科”的實踐原則和方法并不系統(tǒng)。為了進一步理順這一概念及發(fā)展過程，科室回顧了2014年9月～2019年9月收治的四肢復雜畸形患者3 865例的診療過程。他們來自于全國各省、直轄市、自治區(qū)和境外9個國家，其中52例是瀕臨截肢的嚴重肢體畸形，全部實施矯形骨科手術。隨機抽取310例患者在術后1年進行隨訪，所有病例中，除3例發(fā)生并發(fā)癥，經(jīng)積極處理好轉(zhuǎn)外，臨床效果均良好。按矯形外科術后療效評價表，優(yōu)良率91.5%，有效率98.0%。所有患者都對治療結果滿意，并用錦旗等[3]各種形式向醫(yī)護表達感謝，未發(fā)生一例大的醫(yī)患矛盾和沖突。在數(shù)據(jù)整理的基礎上，進一步理順了快樂骨科實施的原則、方法及主要成果。

2.1 實踐原則

在骨科自然重建理念[4-5]的基礎上，總結出“醫(yī)患同位、時空一體、因勢利導、應力控制、動靜結合、再生修復、自然重建”28字方針指導矯形外科日常工作，為“快樂骨科”的實施奠定了基礎。不同的肢體畸形的診療，根據(jù)病人需求制定個體化治療方式。堅持“醫(yī)德高尚、醫(yī)術精湛”的原則，用最簡單的方法、最合理的技術和盡量價廉的收費解決復雜的問題。一旦手術發(fā)生并發(fā)癥，坦誠告知病人，從維護病人利益的角度出發(fā)，做出最大的補償。只有給患者解除了病痛，患者、家屬才能快樂，醫(yī)生才能獲取尊嚴。因此，快樂骨科的實施過程是不斷提高醫(yī)生技術和人文勝任力的過程。

2.2 實施方法

首先，鼓勵醫(yī)患、護患、患者與患者之間相互學習、交流思想，在病房為患者構建提高“醫(yī)學知識”的學校，形成醫(yī)患誠信、和諧相處的文化氛圍[6]。其次，教導病人和家屬與醫(yī)護交朋友、結對子，與心態(tài)積極健康的病友談心，鼓勵患者學會成為醫(yī)生的第一助手，掌握殘障肢體自我康復的本領，感悟人生真諦。再次，病房內(nèi)設置讀書角、圖書柜，醫(yī)患交流文化墻，定期開展醫(yī)學科普講座，定期舉辦醫(yī)患文藝演出。醫(yī)生護士成為廣大病人的朋友，善于向病人學習，追求心靈純潔、技術精湛，享受工作過程，醫(yī)護患共同決策[7]。最后，將這種患者管理模式總結逐漸形成“醫(yī)患和諧，人文病房”，為“快樂骨科”理念的進一步完善奠定了基礎。

2.3 實踐成果

從2014年9月～2019年9月3 865例四肢復雜畸形患者診療的結果看，他們的功能獲得改善后能更好地融入社會，解決了“因病致殘、因殘致貧”的大問題。無數(shù)個病人的希望和感恩，催生了醫(yī)生行醫(yī)過程中的成就感和愉悅感[8]。這個過程中，醫(yī)生護士團隊全身心投入工作，勇于解決臨床問題，發(fā)表了70多篇學術論文(其中人文類10余篇)，出版學術專著3部，形成“人文智慧型”矯形骨科團隊。

快樂骨科理念進一步完善了中國特色的肢體重建技術理論體系，并逐漸被學術界熟知和認可。秦泗河代表中國出席2012年9月在巴西召開的“國際肢體延長與重建”(International Limb Lengthening and Reconstruction Society,ILLRS)主席團會議并簽字，使中國成為ILLRS正式會員國。中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會委托秦泗河組建成立“外固定與肢體重建工作委員會”(China External Fixation Society,CEFS)、“肢體延長與重建工作組”，催生了“四肢矯形與功能重建”這一新的交叉學科。在過去的5年內(nèi)，共舉辦了20期“培訓班”，培訓學員近500人，“快樂骨科”在其他城市和單位也獲得推廣。河南省鄭州市、山東省日照市衛(wèi)生健康委員會組織多個醫(yī)院院長與醫(yī)療骨干來考察學習，在骨科、康復科、腫瘤科病房也實施了“快樂醫(yī)學”模式，目前已經(jīng)初見成效。

快樂骨科模式，尚無專門的評價標準[9-10]。在評價診療過程的滿意度時，還是借用SF-36健康調(diào)查簡表(short-form 36 item health survey,SF-36)、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量量表簡表(World Health Orgnization's of life questionnaire-brief version,WHOQOL-BREF)等評價患者的生活質(zhì)量，針對“快樂骨科”模式的嚴格隨機對照試驗正在設計并實施中，期望在不久的將來獲得有意義的結果。

3 “快樂骨科”的原理探討

唯物主義哲學認為：物質(zhì)第一性，意識第二性，物質(zhì)決定意識，意識是物質(zhì)世界發(fā)展的產(chǎn)物，它是人腦對客觀事物的反映。物質(zhì)對意識具有決定作用，意識對物質(zhì)具有能動作用。也就是說，心理世界的發(fā)育必然是適應于長期的肢體殘疾功能狀態(tài)。根據(jù)自然重建的理念，肢體畸形矯正和功能重建的同時應兼顧心理世界的重建[11]。實施“快樂骨科”的矯形外科所在醫(yī)院并非三甲大醫(yī)院，能夠治療全國乃至國外的復雜肢體畸形殘障患者，飽受身體殘障、精神摧殘的患者能夠在治療過程中獲得快樂，每天臉龐洋溢出笑容，并獲得滿意療效，其中原理值得探討，以下幾方面可能是“快樂骨科”實施并獲得優(yōu)良結果的深層原因。

3.1 心情愉悅有益于身體疾病康復

《黃帝內(nèi)經(jīng)》已經(jīng)總結出了一套行之有效的“情志生克法”[12]，即“恐勝喜，喜勝悲，悲勝怒，怒勝思，思勝恐”，作為治療人們心理問題的方法來使用。日常生活中，如果人們能夠適度運用“情志生克法”來調(diào)節(jié)情緒，就能夠很好地平衡心態(tài)，促進身體健康。“憂則氣結，喜則百脈舒和”，當一個人沉浸在悲傷情緒中時，如果能用使他高興的事情調(diào)動起歡樂的情緒，他的心情就能得到一定程度的緩解，不會影響反而促進身體健康，亦即前述之“喜勝悲”。

3.2 音樂療法的益處不可忽視

聆聽音樂是一種愉悅身心的手段，無論中外，古已有之。《樂記》記載：“音樂者，流通血脈，動蕩精神，以和正心也。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“五音”的理論，“天有五音，人有五臟；天有六律，人有六腑”，奠定了五行音樂用于治療疾病的理論基礎。在西方，原始社會的巫師會在舉行宗教儀式之前打擊樂器或詠唱；畢達哥拉斯、柏拉圖和亞里士多德認為音樂能對人的心理活動產(chǎn)生影響。在兩次世界大戰(zhàn)期間，音樂被普遍用于戰(zhàn)士的戰(zhàn)后康復。生活離不開音樂，將音樂運用于醫(yī)學進行防治疾病從而形成了音樂療法[13]。在精神心理疾病方面，音樂療法對阿爾茨海默病、焦慮障礙、抑郁障礙等多種疾病均有較好的改善作用。在生理疾病方面，音樂療法對多種疾病引起的功能障礙、疼痛、情緒異常等有一定的療效。音樂具有自身的節(jié)律，人也具有自身的節(jié)律[14]。特定的節(jié)奏、頻率、音量、音色等要素構成了具有特定節(jié)律的音樂，合適的音樂節(jié)律與身體節(jié)律能夠發(fā)生感應，最終達到共振的和諧狀態(tài)，從而達到治療疾病的作用。在“快樂骨科”實施過程中，橫笛和鋼琴演奏可能更能夠傳遞矯形外科醫(yī)患之間的情感，激發(fā)復雜肢體畸形治療過程中的快樂情緒。

3.3 群體效應有助于快樂骨科實施

群體效應概括起來有五種：助長效應、致弱效應、惰化效應、趨同效應、從眾效應[9]。群體的工作成果如何，與群體成員的工作行為有直接的關系，群體對成員的行為也會產(chǎn)生制約、影響和改變的作用[9]。助長效應是指群體對成員有促進、提高效率的效應。群體對個體的行為能帶來積極效應的同時也會帶來消極效應，也就是致弱效應。從眾效應是指個體在群體的壓力下，改變自己的觀點，在意見和行為上保持與群體其他成員一致的現(xiàn)象。快樂骨科實施過程中的醫(yī)患文藝演出、護患交友以及醫(yī)患交流文化墻發(fā)揮作用就是利用了群體效應中的“助長效應”和“從眾效應”。

4 對“快樂骨科”內(nèi)涵的思考

結合“快樂骨科”實踐經(jīng)驗，筆者將其定義為在骨科疾病診療過程中，不僅是患者對治療效果滿意，更是全程讓醫(yī)護患感受到快樂，體現(xiàn)為和諧醫(yī)患關系的文化模式。“快樂骨科”之所以能實行，必須堅持“醫(yī)德高尚、醫(yī)術精湛”的原則，通過“科室人員凝練團結，營造病房文化”的方法，達到醫(yī)護患溝通無障礙，形成“快樂和諧”的局面。在“快樂骨科”的實施過程中，保障療效是前提，整體護理是保障，無痛病房[15]是必要基礎。醫(yī)生是第一責任人，是快樂的主導者。在這個過程中，需要指定負責人，醫(yī)生往往是最好的勝任者。嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療護理規(guī)章制度，通過簡單有效、微創(chuàng)、經(jīng)濟的治療方法，管理護理精細到位，使病人快速康復[16]，規(guī)避手術風險，減少并發(fā)癥。醫(yī)生作為醫(yī)療過程的主導者，對于患者的治療結果負主要責任，只有醫(yī)生掌握患者從門診初次就診再到術后隨訪全過程的主動權，有計劃地實施個性化診療，讓患者對治療結果有充分的預期，積極參與到治療的整個過程中來，獲得認同感和歸屬感，并長期跟訪，是建立“快樂骨科”的必由之路。

著名醫(yī)學教育家威廉·奧斯勒在其《生活之道》一書中指出，醫(yī)學實踐的弊端在于，歷史洞察的貧乏，科學與人文的斷裂，技術進步與人道主義的疏離[17]。醫(yī)學技術乃醫(yī)學之骨骼,而醫(yī)學文化則為醫(yī)學之血肉，前者現(xiàn)于“形”，而后者凝于“神”，唯有“形神”合一，“骨骼”與“血肉”相聯(lián)系，才能“普救含靈之苦”，造福天下蒼生。一切學術選擇、學科選擇、醫(yī)學模式的重建歸因于歷史文化選擇。醫(yī)學的誕生、延續(xù)和發(fā)展不僅是知識技術的展現(xiàn)，更應該是人類善良情感和互助行為的表達。醫(yī)學不該是冰冷的，醫(yī)院也不該是冰冷的流水線，不是機械加工廠和修配廠，不能沒有溫度[18]。鑒于此，不得不對當今醫(yī)療模式進行反思，試問對醫(yī)生、科室的評價標準是否合理？當今衛(wèi)生管理體制是否限制了醫(yī)生良知、能力、抱負的發(fā)揮？當今學術風氣、學會引導、經(jīng)濟市場推動，是否真正有利于病人？ 中國有最好的醫(yī)學傳統(tǒng)文化、最多的病人資源、最好的社會制度與發(fā)展勢頭，具有創(chuàng)建中國特色“醫(yī)學模式”的土壤，在醫(yī)療改革過程中出現(xiàn)的種種問題和矛盾，只有用中國的方法、快樂的節(jié)奏去解決，才能獲得更好的成效。矯形外科形成的科學與人文交融的“快樂骨科”，亦即“快樂醫(yī)學”模式，應該而且能夠在全國有關單位的某些科室進行試點，并不斷完善和提高。

5 結語

人有三種根本的困境：一是孤獨，人生來注定只能是自己，無法與他人徹底溝通；二是痛苦，人生來有無窮的欲望，而實現(xiàn)欲望的能力永遠趕不上欲望的能力；三是恐懼，人生來不想死，但總是要走向死亡[19]。這些困境是永恒的，無法克服的，它們構成了虛無感的人生背景。每一種困境都意味著生命的殘缺，人生注定是殘缺的，荒謬和不圓滿的，但正是這些痛苦和殘缺，使人獲得了生命的意義。

創(chuàng)建“快樂骨科”，營造快樂醫(yī)學文化，使得那些不同類別、不同地域的肢體殘障病人及其家屬，來到這個病區(qū)就會立即感受到解讀人生、解讀醫(yī)學真諦的文化，油然理解醫(yī)護人員堅持“醫(yī)乃仁術”，造福肢體殘障患者的良苦用心，自覺地信任醫(yī)生，自然與醫(yī)生攜手戰(zhàn)勝孤獨、消解誤解、消除痛苦，醫(yī)護患視為一家人。“快樂骨科”的不斷實踐，體現(xiàn)了矯形骨科醫(yī)生對和諧醫(yī)患關系的執(zhí)著探索，她無疑是中國特色醫(yī)學人文臨床探索實踐中自然開放的美麗花朵，是好醫(yī)生、好醫(yī)術創(chuàng)造的好醫(yī)學場景，其中承載、蘊藏的許多醫(yī)患情深、人性互動的感人故事，值得人文醫(yī)學與社會醫(yī)學界考察、了解、支持和升華。