某院加強輔助用藥管控實踐探討

柳 洲 王秋冬 劉國芳

平煤神馬醫療集團總醫院，河南省平頂山市 467099

我院是企業主辦的三級甲等綜合醫院，2017年6月底，按照省委、省政府和集團統一部署，我院堅定地邁出了企業醫保屬地化管理改革的步伐，徹底剪斷了連接集團母體的“臍帶”。隨后又進行了城市公立醫院綜合改革和醫保總額預付制度改革。我院的藥品比例居高不下，呈現上升趨勢，未達到“騰空間、調結構、保銜接”的目的，增加了患者的負擔，同時也增加了醫院的次均費用，帶來了醫保拒付的風險。為了控制藥占比，降低次均費用，我院事前控制輔助用藥使用量和限制處方權醫師，事中借助信息系統監控各科室合理用藥，事后對藥占比超標的科室進行考核。通過近8個月的努力，我院藥占比控制在28%左右，達到了“騰空間”目的。

1 降低藥占比的措施

1.1 事前規范引導醫師合理使用輔助藥品

1.1.1 制訂相關制度和考核辦法：根據《市衛計委關于公布城市公立醫院綜合改革重點監控營養性輔助性藥品目錄的通知》要求，結合醫院實際，制訂了《本院重點監控營養性輔助性用藥管理實施方案》《營養性輔助性藥品考核管理辦法》等一系列配套文件。

1.1.2 控制輔助用藥品種、品規、數量[1]：結合醫院患者的病情和收治特點，對本院的營養性輔助藥品品種、規格、用量進行摸底備案，召開會議，制訂本院的采購目錄，進一步優化了輔助性藥品的品種、品規。同時對價格高的輔助藥品進行跟蹤管理，適當控制采購量。對臨床確實需要，而未進入醫院輔助藥品目錄的藥品，由科室主任寫出購藥申請，主管領導簽字審批后，提交醫院藥事管理與藥物治療學委員會論證通過后，由藥品供應科按需進行采購。

1.1.3 營養性輔助性用藥實行處方權限管理：獲得普通處方權后，經過營養性輔助性用藥相關知識培訓，考核合格后，方有權限使用輔助用藥。醫院輔助用藥處方權僅限于副主任醫師和主任醫師使用，其他醫師無權使用。2018年為了加強輔助用藥管理，收緊輔助用藥管理權限，僅限主任醫師使用。如有特殊情況，需要越級使用的，必須在24h內補全使用手續。

1.1.4 通過行政干預手段，嚴厲約束機制加強輔助用藥管理：各臨床科室主任是本科室輔助治療用藥的第一責任人，主要對本科室輔助治療用藥的管理活動進行負責，分析、督導檢查輔助治療用藥情況[2]。每月利用信息化手段進行統計，對連續2次進入營養性輔助性藥品前六名停止藥品銷售2個月，連續3次進入 “前十”的品種，醫院不再購進該品種。

1.1.5 建立藥品供應商約談制度：進入“雙十”輔助用藥的供應商填寫約談表，每月由藥品供應科、臨床藥學科對進入“雙十”的藥品供應商進行當面約談，并告知相關的責任與義務，規范自己的銷售行為。

1.1.6 加強中成藥臨床應用的監管力度，嚴格監控中成藥應用指征和范圍：為了保證中成藥的合理使用和用藥安全，我院規定住院患者在院期間只能使用1種中藥制劑。同時藥事管理與藥物治療學委員會定期評價中藥注射劑的臨床療效與安全性，優勝劣汰。

1.1.7 加強臨床路徑的管理： 實施臨床路徑管理，是加強醫院內部管理的一項重要內容，也是作為我國醫改的重點內容和當前醫院醫療改革的熱點。我院把臨床路徑管理納入醫院科室績效考核體系中，到2018年6月份，完成臨床路徑占全年出院患者的59.1%。臨床路徑的開展，可以提高醫療機構合理用藥的水平，有利于減少藥品支出費用，在一定程度上遏制了醫療費用過快增長[3]。

1.1.8 實施動態預警機制：醫院對營養性輔助性藥品使用不適宜率超過10%的處方或住院醫囑實施預警，對連續3個月均進入醫院消耗金額前十位，且3個月用藥平均不適宜率超過10%的重點監控藥品停止使用，且本年度內不得恢復使用。

1.2 事中監控藥品使用，提醒臨床醫師合理使用

1.2.1 醫院管理的電子化、信息化是醫院現代綜合管理發展的趨勢，也是國家醫改的一項重要信息基礎設施。通過醫院信息平臺，引入輔助用藥管理信息系統，并對醫師權限進行了管控。同時醫生工作站中嵌入合理用藥系統，對臨床醫師開出的藥品是否合理、是否有配伍禁忌進行提示。

1.2.2 加強監管，實時計算藥占比： 利用信息系統，每天進行提取有關數據，計算出每個科室的藥占比，甚至計算出每個臨床醫師使用的藥占比，醫師每天進入醫生工作站后，頁面自動跳出提醒每個醫師所使用的藥占比。職能部門也可以通過系統對實施情況進行監控。做到從源頭預防，在過程中規范并及時糾錯。

1.3 事后嚴格實施考核問責

1.3.1 科學合理制定臨床科室藥占比指標：藥占比也是反映醫院藥事管理水平的一項重要指標，也作為醫療機構管理者和專業臨床科室及人員的績效考核與獎金分配重要指標之一。根據“十大指標”要求，結合我院實際和臨床各科室上一年度用藥特點，科學核定各臨床科室藥品比例。每月對藥占比進行的考核。超出藥占比的科室與績效掛鉤。

1.3.2 量化藥占比考核標準： 藥占比考核納入醫院績效考核體系中，各科室主任及首席醫師作為本首席醫師組藥品比例控制的第一責任人。每月對各科室的藥占比和人均藥品絕對值進行考核，對超標的科室按照醫院相關規定執行。

對進入重點監控的營養性、輔助性用藥前十的藥品，職能部門抽取病歷進行檢查，發現存在不合理使用因素，給予醫師經濟處罰。

1.3.3 實行紀委約談制度，加強合理用藥：對營養性、輔助性用藥進入“雙十”藥品的醫師，院紀委對主任、首席醫師、醫師進行約談，并進行執紀檢查，對違反規定的，進行追責。同時約談記錄在個人醫德醫風檔案，并在醫院月度工作會上通報批評。被約談的醫師與年終評先、晉升掛鉤。從2017年7月—2018年6月共約談了23名科主任和醫師，1名醫師給予停止處方權3個月，對臨床醫師起到了警示作用。

2 結果

從信息系統中提取的輔助用藥數據，進行分析、歸納、總結。通過藥占比、藥品絕對值以及強化監督考核等一系列管控措施，全院醫務人員規范行醫，合理用藥的意識得到進一步增強。2017年11月輔助用藥使用率為2.26%，到2018年6月輔助用藥使用率下降到0.75%，干預效果明顯。

輔助用藥的不合理使用不僅是阻礙臨床醫療質量提高的重要因素，也是造成醫藥資源浪費的主要原因[4-5]。我院通過一系列管控措施，取得了一定的成效，但與上級醫院相比，還存在一定的差距。進一步加大輔助用藥的應用宣傳和培訓，針對不同的人員，采用針對性的培訓方法和內容對全院醫師、藥師進行培訓。臨床藥師深入臨床參與查房、參與會診、參加危重患者的救治和病案討論，解答醫師提出的用藥問題，及時向醫師提出合理用藥方面的建議，制定合理的治療方案，確保臨床用藥安全、有效、經濟、合理。