廣東省公立醫院綜合改革中醫療服務價格調整后的影響及對策研究*

謝 薇 梁景星 田 琪 呂慶文 王顯龍 劉 君 梁彩霞 游曉平

1 南方醫科大學珠江醫院，廣東省廣州市 510282； 2 廣東省人民醫院南海醫院(佛山市南海區第二人民醫院)；3 廣州市衛生信息中心

國家衛生計生委等7部門聯合發布的《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》，要求通過取消藥品的加成、調整醫療服務的價格等手段，進一步強化公立醫院的公益性[1]。于2017年7月15日，廣東省公立醫院宣布全面取消藥品的加成，同時調整了3 000多項醫療服務項目的價格，拉開了公立醫院綜合改革序幕，目前已開展此項工作滿兩年。本文對省部屬12家三甲醫院展開回顧性調查，探討醫療價格調整對三甲醫院的正負效應，有望為后續公立醫院綜合改革提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以廣東省省部屬三甲醫院為研究對象，隨機抽取9家綜合醫院和3家專科醫院進行調研，采集2013—2018年(改革前后)網絡直報醫療服務年報表數據門(急)診次均費用、住院次均費用、醫院收入構成占比等指標。

1.2 方法 本文主要研究方法有文獻研究法與實地調研，并采用SPSS13.0進行統計分析,主要的統計學方法包括統計性描述、定基修正比率、配對t檢驗，P<0.05時差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對病人負擔的影響 綜合改革前后門(急)診及住院次均費用情況如表1所示。病人就醫費用沒有顯著變化。門(急)診次均費用略高于預期增長,住院次均費用略低于預期增長,但變化無統計學意義,說明公立醫院綜合改革對減輕病人負擔作用不明顯。

表1 門(急)診和住院次均費用變化情況

注：預期定基修正增長率=定基平均增長率×國家醫療保健類價格指數。

2.2 醫院運行和收入結構上的變化 由表2可見,改革之后綜合醫院和專科醫院的運行是穩定的，醫院收支結余都有不同程度的上漲。由表3可見，醫療收入占比綜合醫院略微下降,專科醫院增加了2.07%；財政補助收入綜合醫院下降了1.21%,專科醫院下降了2.58%；藥品收入占比綜合醫院下降了10.86%,專科醫院下降了0.65%；檢查檢驗收入占比綜合醫院增加了0.18%，專科醫院下降了0.64%；診療治療手術護理收入占比綜合醫院增加了4.92%，專科醫院增加了3.55%。

表2 醫院收支結余變化情況

注: 平均值為2013—2016的平均值。

表3 醫院收入結構變化情況

注:平均值為2013—2016的平均值。

2.3 醫院服務量的變化情況 從表4可見，綜合醫院的總診療人次減少，專科醫院門診量增加；兩者的出院人數、手術人次、床位使用率、床位周轉次數都是增長；出院者平均住院日減少1d。

表4 醫院服務量及醫院服務效率的變化

注:平均值為2013—2016的平均值。

3 討論

3.1 醫院收入結構優化 公立醫院綜合改革首要解決的問題是取消了藥品加成，破除“以藥補醫”的機制，擠壓藥品虛高水分；提高醫療服務價格，體現醫務人員技術勞務價值[1]，三甲醫院的藥占比均有下降，且綜合醫院下降了10.86%；醫院的診療手術治療護理費用占比上升；這些都符合廣東省公立醫院綜合改革政策要求的“騰空間”和“調結構”， 優化醫院收入結構，綜合改革達到了預期成效。

3.2 病人負擔變化不大 綜合改革的價格調整后病人負擔沒有變化，原因可能有：(1)調整的部分醫療價格，有增有減相互抵消，甚至是價格提高部分大于價格降低部分，導致病人的次均診療費與次均住院費并沒有明顯降低[2]。(2)因三甲醫院床位緊張，一些住院術前檢查檢驗提前到門診檢查，造成次均診療費增長幅度比次均住院費大。(3)三甲醫院收治病人的病情疑難復雜度高，所需的檢查檢驗和醫療服務多。(4)存在過度供給醫療服務的行為。

3.3 醫院服務量增加 公立醫院綜合改革后，除綜合醫院的門診診療人次減少，其他指標都是正效應的。綜合醫院門診量的減少是因為綜合改革的分級診療機制：基層醫院醫保報銷比例高，常規病的病人分流；但病人住院還是選擇技術水平高、設備環境好的三甲醫院來治療。其次，醫院為了維持經營成本，短期內以增加服務量，縮短住院時間、提高周轉率等來“節源開流”，獲取經濟利益[3]。

3.4 配套體制有待完善落實 《廣東省深化公立醫院綜合改革行動方案》明確了從十個方面具體32項改革措施[2]。目前醫改已取消了藥品加成和耗材加成，提高醫療服務價格；但截止到目前，取消藥品加成后的財政補助沒有補足；補償金額的可變因素主要體現在服務數量上，省級公立醫院績效考核處于醫院自行填報內部參考等；這些與綜合改革的最終目標有較大差距，改革處于初期階段，管理體制和運行機制改革有待深化，改革的綜合性和聯動性有待進一步增強[4]。

公立醫院綜合改革是一項復雜的系統工程。目前公立醫院綜合改革進入了深水區，出現一些重點和難點，如何調整醫療服務項目價格，有效控制病人就醫費用的增長，提高基層醫療服務水平，維護公立醫院的公益性；建議：首先政府財政投入要充足，科學制定合理的補償機制；規范醫療行為，落實綜合監管機制；完善醫保病種分值付費的標準和范圍；建立動態醫療服務價格調整機制；強化公立醫院的公益性，分步推進、有序實施；繼續深化公立醫院綜合改革。