疫病態勢下國家健康權力行使的倫理規制*

李振良

在新型冠狀病毒肺炎引起的全球公共健康危機治理過程中，雖然各國由于國家結構與文化傳統不同而采取的抗擊疫情的具體措施不盡相同，但“命令”、“強制”與“執行”、“服從”成為各級防控工作的突出特點。各種生活、醫療物資通過行政指令進行調配，國際國內公共交通受到極大限制。在我國疫情比較嚴重的時刻和地區，公民依照自己的崗位與身份執行職務或非職務行為(如作為志愿者在小區或鄉村執行管控任務)，普通民眾則多是服從指令“待在家中”為防疫控疫作貢獻。這些事件與行為使得健康權力這個概念的地位尤為凸顯，而對特定時期健康行為的倫理規制也呈現不同的形式和特點。

1 何謂健康權力？

健康權力何以存在？在現代社會，公民的健康權被認為是一項基本人權，國家對于公眾的健康負有責任和義務。例如，中共中央、國務院2016年印發《“健康中國2030”規劃綱要》就指出：“健康是促進人的全面發展的必然要求，是經濟社會發展的基礎條件。實現國民健康長壽，是國家富強、民族振興的重要標志，也是全國各族人民的共同愿望。”在現代社會，個人的健康權利和國家的健康責任形成了一對新型權利義務關系。這種權利義務關系可以是基于國家認可的歷史傳統，也可以是基于國家規范性文件確立和規定。前者如國家憲法和民法認可公民享有“生命健康權(利)”并受法律保護，后者如“健康領域發展與經濟社會發展的協調性有待增強，需要從國家戰略層面統籌解決關系健康的重大和長遠問題”。而這些權利與責任一方面需要一種權力的認可與規定，另一方面需要國家權力的保護與救濟。隨著“健康”在國家和社會發展中的基礎性地位越來越重要，國家在健康領域擁有多項重要權能。正如公民在健康領域的權利稱為健康權利、國家在健康領域的責任稱為健康責任，那么，國家在健康領域的權力可以稱之為健康權力。健康權力作為國家權力的重要形態和在健康領域的表現形式而受到重視并逐步得到闡釋。國外類似的研究是以“中低收入國家”政府在健康衛生政策與計劃領域的作用而展開的[1]，但尚未形成較為系統的研究。

何謂“權力”？有學者認為：“專為對社會民眾或其他主體的權利進行權衡、協調和確認之力，稱為權力。權力者，乃權衡、確認和保障實現權利之力也，亦即權衡、確認和保障利益分配關系之力也。”[2]權力與權利有著明顯的區別，“權力表征的是一種有效的約束力，而權利則融合了正當性和有效性的雙重屬性”[3]。最為淺近的理解是其主體的不同，例如我們常說“國家權力”“公民權利”。除國家權力外，傳統上的神權、族權、夫權、家長權等也都擁有“權力”的屬性。而“公民權利”其主體則普遍得多，法律上一般認為權利是“規定或隱含在法律規范中、實現于法律關系中的、主體以相對自由的作為或不作為的方式獲得利益的一種手段”[4]。

以此推知，健康權力可以描述為：專為對社會民眾或其他主體的健康權利進行權衡、協調和確認之力。在現代社會，由于“權衡、確認和保障實現”需要有經濟與政治資源作為支撐。健康越來越多地被認為是一項“基本人權”，也是一項應當人人享有的權利。但這種“人人享有”的權利的形態、范圍、程度等都需要國家權力進行規定。小到如醫保享有的范圍、藥品的目錄，大如國家重大健康計劃、國際健康合作。國家在“權衡、協調和確認”這些權利中都起著主導作用，這些主導作用通過國家健康權力的行使體現出來。在此次疫病態勢下，無論是在疫病防控、人員物資調配，還是在疾病治療、人群檢測等方面，都無處不體現國家權力的運行，可以說是“國家健康權力”的集中體現。

2 健康權力的內容

由于健康權力是一個新提出的概念，對其討論也處于探索階段，其內容目前并沒有統一的認識，根據我國現行健康體系，可以認為它包括健康定義權、健康立法權、健康資源配置調節權等[5]。由于國家健康權力的實施部門是國家行政機關(包括各級政府和衛生行政管理部門)，因此它們還可以派生出健康行政權，包括健康決策權、健康執行權、健康教育權、健康信息披露權、健康人事權等次生權力。

2.1 健康定義權

首先，從表面上看健康的定義是一個學術問題或科學問題。但是，由于人民健康是關系到全面小康、民族昌盛和國家富強的事業，對于健康的定義就需要通過一定的程序由國家認可。例如我們所普遍使用的健康定義是世界衛生組織的定義，這個定義也是需要衛生行政部門代表國家在官方的資料中得到承認，并在標準的教科書和健康教育資料中給予傳播。其次，健康標準的技術指標也是一個基礎性問題。例如，表征健康與疾病的標準以及各種生理、病理、影像和生化參數，也是要通過國家行政主管部門通過國家標準或準則的形式發布，作為判斷健康與疾病的標準。自此次疫病流行，截至2020年3月4日，國家衛生健康委員會已發布七版《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行)》作為診治的技術準則。方案對新型冠狀病毒肺炎的病原學特點、流行病學特點、病理改變、臨床特點、診斷標準、臨床分型、重型危重型臨床預警指標、鑒別診斷、病例的發現與報告、治療(包括中藥和中藥注射)、出院標準和出院后注意事項等進行規定，是該種疾病與轉歸健康狀態的權威技術定義。第三，涉及到健康的產業和產品的定義，如保健品的定義與范圍。

國家對于“健康”的定義權也是區分科學與偽科學，防止神秘力量回潮危害公眾健康的必要手段。

2.2 健康立法權

國家通過行使國家立法權，制定公正、公平的醫療衛生制度，公平分配醫療資源、保證廣大公眾享有公平、公正的醫療衛生服務。

首先，國家通過立法把公眾的健康權益用法律方式固定下來。第二，國家通過一定的程序，把健康和醫學的要求上升為國家意志，從而為健康文化建設提供最有力的支撐。第三，國家通過法定程序把衛生健康的規范(如傳染病防治規范、健康城市鄉鎮建設規范、醫院建設規范等)上升為法律法規。第四，對于國際專業組織通過的有關健康的規則、通則等，也需要由國家主管部門給予認可，通過法定程序將國際準則轉化為國內準則才可以在我國實施。第五，國家通過規章和制度，保護民族醫藥的健康穩定發展。第六，通過法律規范健康產業的健康發展。

《中華人民共和國傳染病防治法》(以下簡稱《傳染病防治法》)作為衛生健康工作的基本法律對疫病防控起著基礎性作用。例如根據該法第四條：“對乙類傳染病中傳染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，采取本法所稱甲類傳染病的預防、控制措施。其他乙類傳染病和突發原因不明的傳染病需要采取本法所稱甲類傳染病的預防、控制措施的，由國務院衛生行政部門及時報經國務院批準后予以公布、實施。”新型冠狀病毒肺炎出現后，國家衛生健康委員會經過國務院批準，將其納入乙類傳染病，并“采取甲類傳染病的預防、控制措施”，為全國抗擊疫情奠定了法治基礎。第十二條：“在中華人民共和國領域內的一切單位和個人，必須接受疾病預防控制機構、醫療機構有關傳染病的調查、檢驗、采集樣本、隔離治療等預防、控制措施，如實提供有關情況。”為疾病預防控制機構和醫療機構進行診療活動提供了法律依據。對疫區實施“封鎖”同樣也是依據傳染病防治法采取的有力措施，有效地防止了傳染病向全國和世界的快速蔓延，為世界各國抗擊疫情贏得了寶貴的時間。正是國家的健康立法權保障了防疫抗疫活動的依法正常有序開展。

2.3 健康資源配置調節權

健康資源的配置關系到健康資源使用和社會健康公平。發揮市場在配置資源中的決定性作用是市場經濟條件的基本原則。但是對于醫療服務資源來說，一則市場自發配置資源無法解決地域可及性問題；二則市場自發配置資源無法保證層級結構的合理。在疫病態勢下，國家需要依靠權力征用、整合、再分配一切可用的健康資源。因此，在疫病態勢下，國家對健康資源的配置調節權力是不可替代的。

在常規時期，國家的健康資源配置調節權體現在基本醫療衛生服務既包括疾病預防和控制、計劃免疫、健康教育、衛生監督、婦幼保健、精神衛生、急救、采供血服務及食品安全、職業病防治和安全飲用水等公共衛生服務，也包括采用基本藥物，使用適宜技術，按照規范診療程序提供的急慢性疾病的診斷治療和康復等醫療服務[6]。

在疫病態勢下，這種權力的作用更加明顯。2003年SARS流行期間，由醫療行政和業務部門組成的聯合指揮部，被政府賦予資金調配、人員任免、物資征用等緊急特權。我國也逐步建立了從中央到基層、從軍隊到地方包括醫療衛生在內的快速應急體制和機制，顯示抗御災害、呵護人民生命和健康的巨大威力。此次新型冠狀病毒肺炎流行，國家充分發揮健康資源配置調節權，快速建起“火神山”、“雷神山”重癥治療醫療機構、建起“方艙醫院”作為輕癥患者的治療機構，選派全國各地優秀醫務人員“馳援”武漢、對特種醫療設備藥品等實施計劃配置等。正是這種行政高效性與健康業務部門專業性之間的有效結合，才在一個較合理的時間區間內有效地扼制了這種未知瘟疫的迅速蔓延，為早日恢復社會正常生活秩序創造了有力的條件。

3 疫病態勢下健康權力的倫理規制

“倫理學是關于理由的理論——做或不做某事的理由，同意或不同意某事的理由，認為某個行動、規則、做法、制度、政策和目標好壞的理由。它的任務是尋找和確定與行為有關的行動、動機、態度、判斷、規則、理想和目標的理由。”[7]在常規時期和疫病時期，對特定行為的倫理評估以及對倫理原則的理解和應用大有不同。在疫病時期，疫情的防控需要對國家權力更為依賴，這是社會緊急狀態下的必然選擇。那么，這種權力的行使是不是可以不受倫理規則的制約？在國家權力的制約下，醫學倫理原則又有何種變通？

3.1 關于“生命神圣”

現代醫學倫理原則已不再一味強調“不惜一切代價挽救患者的生命”，但在這次控制疫情的過程中，我們又重新提出了“不惜一切代價”。這是以生命神圣作為邏輯起點的。

生命權被認為是人類生而以及由于他們共同人性具有某些不能被任意剝奪的天賦權利。生命神圣論強調愛護人的生命，重視人的生命，努力解除病人的痛苦和傷病，幫助他們早日恢復身心健康，是人類健康生存、發展的基本醫德觀念。醫療技術水平的提高可以使人在人工技術的支持下延續更長的生命，雖然這會與人的健康、快樂、幸福乃至尊嚴產生沖突。這就產生了對“生命神圣”的懷疑與批判。但在阻擊新型冠狀病毒肺炎流行的過程中，個人權利與群體利益時有沖突、地區之間的利益需要平衡、病人權益與對普通公民自由的限制也造成個人之間權益的矛盾。由于在這次疫病情況下，病毒源頭未知、致病機理未知、治療手段未知、預后效果未知，也就是說不存在一種可以支持生命與健康的技術。在這種特定情況下，重提“生命神圣論”是必要的，“不惜一切代價”也是可行的。

3.2 關于尊重自主原則

自主原則是一項頗具現代性色彩的倫理原則，“知情同意”在常規醫療時期被視為病人的法定權利。然而在疫病態勢下，病人或疑似或密切接觸者，不能選擇就診時間、不能選擇就診地點、不能選擇醫務人員、不能選擇診療方式，甚至不能選擇放棄治療。其人身自由被依法限制，自主權處于“被剝奪”狀態。出于對疫情控制的需要，各級醫療機構都大大減少了發熱門診以外的門診開放(部分門診轉到線上)，這客觀上造成其他病人不能方便就醫，平時“門庭若市”的各大醫院門診大廳變得“門可羅雀”，其他普通病人選擇不就診或推遲就診。

而出于對疫情防控的需要，對于從重點疫區進入和境外入境人員實施強制的檢測和隔離，也顯然是與“自主”原則不相容的。

在疫病態勢下，作為病人自主原則重要內容的隱私保護是一個難以平衡的倫理要求。為了防止疾病的擴散、切斷傳播途徑，需要公布病人、疑似病人、密切接觸者和醫學隔離者的身份以及一定期限內的行蹤。在實際執行過程中，得益于發達的網絡，一經發現確診病例，其行蹤、密切接觸人員，甚至是更次一級接觸人員的姓名(即便經過技術處理，周圍人也很容易推斷)、住址、行程等信息就會通過種種渠道公開出來。這對于疫情的防控顯然是起到了很大的作用。但疫情“公開”與“隱私”保護就產生了矛盾。特別是普通公眾在網絡傳播這些信息并沒有得到很好的控制，更沒有懲戒措施。

《傳染病防治法》第十二條除了規定疾病預防控制機構、醫療機構的調查、檢驗、采集樣本、隔離治療等權利外，還規定：“疾病預防控制機構、醫療機構不得泄露涉及個人隱私的有關信息、資料。”那么其他什么機構，在什么“限度”之內可以公布以上“隱私”呢？從目前情況來看，由于個人信息大量的公布，已經為一些人造成心理的二次傷害，甚至會影響其未來的生活。如何平衡公眾“知情權”與相關人員“隱私權”看來是一個值得關注的話題。

因權力而造成對自主權的限制有的是沒有補償的和不可補償的，如對重點人群的強制措施。但有的是有一定“補償”的，這種補償是通過提供“服務”的方式進行，例如對病人實行免費檢測、免費治療，對其他病人提供專業的適合的醫院條件、保持就醫途徑暢通，提供網絡或家庭醫生服務，特殊慢病病人增加一次的開藥量等。這些補償行為同樣是基于國家健康權力的。

3.3 關于行善

在醫患關系中，行善是指醫療機構和醫務人員把病人健康放在第一位并切實為病人謀利益的倫理原則。醫務人員的診療、護理行為要對病人有利，既能減輕痛苦，又能促進健康。從廣義上講，行善也應包括醫療活動對每一個個體以及群體都是“善”的。這也是健康權力與醫學倫理學共同的要求。

由于人是社會動物，人的一切活動都是在社會關系中進行的，對個體的善與對群體的善有時是分離的。在疫病態勢下，集體主義的善與個人主義的善的矛盾顯得更為明顯。對于行善，疫病態勢下有著自身的視角：群體善重于個體善。

人與人是平等的，在社會活動中任何人不能將自己的權益建立在損害他人權益基礎之上。但在疫病態勢下，由于個體權益之間通過群體利益的媒介而相互作用，在維護一部分人權益時必須限制其他人的權益。例如，為了最大限度地減少普通公眾的感染風險，除了病人需要到指定醫療機構治療外，密切接觸者需要定點隔離留觀、普通接觸者需要居家隔離，這些都是個體善讓度于群體善的具體體現。而通過城市街區、農村鄉村的封閉式管理，限制大多數人的流動、減少聚集，也是防范公眾健康風險所必要的。

此外，由于疫情的特殊性，常規狀態的醫患關系準則全部或部分地失效了。對于需要住院治療的病人尤其是重癥和危重癥病人而言，并無自主選擇醫院、醫生、時間、方案的權利。在這種情境下，共同決策、醫患溝通、知情同意、醫患共情都呈現出特殊的形式。厚重的隔離設備將醫生與病人分割于“兩個世界”，醫患關系也很容易回歸到最初的“父權模式”，醫護人員在某種程度上是國家健康權力的具體操作者。同時，由于疾病的強大的傳染性，對醫生與病人的密切接觸、交流、安撫等提出了更高的要求。而在特定條件下(如醫護資源嚴重短缺)，這種“醫德”的要求也因厚重的隔離設備而部分地失效，而并不會因之對醫護的行為進行倫理譴責和追究。

3.4 關于不傷害

傷害在生物學意義上一般指身體上的傷害，包括疼痛和痛苦、殘疾和死亡，精神上的傷害以及其他損害，如經濟上的損失。不傷害是醫學倫理與法律的共同要求，也是醫療活動的基本準則。對于生命權的人道對待最基本的要求是不剝奪、不索取、不傷害。由于生命權的完整性的要求，在包括醫患關系在內的人際關系中，一個個體不僅不能對其他個體的身體造成傷害，更不能對其心靈造成傷害。決不可以以犧牲已逝去的個體的尊嚴(事實上損害已逝去的個體的尊嚴的行為必然會帶來對現世個體至少是情感上的傷害)來滿足現世個體的利益，也不應該以損害現世個體的尊嚴與健康甚至生命為代價以期使未來人獲得個體的需求。在疫病狀態下，不傷害病人體現在要為病人提供合乎方案的科學治療，很多診療機構采用一人一團隊、一人一方案的方式為病人提供精細化治療，在實踐中取得了很好的效果。

在國家健康權力具體行使時，還應當注意不傷害非患者群體，防止因防護控制過度造成各種次生傷害和生活困難，并應當保證公眾正常的基本生活供應。

同時，不傷害不僅包括對身體的傷害，也應當包括對精神的傷害。《傳染病防治法》第十六條規定：“國家和社會應當關心、幫助傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人，使其得到及時救治。任何單位和個人不得歧視傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人。”這也是“不傷害”倫理原則的法定形式。

3.5 關于公正

公正原則要求公正分配和使用衛生資源、公平對待每個個體。這次疫病態勢下，通過國家健康權力的行使，國家承擔了全部的醫療責任，體現了新的“公正”的原則。

首先，由于疫病是未知的，診斷和治療是復雜和昂貴的，藥物和醫學設備成為“奢侈品”，得病也成為個體和社會沉重的消費負擔。因此，病人除了需要尋求醫療機構技術上的幫助外，也需要國家的幫助。其次，本次疫病的流行是一個社會化過程。疾病的起因、傳播、治療不是個人行為，也不是個人能夠控制的行為，而是受到個人生活環境的嚴重影響。因此，在國家為主體的互助與互濟就成為必須了。其三，對疫病的控制已經成為一種“強制性”的全民行動，這就使得此時的疫病防治具有了公共產品的性質。通過強制限制人員流動的方式進行疫病的控制有類于“一人得病，全家吃藥”，這種對普通公眾選擇權和行動權的適當限制不是建立在個人權利基礎上，而是為個人設定了義務，是國家行使健康權力的典型形式。而共同分享義務的必然結果應該是共同分享成果，使每個付出的人都有機會獲得補償、服務，甚至回報。其中蘊涵了公正要素，也體現了實質正義的原則。

在現代生命倫理學領域，共濟既可以作為獨立的倫理學原則，也可以是公共原則的重要內容。“共濟(solidarity)的概念及其與個人、家庭、社群和社會的責任的關系問題被越來越多地討論。與生命倫理學有關的決策往往圍繞一方面是個人，另一方面是集體或國家的關系，并考量參與這些關系的各方的義務、權利和訴求。”[8]筆者曾提出將共濟作為當代醫學人道主義的一項重要原則[9]，一個重要的原因是：“疾病的社會化，使得疾病的起因、疾病的傳播、疾病的治療不再是個人行為，也不是個人能夠控制的行為。得病不再是個人的‘罪孽’使然，而是有著深厚的社會基礎。”而新冠肺炎的流行正符合這一特點，而“國家健康資源調節支配權力”的行使以及疫情防控的國際合作，更突出地體現了共濟這一倫理原則的重大意義。

總之，無論是從17年前的SARS，還是這次的新型冠狀病毒肺炎的流行，都體現出強大的國家健康權力在控制疫情、恢復生活方面的巨大能力，也體現出我們“集中力量”辦大事的實際工作能力。但這也促進我們進一步反思在貫徹傳統“治未病”“預防為主”等方針中的失誤，各種抗疫措施是否“繞過”了醫學與健康倫理的規制而產生副作用？如何在行使健康權力時更好地體現倫理原則是需要我們關注的一個十分重要的話題。