生命哲學視角下姑息治療的追問與反思*

周澤文 陶麗華 唐 霄

馬克思哲學的生命觀認為，生命是神圣的，人的生命高于一切[1]。《孝經·開宗明義章》中闡明：“身體發膚，受之父母，不敢毀傷，孝之始也。”我國傳統文化中歷來強調對自己身體的愛護，救死扶傷是中華民族歷代行醫者的執業準則。然而，由于醫療水平發展的局限性，“有時是治愈，常常是幫助，總是去安慰”仍是目前的醫療治療現狀[2]。那么針對腫瘤患者，當生命的長度和生命的質量需要取舍時，醫療的目的該何去何從？

我們無權選擇生命，但當生命本身是一種痛苦，我們是否有權利選擇死亡？這是一個沉重的話題，也是哲學生死觀的問題。人有求生的本能，也應當有求死的解脫[3]。姑息治療自從出現以來一直備受爭議。它究竟是捍衛了生命的神圣還是褻瀆了生命的神圣？這不僅是醫生、腫瘤患者和家屬需要思考和面對的問題，也是社會問題，值得每一個社會成員去思考。基于此，本文在闡述姑息治療概念、內涵以及現實困境的基礎上，從生命哲學中生命雙重性和死亡的尊嚴兩個角度審視姑息治療，并在此基礎上，分別從生命神圣論和生命質量論對姑息治療進行追問和反思。

1 姑息治療

1.1 姑息治療的概念和內涵

根據腫瘤治療的徹底程度，臨床上把腫瘤治療分為根治性治療和姑息性治療兩種[4]。姑息治療起源于4世紀古羅馬拜占庭社會機構發起的臨終關懷醫院運動，當時其被定義為在家或醫院中為臨終的患者提供物質上和情感上的幫助。隨著時代的發展，目前世界衛生組織將姑息治療定義為：“姑息治療醫學是對治愈性治療效果較差的患者提供主動的治療和護理，控制疼痛及有關癥狀，并對心理、社會和精神問題予以重視。其目的是為患者和家屬贏得最好的生活質量。”[5]目前的腫瘤治療理念強調在腫瘤診斷初期就要介入姑息治療，并伴隨腫瘤治療全過程。姑息治療在腫瘤治療過程中分為三個不同的階段：第一階段，抗癌治療為主，姑息治療作為輔助治療手段,其目的在于緩解癌癥及抗癌治療所引起的癥狀和不良反應，提高患者抗癌治療期間的生活質量；第二階段，如果抗癌治療可能不再獲益時，以姑息治療為主，治療目的主要是緩解癥狀，減輕痛苦，改善患者的生存質量；第三階段，面對終末期患者，姑息治療的目的在于為患者提供臨終關懷及善終服務。

姑息治療是醫學觀念和治療目的的重要轉變，它的出現標志著醫學不再單純追求生命的長度，其質量也被同樣重視。所謂“姑息”并非消極應對，也并非消極治療，而是以一種更積極的姿態去幫助和關懷，在治療的全過程關注患者的生活質量和心理狀態，給予多重的關懷和支持。對于患者來說，有時候心靈的慰藉也許比治療身體更為重要，因為姑息治療不僅是對其健康權、生存權益維護，也是對人格尊嚴的捍衛。姑息治療把我們從傳統醫療中一味“救死扶傷”的觀點中解放出來，醫療的目的發展為“救治無益,則需安寧照顧”的現代醫療觀點[6]。姑息治療作為臨床治療和家庭保健的一部分,對于提高腫瘤患者的生活質量，維護其人格尊嚴具有重要意義。

1.2 姑息治療的現實困境

在我國傳統文化中,“孝文化”占據核心地位。尊老愛幼是中華民族的傳統美德，孝文化在親屬面對病痛時本身是一種文化優勢。“羊有跪乳之恩，鴉有反哺之義”。親情是最牢固的紐帶，也是中華民族代代相傳的文化基因。然而對于腫瘤患者來說，在這一文化背景下，姑息治療的理念往往讓人難以接受，哪怕患者不能從抗腫瘤治療中獲益，子女仍會不惜一切代價給予治療，以希望盡可能挽救或延長患者的生命。以孝心之名綁架患者，不僅浪費了大量的醫療資源，也往往沒有讓患者受益，甚至可能適得其反，反而讓患者忍受無效治療帶來的更大痛苦。“孝文化”根深蒂固，面對終末期患者，如何讓患者家屬從對“孝文化”的遵從轉變為真正關注患者的生活質量并非一朝一夕之事。

盡管國際臨終關懷和姑息治療協會和全球姑息治療聯盟在2008年發表宣言將姑息治療作為一項基本人權[7]，然而，除了患者和家屬，姑息治療理念在醫護人員當中也并不普及、難以推廣。經濟學人智庫發表的《2015年度死亡質量指數 全球姑息治療排名》結果顯示，中國全球排名71位，目前我國僅1%的人可以真正享受到姑息治療服務，并且大多數臨終關懷機構集中在上海、北京等大城市[8]。我國的醫學教育中，臨終關懷和死亡教育長期缺失或不受重視，在這種模式下培養出來的醫生和護士只關注治療疾病和延長生命，醫護人員難以與病人及其家屬積極、正面、公開地討論生死問題，更不用說真正實施姑息治療[9]。同時，由于我國醫療資源長期緊張，城鄉醫療水平差別大，大型醫院一床難求，小醫院治療水平良莠不齊，腫瘤治療費用高昂，在這些因素疊加的背景下，很多可以行根治性治療的腫瘤患者由于種種原因不得不放棄根治性治療，選擇一些緩解和控制疼痛的藥物，稱之為“姑息治療”，這也從一定程度上導致了“姑息治療”的污名化，增加了爭論。

2 姑息治療的哲學角度審視

姑息治療從理念到現實的鴻溝需要時間去跨越，但從生命哲學中生命的雙重性和死亡的尊嚴兩個角度來審視姑息治療不僅有助于我們深刻地理解生命和死亡，也可以讓我們更深刻地理解姑息治療的理念和內涵。

2.1 生命的雙重性

人有雙重生命，第一重生命稱為自然生命，也叫第一生命；第二重生命稱為自為生命，也叫第二生命[10]。第一生命是第二生命存在的前提和基礎，但是第二生命把人和動物區分開來。從自然生命的角度來看，人和動物并沒有明顯區別，雙方都以滿足生存作為基礎，生存或者說“活著”是其目的。活著的目的在于繁衍生息，延續種族。但從自為生命的角度來看，人和動物截然不同，自為生命是在自然生命的基礎上實現的對人類生存本能的一種超越和再創造，自為生命體現了人的生存哲學。

人不會單純滿足于“活著”，以什么方式活著，為什么活著，活著的價值和意義是什么都是需要思考和追問的問題。對于人來說，自為生命才是生命的核心和本質，單純以自然生命的長短來衡量生命的價值本身就值得商榷。自為生命對人有著更為根本性的意義，相當于人的生命的靈魂，也是人之為人的根本所在[11]。只有在自為生命的過程中，人才真正脫離動物，和其真正區分開來，成為真正的萬物之靈。“孝文化”繼承者更多地把精力放在對生命長度的關注上[12]，生命長度成了唯一的衡量指標；而姑息治療在關注生命長度的同時，也關注生命的質量和生命的意義，體現了對自為生命的尊重。

2.2 死亡的尊嚴

在關于死亡的哲學討論中，尊嚴是一個無法回避的概念。人的尊嚴有兩方面的含義，即普遍尊嚴和人格尊嚴。其中普遍尊嚴是指每個人類都擁有的內在價值，普遍尊嚴的道德要求都指向他人，要求他人給我們以尊重；而人格尊嚴則是指人們擁有的一種受尊重的品質，它建立在道德行為的基礎上，人格尊嚴的道德要求則指向自身，要求每個人履行自己的道德義務[13]。“舍生取義，殺身成仁”。這種履行了道德義務的死亡歷來為我國傳統道德文化所頌揚，這說明人格尊嚴在我國更為重視。

當死亡成為一個問題需要面對時，如何去面對死亡，這就涉及到死亡的尊嚴。從死亡的尊嚴角度審視姑息治療就會發現立足點不同，兩者的結果截然相反。從普遍尊嚴的角度來看，姑息治療剝奪了人的普遍尊嚴，因為普遍尊嚴是生命的內在屬性，這就包含了維持人的普遍尊嚴就意味著不惜一切代價維持生命，而姑息治療的理念不以維系生命作為最高原則。而從人格尊嚴為立足點來看，姑息治療與死亡尊嚴的維護不相沖突，當生命可以有質量地延長時盡力給予延長，而當生命本身就意味著需要承受巨大的痛苦，不刻意延長生命、不增加患者痛苦、不浪費社會醫療資源反而更能體現患者的人格尊嚴，因為它也充分體現了人的道德義務，不管是對患者，還是對家庭或社會。

3 姑息治療的生命哲學追問和反思

3.1 姑息治療與生命神圣論

生命哲學中生命神圣論的觀點最初根植于宗教信仰，在其發展歷程的初期，認為人的生命是神賦予的，既然生命是神賦予，人就不可以自行放棄自己的生命。神可以因為懲罰人而讓其死亡，也可以讓其起死回生，但人無權決定自己的生死，哪怕生存是痛苦也必須忍受。隨著進化論和基因研究的興起，生命現象被不斷認識，這種充滿神化色彩的生命神圣論的根基已經動搖。

當然，失去神化色彩的生命同樣神圣。從某種意義上說，醫學的不斷發展本身就是對人的生命高于一切這一哲學生命觀的不斷實踐。在東、西方醫學發展史上，也都將生命神圣奉為圭臬。唐代孫思邈在《備急千金要方》序言中開宗明義：“人命至重，有貴千金。”《內經·素問》亦開篇闡明“天覆地載，萬物備悉，莫貴于人”。西方的《希波克拉底誓言》也以“我要保持對人類生命的最大尊重”作為行醫的準則之一。

不管時代如何變遷，生命神圣論的內涵始終是凡人類生命都必當全力救治[14]。生命權是人的一項基本權利，如果否認生命的神圣性，人的生命就無法得到保障，肆意剝奪他人生命將不再是犯罪。那么生命的神圣體現在哪里呢？馬克思指出：“人的本質是一切社會關系的總和。”那么從生命雙重性的角度出發，生命的神圣性就體現在自為生命，而非自然生命上。那么姑息治療的理念是否與生命神圣論相違背呢？

答案顯然是否定的，不管對姑息治療三個階段的任何一個階段進行審視，體現的都是對生命的最大尊重和對生存質量的最大關注。蘇格拉底曾說：“不是生命，而是善的生命，才有價值。”塞尼加亦說過“活著不是善，良好地活著才是善”；每個人有生的權利，但也有死的權利和義務。死亡是每個人都必然要面對的問題，當生命的車輪不可避免地駛向終點時，不過度醫療，不給家庭和社會增加負擔，本身是一種“利他”行為，既體現了死亡的尊嚴，也體現了生命的神圣。

3.2 姑息治療與生命質量論

生命質量論是人類疾病譜的變化和醫學目的轉變下出現的產物，也是生命哲學范疇中出現的一種新生死觀[15]。傳統醫學的主要目的在于治愈疾病和保全生命。但是隨著人類疾病譜的變化，慢性病成為人類的主要病因和死因，大量難以治愈的慢性病患者，特別是腫瘤患者由于疾病本身或者疾病誘發的并發癥而低質量生存，痛苦不堪，人們這時候不僅關注生命的長度，也逐漸把關注放在了患者的生命質量上，姑息治療和臨終關懷逐漸興起。

以生命質量論的視角去審視姑息治療，就會發現，它不僅與傳統醫學中“救死扶傷”的理念不相違背，反而在救治的同時關注患者的生活質量和心理感受，并通過多種手段去提高其生活質量。同時，在姑息治療的理念下，治愈無望的腫瘤患者也無需再忍受過度和無效治療，這些治療往往帶來嚴重的不良反應，折磨身心。姑息治療是一次醫學認識上的革命。從此，醫學的目的從救死扶傷轉變為延長壽命和提高生存質量并舉。

當然，不管是姑息治療還是生命質量論都有著良好的初衷。但是患者個體千差萬別，醫療手段日新月異，腫瘤治療也不再局限于手術治療、化療和放療三種基本手段，免疫治療、分子靶向治療等新療法不斷興起，我們又怎么去評價抗癌治療可能不再獲益呢？從姑息治療的理念出發應當是嘗試了當前所有治療手段之后才放棄抗癌治療，然而在臨床實踐中往往還是根據患者的經濟狀況來決定其治療方案，真正的姑息治療理念在臨床實踐中難以落到實處。

此外，生命質量的高低終究只是患者的一種主觀感受，患者群體千差萬別，“此之甘飴，彼之砒霜”，在實際的操作中我們也難以制定統一的生命質量評價標準。缺乏客觀標準的理論在應用時就很容易墜入陷阱，現實情況也確實如此！生命質量論和所謂的“姑息治療”往往會成為醫生或患者家屬因為費用高昂而不得不放棄抗癌治療的“遮羞布”，這也是現實中姑息治療招致爭議的主要原因。如何讓姑息治療在“挽救”與“放棄”，“理念”與“現實”中找到平衡點，這才是需要我們關注和思考的問題。

綜上所述，隨著疾病譜的轉變和醫療觀念的進步，姑息治療應運而生，從關注生命長度到同時關注生存質量無疑是醫學目的重大飛躍和進步。但就算姑息治療有著最美好的初衷，在具體的臨床實踐中，由于種種現實困境，仍將不斷面臨質疑和反思，其實質疑和反思本身也是一種進步的推動力，因為只有不斷地被質疑和反思才可以讓姑息治療的理念在現實的土壤中真正扎根，表現出真正的強大生命力。