傳染病突發(fā)事件的倫理問題探討——“傳染病突發(fā)事件的倫理與監(jiān)管在線研討會”會議紀要

張紅霞 章曉祎 潘 垚 胡慶澧②

1 會議概況

新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus Disease 2019，COVID-19)正在世界各地傳播，疫情防控仍是重中之重。傳染病突發(fā)事件給社會帶來的影響是多方面的，疫情暴發(fā)前期公共衛(wèi)生監(jiān)測、信息透明化、醫(yī)護人員的防護、疫苗與藥物研發(fā)的規(guī)范化、病人權利的保護等成為公眾關注焦點。

2020年3月27日，由上海市臨床研究倫理委員會主辦，中國醫(yī)學科學院/北京協(xié)和醫(yī)學院生命倫理學研究中心、中國自然辯證法研究會生命倫理學專業(yè)委員會、華中科技大學生命倫理學研究中心、《醫(yī)學與哲學》雜志協(xié)辦的“傳染病突發(fā)事件的倫理與監(jiān)管在線研討會”在上海召開。上海市臨床研究倫理委員會主任委員、上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院終身教授、世界衛(wèi)生組織前副總干事胡慶澧和上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院研究員、上海市臨床研究倫理委員會副主任陳佩主持了開幕式。中國社會科學院哲學研究所研究員、中國人民大學倫理學與道德建設研究中心研究員/生命倫理學研究所所長、海斯廷中心研究員、國際哲學院院士邱仁宗，中國醫(yī)學科學院/北京協(xié)和醫(yī)學院生命倫理學研究中心執(zhí)行主任、特聘教授、國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)學倫理專家委員會副主任兼辦公室主任翟曉梅，復旦大學教授、上海市臨床研究倫理委員會副主任委員朱偉，華中科技大學人文學院副院長、生命倫理學研究中心執(zhí)行主任、華中科技大學國家治理研究院研究員雷瑞鵬，山東大學動物保護研究中心主任、山東大學哲學與社會發(fā)展學院教授郭鵬，上海交通大學六院南院老年醫(yī)學科主任、中心實驗室副主任、南方醫(yī)科大學心血管病研究所所長、國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)學倫理專家委員會委員、國家動物使用資質(zhì)評估委員會評審專家侯月梅等國內(nèi)倫理知名專家應邀參會。本次會議圍繞“急性傳染病的倫理治理”、“傳染病突發(fā)事件熱點倫理問題”兩大內(nèi)容展開討論。

胡慶澧教授在開幕致辭中回顧了人類歷史上暴發(fā)的多次傳染病，如鼠疫、天花、霍亂、麻風、嚴重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)，分享了世界衛(wèi)生組織成立后在傳染病防治中開展的大量卓有成效的工作。并且，結合此次COVID-19疫情防治的工作，重點介紹了如何應對急性傳染病暴發(fā)提出的社會及倫理治理問題，如何應對疫情中臨床試驗與臨床治療之間平衡的挑戰(zhàn)。

2 急性傳染病的倫理治理

會議的第一個主題是急性傳染病的倫理治理，由陳佩主任主持這一環(huán)節(jié)。

我國著名生命倫理學家邱仁宗教授以“公共衛(wèi)生倫理學——預防和控制動物源病毒疾病大流行的策略”為主題做報告。邱教授認為，公共衛(wèi)生是我們作為一個社會集體采取的措施以確保人民健康的條件，公共衛(wèi)生倫理學是生命倫理學學科的一個分支(其他分支是臨床倫理學，與健康相關的研究倫理學)，是用倫理學的理論、原則和方法探討公共衛(wèi)生實踐和研究中的規(guī)范性問題，即應該做什么的實質(zhì)性倫理問題和應該怎樣做的程序性倫理問題，幫助公共衛(wèi)生人員和決策者(規(guī)劃者、政策制訂者、立法者)做出合適的(合乎倫理的)決策。 公共衛(wèi)生倫理學的基本原則包括效用、公正、尊重、共濟、相稱五大原則，從“不傷害他人”、“公民義務”兩方面為保護公眾健康限制個人自由進行倫理學辯護，限制個人自由的倫理學辯護條件包括有效性、相稱性、必要性、侵犯最少、透明性。邱教授認為，從世界以及我國的情況看，許多人對動物源病毒疾病大流行沒有準備，而到疫病來臨時采取的是一種防御性策略(defensive strategy)或稱保守策略(conservative strategy)，他建議采取另一種策略，即進攻性策略(offensive strategy)，又稱激進策略(radical strategy)或先發(fā)制人策略(pre-emptive strategy)。在不確定性條件下，要根據(jù)在道德兩難(moral dilemma)情境下按照“兩難相權取其輕”的倫理原則做出應對策略。從過去疫情(如SARS、霍亂)防控經(jīng)驗以及采取進攻性策略的可能后果來看，采取進攻性的策略勝算要大，尤其是在面臨新的病毒攻擊而疫情發(fā)展不確定的條件下。

翟曉梅教授以“重大疫情時臨床研究的若干倫理問題”為題展開會議報告。首先明確了其討論的倫理問題是從專業(yè)倫理(professional ethics)的視角展開的，所分析和討論的問題也是在專業(yè)倫理的框架內(nèi)進行的。翟教授在報告中分析了臨床研究與臨床治療的使命沖突問題、緊急公共衛(wèi)生背景下臨床試驗中受試者的脆弱性問題，以及知情同意和倫理審查所面臨的挑戰(zhàn)和如何應對的問題。報告認為，如何處理科學研究的使命和治療義務之間的潛在沖突是重大疫情下的核心議題之一；在疫情大流行時的臨床試驗中受試者的脆弱性問題有其特殊性，應該給予極大關注；臨床試驗中受試者的充分有效知情同意是必要的但尚不充分，知情同意不是一切，重要醫(yī)學知識的產(chǎn)生并不能免除科學家承擔保護受試者的義務。關于倫理審查面臨的挑戰(zhàn)，翟教授認為即使在緊急情況下，簡易程序倫理審查也是不適用的。應該建立一種專門的倫理審查制度或應急審查的程序和指南，確保各地倫理審查委員會可以遵循指南來應對緊急情況下臨床試驗問題的復雜性和緊迫性。

朱偉教授做了“突發(fā)傳染病研究中的預警和同意”會議報告,從COVID-19疫情突發(fā)時沒有已知有效藥物的情況切入，結合過去未知流行病暴發(fā)時加速新藥研制的經(jīng)驗教訓，分析了預警原則和知情同意原則在公共衛(wèi)生緊急事件中的適用性，闡述了研究性治療的可及性和階梯式的群隨機對照研究的意義。在公共衛(wèi)生緊急事件當中，臨床試驗性治療的擴展有治療特權和同情用藥。治療特權是指當沒有有效藥物和治療手段時，醫(yī)生有權為了病危患者的利益進行嘗試和試驗。同情用藥則主要是擴大藥物使用范圍，放寬對新療法應用范圍的監(jiān)管，允許一些沒有充分安全性和有效性證據(jù)的試驗性療法，基于同情的方式，給指定的、往往是無藥可醫(yī)的個體患者使用。然而，這些擴展使用都是基于個體的治療，當推廣到群體時，有可能失效，或者因為成本過高而無法推廣。美國食品藥品管理局過去曾放寬艾滋病試驗藥物的監(jiān)管，取消必要的臨床試驗評估過程來加快研究進程，但結果并不理想，患者獲得研究性治療的機會仍有限。在新藥和新干預措施的研究過程中，對受試者的保護，在倫理層面主要是對知情同意原則的貫徹，在監(jiān)管層面則是預警原則的實施。知情同意原則在臨床治療和研究過程中的實施，存在著程度的差別，尤其在自愿性方面。例如，在臨床治療中，醫(yī)生有時對患者進行家長主義干涉是合理而必要的，而在研究中，則更側(cè)重受試者的自愿而自由的同意。醫(yī)學研究中預警原則是指在現(xiàn)有科學知識缺乏的情況下，處理危害的一種原則和策略，強調(diào)謹慎、延緩和審查。通常研究情形中運用的知情同意原則和預警原則，可能無法應對流行病大暴發(fā)期間的挑戰(zhàn)，但這并不意味著傳染病大暴發(fā)時期的倫理和監(jiān)管原則可以讓步和妥協(xié)。這不僅是因為傳染病大暴發(fā)期間的研究，同樣也面臨著通常研究情形下的倫理問題，而且患者還可能在大暴發(fā)期間，因為環(huán)境的壓力和對疾病認知能力的降低，導致其自主決定能力減弱、脆弱性加劇。這一期間，研究者和患者/受試者風險不對稱情況也可能更為嚴重，研究者的利益沖突更為劇烈。所以，相對于通常的研究情形，受試者需要得到更多的保護。據(jù)此，相應的倫理原則和監(jiān)管措施更不能偏廢。在傳染病大暴發(fā)期間，階梯式群隨機對照試驗，是治療和研究相結合的一種較為有益的方法和策略。這類研究方法不設立平行對照，而是將等待治療的患者作為對照，在對患者實施研究的同時，使他們獲得研究性的治療。這樣的方法和策略，確保了知情同意和預警原則的一以貫之，在保障試驗性治療的安全性，保護受試者安全的同時，確保他們的參與是自愿的、治療是可及的。

3 傳染病突發(fā)事件熱點倫理問題

會議的第二個主題是傳染病突發(fā)事件熱點倫理問題，由侯月梅教授主持這一環(huán)節(jié)。

雷瑞鵬教授結合疫情下突出的跨物種感染問題，做了題為“預防和控制動物源病毒從動物外溢到人的倫理和政策問題”的主旨報告。她指出，近25年來人類社會新發(fā)的烈性傳染病基本上都是來自于動物源疾病的傳播，給公共衛(wèi)生安全帶來巨大的挑戰(zhàn)，尤其在此次疫情暴發(fā)中，公共衛(wèi)生安全已經(jīng)上升到國家安全的高度，制定解決動物源疾病問題的相關制度就顯得越發(fā)緊迫。動物源疾病的跨物種傳播，從人類馴化牲畜開始出現(xiàn)，而加速動物源疾病傳播的重要因素之一，正是社會環(huán)境的變化，科技和產(chǎn)業(yè)發(fā)展等人類活動所造成的，尤其是在此次疫情中溯源所導致的將動物滅絕的聲音甚囂塵上的時候，更應深刻認識到人的因素一直是人類流行病學變化的驅(qū)動力。隨著人口增長及環(huán)境變化，對野生動物的捕獵，大規(guī)模動物養(yǎng)殖(野生動物和家禽家畜)，實驗室動物實驗的增加以及一些生命科學研究和臨床研究的廣泛開展，都是使動物源疾病跨物種傳播途徑增加的原因。而目前我國對動物源疾病的預防及控制策略采取對第二宿主即人類的防御性策略，但對動物源病毒追蹤案例告訴我們，應以攻為守，建立以野生動物為基礎的檢測系統(tǒng)，將會給個人、家庭以及社會帶來巨大受益。為此，應出臺新的管控措施，建立健全國家級監(jiān)管部門，推進生物安全和野生動物保護等相關立法工作，開展培訓與教育工作，提高全社會防范跨物種感染風險的意識。

郭鵬教授聚焦中國野生動物產(chǎn)業(yè)化開發(fā)的倫理問題，做了題為“中國野生動物之殤：‘以利用代保護’入《野保法》及其災難性后果”的主題報告。她指出，野生動物的濫用，很大一部分是由于市場推動的結果，并且存在理論、政策與法律上的誤導。這種“以利用代保護”的理論至少有三大盲區(qū)：這個理論本身建立在對野生動物的“合理利用”上，但是，合理性的標準是什么并不清楚；這個理論的核心部分是市場的作用，但是它對市場與產(chǎn)業(yè)化行為給野生動物的生存所帶來的威脅沒有進行充分的考慮，甚至在法律與政策實施幾十年以后，也沒有對實際所產(chǎn)生的危害進行足夠的評價與反思；這個理論所創(chuàng)造的“馴養(yǎng)”概念與傳統(tǒng)的“馴化”概念之間區(qū)別沒有被明確提出來，對野生動物的產(chǎn)業(yè)化開發(fā)利用本身所蘊含的公共衛(wèi)生安全風險被忽視了。其中，特別與醫(yī)學倫理相關的是以中藥的名義對野生動物進行的開發(fā)與利用，這需要醫(yī)學工作者在工作中嚴肅考慮生態(tài)倫理與動物倫理方面的問題。倫理監(jiān)督機制的缺失，也是制度上的一個巨大漏洞。現(xiàn)在最重要的就是要明確中醫(yī)、中藥以及野生動物藥之間的關系，顯然中醫(yī)不等于中藥，中藥也不等于野生動物藥。中醫(yī)的倫理精神，是仁愛的精神，那么能否利用現(xiàn)代的科學技術去尋找替代品，或者以草藥來替代動物藥，這些都是需要人們?nèi)烂C考慮的問題。

此次會議采取在線互動形式，主題報告結束，由侯月梅教授組織現(xiàn)場討論，聚焦在參會者提出的“回顧性研究的自發(fā)研究項目是否可以快審”、“如果對照組是接受目前常用的治療方案，是否還能階梯式參加新的試驗治療”。侯月梅教授認為研究項目是采取會議審查還是簡易審查，由項目主審專家評估后確定，翟曉梅教授同意侯教授的觀點，但對于初審項目需經(jīng)會議討論其風險受益比，不建議走簡易程序?qū)彶椤τ诘诙€問題，侯教授與朱偉教授回應“從科研設計角度，階梯式群隨機試驗中是不需要設對照組的，因為階梯式群隨機對照試驗本身已經(jīng)是進入治療的研究型治療的人群的對照了”。雷瑞鵬教授對世界衛(wèi)生組織制定的研究路線圖中對疫情大暴發(fā)背景下的標準治療的內(nèi)涵提出疑問。另外，邱仁宗教授表達了為更好地應對疫情的暴發(fā)，應該將科研力量放在基礎研究上，重視疫情監(jiān)測；要加強疾控體系能力建設，與公立醫(yī)院系統(tǒng)結合，提升預防能力。

4 結語

會議最后，胡慶澧教授對本次會議進行了精彩總結。本次會議持續(xù)3個小時，累計觀看次數(shù)近4 000次，在線參會人數(shù)超過1 300人，大家紛紛對會議主辦方、協(xié)辦方以及工作人員表示感謝。在疫情大流行中存在諸多不確定因素，這個過程中還有很多問題要考慮。世界是一個大家庭，只要在全球還有冠狀病毒的感染，我們就永遠處在這個危機當中，不能說疫情已經(jīng)過去，我們要回顧疫情發(fā)生的前中后期情況，做到必要的反思；SARS、冠狀病毒的感染本應使我們真正汲取教訓。本次會議只是一個開端，接下來希望大家再接再厲，努力辦好后續(xù)會議，為好的決策提供建議，努力對防范和阻斷公共衛(wèi)生突發(fā)事件的發(fā)生有所助益。