VAVD輔助下單極股靜脈插管在右心手術(shù)中的應(yīng)用

王恒寶，于建民，許莉，李培杰

（山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管外科，山東 濟(jì)南 250000）

0 引言

近年來越來越多的患者行二次右心手術(shù)，該類患者既往行二尖瓣置換或先天性心臟病矯治手術(shù)，雖然原發(fā)病灶已解決，但是由于病程較長(zhǎng)，右心壓力較高，三尖瓣大量返流造成全身各臟器淤血嚴(yán)重，嚴(yán)重影響患者正常生活不得不進(jìn)一步手術(shù)治療。既往行右心手術(shù)，需要行上下腔靜脈插管，分離粘連組織，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，手術(shù)時(shí)間也較長(zhǎng)，目前我院采用在VAVD輔助下，靜脈應(yīng)用單極股靜脈，動(dòng)脈應(yīng)用股動(dòng)脈即可完成手術(shù)，可取的良好的臨床療效。

1 臨床資料

自2018年3月至2019年3月，我院應(yīng)用該方法進(jìn)行了3例三尖瓣置換術(shù)，2例三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)患者。其中1例既往行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，1例既往行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，2例既往行二尖瓣置換及三尖瓣成形術(shù)，1例既往行肺動(dòng)脈瓣狹窄矯治術(shù)，目前所有患者三尖瓣均有大量返流，心功能為NHYAIII-IV級(jí)，頸靜脈怒張，肝臟不同程度淤血，雙側(cè)下肢水腫伴有下肢靜脈曲張并色素沉著。右心房及右心室不同程度的增大，LVEF均大于50%。患者臨床資料可見表1。

2 手術(shù)方法

常規(guī)麻醉，應(yīng)用雙腔氣管插管，體外循環(huán)正常預(yù)充排氣，在靜脈總干接旁路并壓泵回流至儲(chǔ)血罐，備輔助引流，同時(shí)泰爾茂膜肺連接VAVD。首先游離右側(cè)股動(dòng)靜脈，根據(jù)股動(dòng)靜脈直徑選擇合適的插管；4例選擇右前外側(cè)開胸（右側(cè)第四肋間），涉及肺動(dòng)脈瓣的患者應(yīng)用搖擺據(jù)正中開胸，仔細(xì)分離胸骨后粘連，充分暴露右心房；肝素化后，股動(dòng)脈選擇美敦力18-20 F股動(dòng)脈插管，股靜脈選擇22-24 F單極股靜脈插管，在食道超聲引導(dǎo)下至上腔靜脈，建立體外循環(huán)，二氧化碳?xì)怏w持續(xù)吹入術(shù)野，ACT時(shí)間達(dá)到480秒以后開始體外循環(huán)，使用VAVD輔助引流，負(fù)壓調(diào)節(jié)在-30～-50 mmHg之間，鼻咽溫降溫至32 ℃，心臟不停跳的情況下切開右心系統(tǒng)，術(shù)野中可見回心血量并不多，引流未見大量氣體，術(shù)野清晰，確定繼續(xù)手術(shù)。體外循環(huán)流量及泵壓具體可見表2。

表2 術(shù)中資料

3 手術(shù)結(jié)果

5例手術(shù)均順利脫離體外循環(huán)返回ICU，手術(shù)過程中未發(fā)生體外循環(huán)意外情況，在心外監(jiān)護(hù)病房順利拔出氣管插管，2-3日后各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后返回普通病房并順利出院，見表3。

表3 手術(shù)結(jié)果

4 討論

既往在傳統(tǒng)二次開胸手術(shù)過程中需要利用LUMEN管阻斷上下腔，心臟停跳下營(yíng)造無血的手術(shù)環(huán)境下然后完成手術(shù)，但是二次開胸手術(shù)中由于組織粘連廣泛，尤其是那些通過傳統(tǒng)的胸骨正中切口術(shù)后需再次行三尖瓣置換的患者，需要廣泛分離組織，使得上下腔靜脈套帶困難。即使心臟組織未受到嚴(yán)重?fù)p傷，右心房和右心室也可能出現(xiàn)局部破裂，增加術(shù)中出血，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。而且術(shù)中游離部位的滲血也增加了術(shù)后引流量。使得術(shù)中及術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，傳統(tǒng)的二次開胸手術(shù)死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率都很高[1,2]。

再次心臟手術(shù)尤其是在左心系統(tǒng)瓣膜病術(shù)后再次進(jìn)行三尖瓣置換的患者可能有明顯的右心房和右心室增大[3]。因此，這類患者的心臟與胸骨緊密相連，并伴有密集的組織粘連。應(yīng)用常規(guī)體外循環(huán)建立的方法，影響手術(shù)區(qū)域的視野從而影響外科醫(yī)生的操作[4-6]。在手術(shù)技術(shù)方面，微創(chuàng)小切口的辦法可能更適合于此類患者。但微創(chuàng)手術(shù)的切口一般較小，位于右前外側(cè)胸部，很難暴露和解剖腔靜脈周圍的致密粘連。

VAVD通過股靜脈插管技術(shù)完美的解決了這些問題，在VAVD輔助下單極股靜脈插管，避免了上下腔靜脈套帶阻斷，極大減少需要分離粘連組織，節(jié)省了大量時(shí)間及減少發(fā)生破裂出血的可能性，心臟不停跳可避免大量阻斷器械進(jìn)入術(shù)野造成操作困難。即使是二次正中開胸，也極大的減少了對(duì)上下腔的分離，從而避免了不必要的分離黏連造成的出血，減少了操作步驟和手術(shù)時(shí)間病人獲益明顯。

術(shù)前所擔(dān)心問題其一：上下腔靜脈不阻斷，回心血量引流不完全，導(dǎo)致術(shù)野不清晰，增加手術(shù)難度。因此需調(diào)整單極股靜脈位置，其側(cè)孔一半位于上腔靜脈，一半位于右心房，可充分引流回心血量，因?yàn)榧词轨o脈插管暴露在空氣中，靜脈血液也能有效地從靜脈中抽吸出來[7]，因此在右心心臟手術(shù)中在VAVD系統(tǒng)輔助下可通過小口徑靜脈插管即可獲得滿意的引流。其二：?jiǎn)螛O股靜脈的位置錯(cuò)誤導(dǎo)致靜脈血引流不完全，但是通過術(shù)中食道超聲引導(dǎo)股靜脈在可有效避免將股靜脈從右心房錯(cuò)置到奇靜脈或肝靜脈。其三：或者產(chǎn)生空氣栓子及溶血等并發(fā)癥[8]，術(shù)野持續(xù)吹CO2，可有效減少空氣栓塞等相關(guān)并發(fā)癥。VAVD在右心開放手術(shù)中應(yīng)用較少，上海復(fù)旦中山醫(yī)院應(yīng)用該方法已做較多微創(chuàng)三尖瓣置換手術(shù)，術(shù)后效果良好[9,10]。通過數(shù)例臨床實(shí)踐，作者認(rèn)為：①調(diào)節(jié)VAVD完全可以控制引流并獲得滿意引流和清晰手術(shù)野；②上下腔靜脈沒有套帶并沒有造成腔靜脈引流管內(nèi)大量氣體導(dǎo)致引流不暢；③分離粘連范圍小，手術(shù)后引流較少，較以往再次心臟手術(shù)引流量和輸血量明顯減少。

5 結(jié)論

在VAVD輔助下單極股靜脈插管在右心開放性手術(shù)中安全、便捷、有效。