祛痰通陽湯對慢性心力衰竭（氣虛血瘀型）患者炎性因子和T淋巴細胞亞群的影響*

王居平，施 樂，楊維倫，馮利民

（1.天津市北辰區中醫醫院，天津 300400；2.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300250）

慢性心力衰竭（CHF）是眾多心血管疾病的終末期綜合征，是心臟的結構和/或功能異常，導致心室充盈或射血能力受損的臨床綜合征[1]。近年來心力衰竭的診療技術不斷提高，但是它仍然是導致全世界住院病例死亡的主要原因。據報道[2-3]發達國家成年人心力衰竭的患病率約為1%～2%，而中國心力衰竭患者達到400萬，CHF的患病率為0.9%，已成為重要的全球性公共衛生問題。目前臨床上常用利尿、強心、擴血管、β受體拮抗等藥物治療CHF患者，但長期應用不良反應較大，而且部分患者臨床效果不顯著[4-5]。中醫學認為CHF屬本虛標實、虛實夾雜，本虛以氣虛為主，標實以血瘀為主，治療應以益氣活血、溫陽利水、化痰通絡為原則[6-7]。祛痰通陽湯是根據張景仲《金匱要略》中的枳實薤白桂枝湯加減化裁而成，具有益氣溫陽、活血化瘀、行氣止痛、祛痰通絡之功效，天津市北辰區中醫院應用祛痰通陽湯治療CHF（氣虛血瘀型）患者，臨床效果較佳。本研究通過觀察祛痰通陽湯對CHF（氣虛血瘀型）患者臨床療效及對炎癥因子和T淋巴細胞亞群水平的影響，為臨床治療提供科學依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇天津市北辰區中醫院心內科2015年1月—2018年6月就診的CHF（氣虛血瘀型）患者118例，按照隨機數字法分為對照組（59例）和觀察組（59例）。兩組患者在年齡、性別、病程及美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級等基本資料比較無統計學差異（P＞0.05），具有可比性，見表 1。本研究治療期間無病例脫落。本研究經天津市北辰區中醫院醫學倫理委員會批準（批號：2015hs009）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[8]中關于CHF的診斷標準；心功能分級參照NYHA制定的標準。

1.2.2 中醫診斷標準 符合《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》[6]中關于氣虛血瘀型的辨證標準：主癥：氣短/喘息、乏力、心悸；次癥：倦怠懶言，活動易疲勞，自汗，語聲低微，面色/口唇紫暗；舌脈：舌質紫暗，苔白，脈沉細或虛無力。

1.3 納入標準 1）符合西醫診斷標準且中醫辨證為氣虛血瘀型CHF。2）NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ級者。3）研究對象均知情同意，且全程服從治療者。

1.4 排除標準 1）嚴重肝腎功能損害者。2）精神障礙及不愿意配合者。3）合并感染、心肌梗死、腫瘤者。4）低血壓、心源性休克者。5）自身免疫性疾病者。6）資料收集不全者。

1.5 方法 參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[8]，對照組根據病情給予常規西醫治療，口服呋塞米（上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H31021074），20 mg/次，2次/d；口服美托洛爾（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字 H32025391），25 mg/次，2 次/d；口服螺內酯（杭州民生藥業有限公司，國藥準字H33020070），20 mg/次，1 次/d；口服單硝酸異山梨酯（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H10940039），20 mg/次，2 次/d；口服曲美他嗪[施維雅（天津）制藥有限公司，國藥準字 H20055465]，20 mg/次，3 次/d；口服替米沙坦（浙江泰利森藥業有限公司，國藥準字 H20140032），40 mg/次，1 次/d，治療過程中根據患者血壓和心率變化，進行劑量調整。觀察組在對照組的基礎上給予祛痰通陽湯，基本方藥：薤白15 g，瓜蔞 30 g，桂枝 15 g，炙甘草 30 g，丹參 30 g，厚樸20 g，木香10 g，黃精35 g，以上中藥材購自天津市北辰區中醫醫院藥房，并由中藥房煎煮。每日1劑，每劑水煎2次，取400 mL汁，分兩次溫服。7d為1個療程，連續服用4個療程。

1.6 觀察指標 采用彩色多普勒超聲診斷儀檢查記錄患者治療前后心功能指標左心室舒張末期內徑（LVED）、左心室收縮末期內徑（LVSD），采用雙平面Simpson法計算左心室射血分數（LVEF）?；颊咧委熐昂蠓謩e采集靜脈血5 mL，其中3 mL以3 000 r/min的速度離心10 min，吸取上清液，檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素（IL）-6和 C 反應蛋白（CRP）水平，另2 mL置于EDTA-K3抗凝管，檢測CD3+T細胞、CD4+T細胞和CD8+T細胞百分比，并計算CD4+/CD8+比值。血清TNF-α、IL-6采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測，血清N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）采用電化學發光法檢測，血清CRP采用免疫比濁法檢測和。采用流式細胞儀檢測CD3+T細胞、CD4+T細胞和CD8+T細胞百分比，以上所有指標均嚴格按照相應檢測說明書進行操作。觀察患者治療期間不良反應情況。

1.7 臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定。顯效：患者心力衰竭基本控制，或心功能分級較治療前改善≥2級；有效：患者心功能分級較治療前改善1級；無效：患者臨床體征、癥狀和心功能分級無變化；惡化：心功能惡化≥1級?？傆行剩剑@效例數＋有效例數）/總例數×100%。

表1 研究對象一般資料Tab.1 General data of research subjects

1.8 統計學處理 應用SPSS24.0統計軟件進行數據處理分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，同組治療前后的比較采用配對樣本檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 對照組臨床總有效率為72.88%，觀察組臨床總有效率為88.14%，觀察組臨床總有效率明顯優于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較Tab.2 Comparison of clinical efficacy of the patients between two groups 例（%）

2.2 兩組患者治療前后心功能指標比較 與本組治療前比較，兩組LVED、LVSD水平明顯降低（P＜0.05），LVEF 水平明顯升高（P＜0.05）；治療后與對照組比較，觀察組LVED、LVSD水平明顯降低（P＜0.05），LVEF 水平明顯升高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后心功能指標比較（x±s）Tab.3 Comparison of cardiac function indexesof thepatients before and after treatment between two groups（x±s）

2.3 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較 與本組治療前比較，兩組TNF-α、IL-6、CRP和NT-proBNP水平明顯降低（P＜0.05）；治療后與對照組比較，觀察組TNF-α、IL-6、CRP和NT-proBNP水平明顯降低（P＜0.05）。見表 4。

2.4 兩組患者治療前后外周血T淋巴細胞亞群水平比較 與本組治療前比較，兩組CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平明顯升高（P＜0.05），CD8+水平明顯降低（P＜0.05）；治療后與對照組比較，觀察組 CD3+、CD4+和 CD4+/CD8+水平明顯升高（P＜0.05），CD8+水平明顯降低（P＜0.05），見表 5。

2.5 安全性評價 兩組患者治療后復查血、尿、便常規，肝腎功能未見異常；治療期間未發生嚴重不良反應。

表4 兩組血清炎癥因子水平比較（x±s）Tab.4 Comparison of serum inflammatory factorsbetween two groups（x±s）

表5 兩組外周血T淋巴細胞亞群水平比較（x±s）Tab.5 Comparison of T lymphocyte subsetsin peripheral blood between two groups（x±s）

3 討論

中醫認為CHF是“水腫”“心悸”“心痹”“喘證”等疾病范疇，該病為本虛標實，氣虛、氣陰兩虛和陽虛為本，血瘀、水泛和痰飲為標，臨床上常見的證型為氣虛血瘀型[9]。本研究通過祛痰通陽湯治療CHF（氣虛血瘀型）患者，結果發現祛痰通陽湯能顯著提高CHF（氣虛血瘀型）患者的臨床療效，改善心功能，增強心肌供氧[10]。

CHF的發病機制較為復雜，研究發現[11]炎癥免疫反應在CHF發病過程中發揮重要作用，當患者發生CHF后血液中的炎癥因子表達增加，從而促進心肌重塑。TNF-α由巨噬細胞和內皮細胞等分泌，通過抑制細胞內鈣聚集，抑制心肌收縮，引起心室重構，導致心功能減退[12]。IL-6主要由單核細胞和血管內皮細胞產生，通過誘導機體產生一氧化氮，產生負性肌力作用，從而促進心肌細胞凋亡，抑制心臟乳頭肌收縮[13]。CRP是一種常見的急性時相反應蛋白，機體CRP水平升高時，能引起血管內皮細胞損傷，造成心肌缺血缺氧，同時激活機體凝血功能，加重心力衰竭程度[14]。NT-proBNP是主要由心室肌細胞合成分泌的一種激素，當心室壓力發生變化、心肌細胞受到牽拉，NT-proBNP水平則升高，臨床上常用于CHF診斷和評價預后的標志物[15]。本研究發現祛痰通陽湯通過抑制患者炎癥反應，緩解病情進展，可能與祛痰通陽湯中的中藥活性成分有關。丹參的活性產物丹參酮ⅡA通過抑制NF-κB通路的激活，下調炎癥因子TNF-α和IL-4的表達，發揮抗炎作用[16]；厚樸的活性成分厚樸酚和黃精的活性成分黃精多糖通過抑制TLR4/NF-κB信號通路介導的炎癥反應，下調TNF-α、IL-6和IL-β等炎性因子的表達而發揮抗炎作用[17-18]；甘草的活性成分甘草黃酮類通過抑制TLR4的二聚化反應，抑制炎性因子的合成釋放，發揮抗炎作用[19]。

T淋巴細胞根據細胞表面表型分為CD4+和CD8+細胞兩個亞群，CD4+細胞作為輔助性T細胞，CD8+細胞則作為殺傷性細胞，介導細胞免疫應答，正常情況下機體CD4+和CD8+T細胞處于動態平衡[20]。當機體發生CHF時T淋巴細胞亞群失衡、免疫功能紊亂，表現為外周血CD4+細胞水平下降，CD8+細胞水平相對上升，CD4+/CD8+比值降低[21]。本研究發現，祛痰通陽湯能過調節患者的免疫功能，提高臨床療效。這可能是由于丹參有效成分丹參酮ⅡA抑制機體炎癥反應，引起淋巴細胞消耗減少，使得外周血T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+和CD8+水平升高，從而提高機體免疫力[22]。黃精有效成分黃精多糖通過刺激T淋巴細胞增殖，增強機體細胞免疫的功能[23]。甘草有效成分甘草多糖能夠誘導卵清蛋白產生抗體，并刺激干擾素表達，還能增強T細胞增殖，從而提高機體免疫力[24]。

綜上所述，祛痰通陽湯有助于改善CHF（氣虛血瘀型）患者心室功能，提高臨床療效，可能與其抑制CHF患者炎癥反應和增強免疫功能有關。但本研究樣本量和觀察指標較少，尚需日后加大樣本量和觀察指標，進一步深入探討祛痰通陽湯對CHF（氣虛血瘀型）患者具體作用機制。