《備急千金要方》腑實熱病證組方配伍用藥特色初探*

姜雯婕，楊 勇

（北京中醫藥大學中醫學院方劑教研室，北京 100029）

《備急千金要方》是中國唐代著名醫家孫思邈的著作，書中卷十一至卷二十是臟腑病證方藥內容，以肝臟開篇按五行相生、臟腑表里次序編撰，是從臟腑角度論治疾病的開山之作。《備急千金要方》中臟腑篇內容，以臟腑脈論第一，臟腑虛實第二為序，繼列其他臟腑病證。腑實熱病證方藥，先述腑實熱病證，以寸口脈位定臟腑，以陽實脈象示病性，以關聯經脈及臟腑病癥為提綱，以熱邪充斥，經腑、臟腑同病為病理特征，后附治療方藥。這種編撰模式在臨床上通過脈象、經絡、病癥、臟腑四者間的關聯對腑實熱病癥進行辨治，體現了該書系統整體的治療思想，正如《備急千金要方·大醫習業》云：“次須熟讀此方，尋思妙理，留意鉆研，始可與研醫道者矣。”[1]這種臟腑門下列虛實提綱的辨治體系在宋以后大型方書如《太平圣惠方》《圣濟總錄》《普濟方》《醫心方》等中均有體現，影響深遠。現代中醫病證雖少有和本研究所論病癥相類者，但從病機和方藥配伍的角度來看，《備急千金要方》腑實熱內容對不寐、頭痛、口瘡、乳癰、癃閉，咽喉腫痛等病癥的診治，可資參考。筆者參析《黃帝內經》《諸病源候論》等唐以前文獻理論對《備急千金要方》腑實熱的證侯特點進行解讀，總結其病機，結合《千金翼方》藥物理論分析腑實熱的組方思路和配伍用藥特色，以期對臨床辨證立法，組方用藥及利用古方開發新藥提供新的思路和方法。

1 膽實熱證治

1.1 膽實熱病機 《備急千金要方·膽腑·膽虛實第二》云：“左手關上脈陽實者，足少陽經也，病苦腹中氣滿，飲食不下，咽干，頭痛，灑灑惡寒，脅痛，名曰膽實熱也。”[1]《諸病源候論》卷之十五中膽病候論曰：“膽象木，王于春。足少陽其經也，肝之腑也，決斷出焉，諸腑臟皆取決于膽。其氣盛為有余，則病腹內冒冒不安，身軀習習，是為膽氣之實也，則宜瀉之。”[2]《素問·刺志論篇》云：“氣實者，熱也；氣虛者，寒也。”[3]說明實與熱的病機皆與氣的盛實有關，氣的盛衰變化而見實熱、虛寒之證。《備急千金要方》膽實熱的脈證提綱扼要概括了足少陽膽經氣盛而產生的病理變化，脈象、經絡、臟腑關聯的系統和整體思想，為后世臟腑辨證提供了思路和模式。

1.2 膽實熱方藥 膽實熱載方一首，原書云：治膽腑實熱精神不守瀉熱方；示本方病機為膽腑實熱，主證為精神不守，結合膽實熱脈證，析方藥如下：瀉熱半夏千里流水湯主治膽實熱諸證，以膽之經腑邪熱充斥，膽熱犯胃擾心而為病機要點；《靈樞·經別》曰：“足少陽……別者……上貫心。”[4]心主神明，膽主決斷，膽熱循經擾心，則見精神不守。治宜清膽和胃，安神寧心。半夏、秫米、宿姜、黃芩配伍清膽和胃，生地、酸棗仁、遠志、茯苓配伍可清熱養陰，寧心安神，生地瀉實補虛，以顧少陰之本，千里流水以助疏通三焦表里而通達陰陽。實驗研究表明，半夏秫米湯的鎮靜催眠作用主要來自半夏，加用秫米可降低生半夏毒性[5]，酸棗仁、茯苓、遠志均具有不同程度的鎮靜催眠作用[6-8]，為本方治療精神不守提供了藥理學佐證。

2 小腸實熱證治

2.1 小腸實熱病機 《備急千金要方·小腸腑·小腸虛實第二》曰：“左手寸口人迎以前脈陽實者，手太陽經也，病苦身熱來去，汗不出，心中煩滿，身重，口中生瘡，名曰小腸實熱也。”[1]《類經·臟象類》：“小腸居胃之下，受盛胃中水谷而分清濁，水液由此而滲于前，糟粕由此而歸于后，脾氣化而上升，小腸化而下降，故曰化物出焉。”[9]《備急千金要方·小腸脈論第一》：“小腸有宿食，常暮發熱，明日復止。”[1]小腸實熱，化物失常，清濁不分，水液糟粕積滯于內，日久結而化熱，故可見身熱來去、身重等癥。

2.2 小腸實熱方藥 小腸實熱載方兩首，柴胡澤瀉湯，原書云：治小腸熱脹口瘡方，以小腸腑中水熱宿食停滯，熱邪循經上炎為病機；大黃丸，原書云：治小腸熱結滿不通方，以小腸熱邪與有形實邪結聚，而結滿不通，析方藥如下。

2.2.1 柴胡澤瀉湯 本方主小腸內有積滯，郁久化熱，郁熱循經上炎發為口瘡，治當清上瀉下，行氣通腑，以湯劑蕩除腸腑積滯熱結，此方針對太陽小腸腑中水熱宿食停滯，以柴胡、升麻升散郁熱，澤瀉、旋復花、黃芩除腸腑水熱結滯，橘皮、枳實利氣通腑以利小腸分清別濁，芒硝、生地主腸中積聚，生地兼以涼血養陰，總以祛邪通腑，以利腸中水津氣化，恢復小腸泌別清濁之功。研究表明，柴胡枳實合煎有明顯增強功能性消化不良患者胃排空及小腸推進功能的作用[10]，澤瀉有良好的利尿作用[11]，黃芩具有解熱、抗炎作用[12]，為本方治療小腸熱脹口瘡提供了藥理研究基礎。

2.2.2 大黃丸 本方調小腸熱結滿不通，熱與有形實邪互結，與前方小腸熱脹，水熱宿食內停病機有別，屬熱實結聚，法當攻逐熱結。方中大黃、樸硝，瀉下實熱結滯；巴豆除腹中結聚，大戟、葶藶子破堅逐水；芍藥主邪氣腹痛，破堅積，止痛，去水氣，利膀胱大小腸，兼以緩急養陰，杏仁疏利開通，通降下氣；全方以攻散水飲痰食積聚不通，開通腸腑氣機，而用丸不用湯者，此方主實邪之結聚，而文中云大黃丸調小腸結滿，可知以峻藥緩圖，與上方柴胡澤瀉湯小腸熱脹治法有別。

3 胃實熱證治

3.1 胃實熱病機 《備急千金要方·胃腑·胃虛實第二》論曰：“右手關上脈陽實者，足陽明經也，病苦頭痛，汗不出如溫瘧，唇口干善噦，乳癰，缺盆腋下腫痛，名曰胃實熱也。”[1]陽明經乃多氣多血之經，病則易耗氣傷津動血，頭、乳、缺盆腋下皆為足陽明胃經經脈循行所過之處，病循經而發。

3.2 胃實熱方藥 胃實熱載方一首，方名瀉胃熱湯方，方后未明示主治病證，結合胃實熱病機，當主胃腑熱邪壅盛，循經上炎諸癥，析方藥如下：瀉胃熱湯病機為胃熱壅盛，胃失和降，熱邪循經而攻，傷津動血。當以清胃瀉熱，涼血解毒為治。方中《千金翼方》言白術有“除熱，消食，益津液”之效，梔子仁除“胃中熱氣”，射干“主咳逆上氣，散胸中熱氣”，二者清熱降氣；茯苓“長陰益氣力”助白術除熱消食；《千金翼方》云芍藥通順血脈，合生地活血涼血，以除經脈之熱，且生地汁可復已傷之陰液；升麻專入陽明，合赤蜜清熱解毒。本方雖重在除胃實熱，但病機已見邪熱傷及胃中津液，故不欲與瀉下藥復傷其津，以清熱涼血諸藥伍以白術，瀉實而防傷中，復胃受納、腐熟水谷、通降的生理功能。現代藥理研究表明白術對胃腸道有修復胃黏膜損傷、調節胃腸運動的作用[13-14]，梔子有抗潰瘍、瀉下的作用和對胃黏膜損傷有明顯的保護作用[15]，芍藥、射干均有抗炎、鎮痛作用[16-17]，或可為胃熱循經上炎發為癰腫的治療提供藥理佐證。

4 大腸實熱證治

4.1 大腸實熱病機 《備急千金要方·大腸腑·大腸虛實第二》論曰：“右手寸口氣口以前脈陽實者，手陽明經也，病苦腸滿，善喘咳，面赤身熱，喉咽如核狀，名曰大腸實熱也。”[1]《素問·靈蘭秘典論》云：“大腸，傳道之官，變化出焉。”[3]大腸熱盛津虧，傳導不暢，糟粕內結不下而見腸滿。肺合大腸，二者在生理上的密切聯系，表現在病理上又可互相影響，大腸傳導失常，可影響肺的宣發與肅降，故易見喘咳。陽明熱盛見面赤身熱，手陽明大腸經經脈循行過頸，熱傷血分則見喉咽腫如核狀。

4.2 大腸實熱方藥 大腸實熱載方一首，原書云：治大腸實熱，腹脹不通，口為生瘡者方，此為邪熱充斥陽明大腸經腑，邪熱循經上炎，析方藥如下：生姜瀉腸湯治療大腸實熱，腹脹不通，口為生瘡。腸腑熱結氣滯，傳導不利，糟粕內停，邪熱循經上逆，肺氣不利，屬經、腑、臟同病，當經腑臟同調，上下同治，在下通降陽明熱實，在上清宣經脈郁熱，解毒療瘡。方中生姜、橘皮、青竹茹下氣和腸胃，《千金翼方》載三藥均能主腹痛脹滿嘔吐；白術、茯苓除熱消谷益氣，二者補脾助運，益臟氣而感氣于腑；黃芩、梔子仁清熱解毒，《千金方》多將二者配伍治療瘡腫；芒硝除邪熱，通經脈，推陳致新，利大小便，《千金翼方》載生地利大小腸，去胃中宿食，二者合用蕩除腸中積滯；桂心利肺肝氣，除心腹寒熱，宣導百藥，助諸藥推陳致新；大棗，一主心腹邪氣，除煩悶，二能調和百藥，補益正氣。此方雖名瀉腸，實則瀉中寓補，瀉不傷正；此法所治雖名為大腸實熱，但證候病機與《傷寒論》陽明腑實不同，此屬邪熱充斥陽明經腑，邪熱循經上炎，腑實結聚不甚，有別于承氣類方，可資臨床借鑒。生姜不僅有抗炎作用，還對消化道有輕度刺激作用，可使腸張力、節律及蠕動增加，可用于因脹氣或其他原因引起的腸絞痛[18]，白術、梔子均能調節胃腸道功能[13，15]，為本方治療大腸腹脹提供藥理證據。

5 膀胱實熱證治

5.1 膀胱實熱病機 《備急千金要方·膀胱腑·膀胱虛實第二》論曰：“左手尺中神門以后脈陽實者，足太陽經也，病苦逆滿，腰中痛，不可俯仰勞也，名曰膀胱實熱也。右手尺中神門以后脈陽實者，足太陽經也，病苦胞轉，不得小便，頭眩痛，煩滿，脊背強，名曰膀胱實熱也。”[1]《諸病源候論》卷十五中膀胱病候云“其氣盛為有余，則病熱，胞澀，小便不通，小腹偏腫痛，是為膀胱之氣實也，則宜瀉之。”[2]《靈樞·經脈》：“其直者，從巔入絡腦，還出別下項，循肩膊內，夾脊抵腰中，入循膂，絡腎，屬膀胱。”[4]病機屬熱邪充斥膀胱經腑，經脈不利，津液氣化失常。

5.2 膀胱實熱方藥 膀胱實熱載方兩首，均無方名，一云：治膀胱實熱方，一云：治膀胱實熱不已，舌干咽腫方，雖均治膀胱實熱，但一為病機有邪熱亢盛，膀胱氣化不利，一為膀胱熱內舍于腎，傷及腎水，邪熱循經上熏咽喉，析方藥如下。

5.2.1 治膀胱實熱方 《素問·靈蘭秘典論》言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”[3]邪熱亢盛，膀胱氣化失常，津液不出，治當清利三焦，養陰除煩。方以石膏八兩為主藥，《千金翼方》云石膏主“身熱，三焦大熱，皮膚熱。”[19]梔子仁《神農本草經》謂主五內邪氣，淡竹葉《千金方》多用于除煩熱，合利水之茯苓、知母清利三焦，通調水道；生地除寒熱，利大小腸，且除血痹，填骨髓，合石膏并清膀胱經腑之熱結；蜜滋陰潤燥，緩急止痛，調和諸藥，防寒涼之藥傷中。諸藥合用，三焦得清，水道通利，氣化歸于平和，津液自出。《素問·靈蘭秘典論》“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，《靈樞·五癃津液別》“三焦不瀉，津液不化”，而孫思邈在《備急千金要方》亦將三焦歸入膀胱，提示此方清利三焦而治療膀胱實熱，是孫氏整體治療觀和注重津液氣化在臨床實踐中的體現。

5.2.2 治膀胱熱不已，舌干咽腫方 腎合膀胱，膀胱熱不已，循經傳于腎，邪熱傷及腎水，水不制火，邪熱循經熏蒸。口熱，舌干，咽腫，上氣，嗌干此皆腎所生病者。本方以舌干咽腫為標，腎水不濟為本，治宜瀉火滋陰，解毒消腫。射干、升麻、大青葉清解咽喉熱毒以除標；《千金翼方》云：“薔薇根除五臟客熱”[20]，黃柏清腎火，二者合生玄參，除腎熱滋腎水以治本。蜜潤燥解毒，調和諸藥。此方與上方治膀胱實熱，病機各異，此方以膀胱邪熱耗傷腎水，熱毒循經上壅瘀滯而致咽腫舌干，上方以熱邪充斥膀胱經腑，氣化不利，故治法方藥有別。射干、玄參、黃柏均有明顯的抗炎作用[17，20]，為本方治療咽腫提供藥理證據。

6 腑實熱病證與組方配伍用藥特點

6.1 實熱的含義辨析 從腑實熱的病理分析看，“實熱”對這些不同病理變化的高度總結。“實”表現在脈可見相應部位呈現的實象，于證可見經、腑氣實的癥狀表現，于病機演化又可見腑傳化失常導致有形積滯蘊結于內之實。“熱”涵蓋了氣實而熱，有形積滯化熱和腑熱移臟三種情況。因實生熱，因熱致實，實和熱在病理變化上互為因果，密切聯系，不能截然分開。

6.2 腑實熱的證候特點 各腑生理特性不同，病理變化亦隨其生理功能而各異，膽實熱可見神志活動失常，小腸實熱可見水液、糟粕郁積，胃實熱以胃熱壅盛，胃失和降，熱邪循經而攻，傷津動血為特點，大腸實熱以腸腑熱結氣滯，傳導不利，糟粕內停，邪熱循經上逆，肺氣不利為機，膀胱實熱則以熱邪充斥膀胱經腑，經脈不利，津液氣化失常，甚至郁熱上壅，熱結成毒，或熱邪內舍，傷損腎陰為特征；而腑實熱總的病理以熱邪充斥經脈上下，經腑同病，臟腑同病，邪實正傷，甚則實中夾虛為特征。

6.3 腑實熱方組方配伍用藥特點 《備急千金要方》腑實熱方7首，用藥35味，可分為祛邪、扶正兩個方面；祛邪以清熱、祛實為主，扶正注重生津養陰益氣，根據腑實熱的不同特點，分別選擇不同的藥物，配伍應用，體現治法，見表1。

《備急千金要方》腑實熱方中，除了小腸實熱的大黃丸和膀胱熱不已，舌干咽腫方，其余5首方劑均應用了生地，《千金翼方》載干地黃：味甘，苦，寒，無毒。味甘能補，味苦可瀉，性寒清熱，故配伍在腑實熱方中可發揮其多方面的功效，總結地黃功用見表2。

表1 腑實熱組方配伍用藥特點Tab.1 Characteristics of prescription compatibility of fu-organ excessheat syndrome

表2 腑實熱方生地功用特點Tab.2 Function characteristicsof rehmannia glutinosa in fu-organ excessheat prescription

綜上，《備急千金要方》腑實熱以熱邪充斥，經腑、臟腑同病，正氣耗傷，甚則實中夾虛為病理特征，從腑實熱的證候特點和治療方藥可以看出，孫思邈辨治腑實熱的思路，從經脈、臟腑相連，生理相關，病理相互影響的基本認識出發，結合各經腑的實熱證候特征，以清熱祛實為大法，兼顧正氣，尤其針對熱邪傷耗陰津，陽勝則陰病，多配伍生津養血、滋陰護液之品，方證相應，配伍精當，其組方思路和配伍用藥特色可資當代中醫臨床借鑒，亦可為臨床新藥開發提供方源和創新思路。