老年人自發性膀胱破裂合并出血1例

徐廣東 杜小峰 山西中醫藥大學，山西省太原市 030024

自發性膀胱破裂是指非外傷性損傷導致的膀胱破裂,為臨床罕見的急癥,具有發病急、病情變化快等特點,容易誤診[1]。筆者整理1例因腹痛4h就診于我院消化科的老年患者的病例資料，探討其病因、臨床表現、診斷及治療方法，提高對自發性膀胱破裂的認識，為臨床醫師提供借鑒。

1 病例資料

患者男性，80歲，主因“腹痛4h”入院。患者4h前無明顯誘因出現腹痛，部位在上腹部及臍周，性質為隱痛，程度不劇，活動時疼痛明顯，伴腹脹，伴氣促，無發熱，無惡心、嘔吐，無燒心、反酸，未排大小便。既往有2型糖尿病、高血壓病史幾十年，血壓控制可，多次監測均正常；2年前發現肺癌，已手術切除；1年前診斷腦梗死，雙下肢動脈狹窄，下肢深靜脈血栓形成，治療后好轉出院。否認肝病、腎病及冠心病病史。否認泌尿系腫瘤、泌尿系感染病史。否認外傷史，否認近期服用抗凝、抗血小板藥等藥物。查體T:36.8℃，P:95次/min，R:20次/min，BP:139/83mmHg(1mmHg=0.133kPa)。神志清，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音；心律齊，未聞及明顯病理雜音；腹稍膨隆，未見胃腸型及蠕動波。腹肌稍緊，全腹壓痛，無反跳痛，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音約3次/min；雙下肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查：白細胞總數:14.41×109/L，粒細胞百分比:90.90%；血紅蛋白：125g/L；D-二聚體:30.31mg/L；肌酐:554.90μmol/L；血小板計數正常，凝血功能正常，淀粉酶及肌鈣蛋白正常，心電圖正常。腹部彩超：肝、膽、胰、脾聲像未見明顯異常，腹腔積液多，有中大量腹腔積液，最大深度6～7cm。診斷性腹腔穿刺：抽出不凝血腹水。全腹CT平掃：膀胱內大量積血，腹盆腔內積液，前列腺增生伴鈣化。剖腹探查：術中發現膀胱頂部到后壁縱行裂口，長度約7cm，與腹腔相通，裂口處可見血塊附著。膀胱內見大量凝血塊，同時可見前列腺增大突入膀胱，后尿道明顯變細，考慮前列腺增生并尿潴留、合并膀胱破裂。而腹腔臟器未見出血及破損，最終行膀胱破裂修補術+膀胱造瘺術，術后抗感染、補液等治療，好轉后出院。

2 討論

自發性膀胱破裂分為腹膜內型、腹膜外型以及混合型[2]。由于膀胱側壁及下壁緊鄰骨骼和肌肉，只有腹膜覆蓋的頂部最薄弱，因此腹膜內型多見，此型膀胱破裂，尿液進入腹腔，多出現腹膜刺激征，容易被誤診為急腹癥。本例患者自發性膀胱破裂合并出血，出現移動性濁音，但腹膜刺激征不明顯，可能與尿液量少、血液稀釋作用、老年人癥狀不典型等因素有關。

2.1 病因 腹內壓突然增加是自發性膀胱破裂的誘因，基本病因主要有[3-4]：(1)膀胱本身病變，如長期慢性炎癥、腫瘤、憩室等導致膀胱抗張力能力下降，膨脹不均勻；(2)下尿道梗阻，引起膀胱過度膨脹，如前列腺良性增生、惡性腫瘤、結石等導致膀胱壁變薄，咳嗽或排便時腹內壓增大，超過膀胱壁的承受能力而破裂；(3)各種原因引起的神經源性膀胱，如腦血管后遺癥、急性脊髓炎等，膀胱已膨脹但便意不明顯，尤其以夜間多見；(4)醉酒是自發性膀胱破裂的常見誘因之一，飲酒后由于酒精的利尿作用及醉酒后大腦皮質神經中樞與脊髓排尿中樞受抑制所致的尿潴留，使膀胱內壓力驟升導致破裂；(5)子宮全切術時，過度分離膀胱膜反折處，造成膀胱壁瘢痕愈合，此處膠原纖維重組再生，彈性下降，憋尿時不均勻膨脹容易導致破裂。

2.2 臨床表現 突發持續性下腹痛、血尿和排尿困難，有尿意但不能排出尿液或僅能排出少量血尿，當破裂并大出血時，可合并休克表現及腹腔積液相應體征。腹膜內型常伴腹膜炎，腹膜外型因尿液外滲及血腫可引起下腹部疼痛，壓痛及腹肌緊張，直腸前壁飽滿并有觸痛。

2.3 診斷依據 根據有無外傷史、手術史及臨床癥狀、體征，結合導尿、膀胱注水試驗、B超、CT、膀胱造影等檢查，一般可明確診斷。

2.4 治療 (1)對于閉合性、損傷小，出血量少，無明顯并發癥，生命征平穩的膀胱破裂患者，可采用非手術方法治療。積極抗休克，糾正代謝紊亂，加強營養支持，抗感染、解痙止痛治療，必要時行膀胱造瘺。但應嚴格遵循適應證，在治療的過程中密切觀察病情變化，若非手術治療無效，應及時手術。(2)大多數膀胱破裂需要手術治療[5]，尤其是腹膜內型和混合型，膀胱破口較大，常伴有尿性腹膜炎以及其他臟器損傷，應開腹探查，先處理其他臟器損傷，后切除病損膀胱壁，用可吸收線分層修補破裂口，修補完成后行膀胱注水試驗，觀察有無外漏及破口遺漏，并視情況進行膀胱造瘺或留置導尿管。