從醫療消費主義回歸理性醫療

胡思宇

1 醫療消費主義的內涵及表現形式

1.1 醫療與消費

消費，是社會再生產過程中的重要環節，是指利用社會產品來滿足人們各種需要的過程。患者出于健康需求，通過一定的費用支出獲得醫療服務活動，顯然是一種消費行為。但醫療消費并不等同普通的商品消費或服務消費[1]。兩者區別主要在于，醫療消費服務不僅具有商品性，同時兼有福利性。一般的商品和服務價格主要由市場配置，但醫療消費服務價格并不是通過市場供求的調節自發形成的，而是采用不完全生產價格模式，其價格一般低于價值。此外，兩者選擇性不同。一般的商品消費和服務消費是建立在雙方自愿的基礎上。但醫療服務是典型的信任商品，醫生和患者的信息嚴重不對稱，醫生對于患者疾病狀況、如何治療、用什么藥物治療、用多少藥物治療、治療可能帶來的后果等問題具有絕對的信息優勢。同時，疾病的多樣性和復雜性也不允許患者比較、挑選不同的醫療服務。

近年來，人們的生活水平實現質的飛越，健康意識不斷增強，同時國家醫療保險制度不斷建立和完善，使患者就醫更有保障，大大提升了患者對醫療費用的支付能力，因此潛在的醫療服務消費需求得到釋放，醫療服務市場規模不斷擴大。據統計，2009年～2018年新醫改十年間，就醫人次呈現井噴式增長，總診療人次從2009年54.9億增長到2018年83.1億，住院人數從1.3億增長到2.5億[2]。

據統計，2017年我國衛生總費用達52 598.28億元，這一指標在2013年為31 668.95億元，5年間年均增長率遠遠超過GDP增長速度[3]。這其中，既有因人口結構老化、醫療技術發展、健康意識增強等帶來的合理增長，也有醫療消費主義造成的不合理增長，最直觀的表現是醫院的藥費降低了，患者的自付費用比例下降了，但是患者的自付費用卻沒有明顯減少。

1.2 醫療消費主義

如果簡單地將醫療消費等同于一般的商品消費或服務消費，將醫療消費市場看作完全競爭的市場，不但違背了客觀規律，也容易使醫療消費陷入消費主義的漩渦。醫療消費主義是消費主義在醫療衛生行業的具體表現，是指將醫療服務本身當作目的，并對其實行不正當消費的一種價值觀[4]。

1.2.1 醫院和醫生的主觀過度醫療

過度醫療，是指因在醫療過程中所采用的診斷及治療措施超出治療疾病本身的需要，并造成醫療費用和資源的浪費，甚至不利于機體的醫療行為[5]。

過度醫療主要表現在以下兩個方面。一是過度檢查。現如今，CT、彩超、磁共振等高新儀器檢查，已經逐漸成為常規化項目。可能患者只是小小的感冒，卻被要求拍片子檢查。此外，還有各醫院之間檢查結果存在孤立化的問題，如在甲醫院做的檢查結果帶到乙醫院還是需要重新做檢查，甚至同一醫院門診部的檢查結果也不被住院部采納。

二是過度治療，即常說的“無病小治、小病大治、大病重治”[6]。能用普通或低價藥物治療的，卻偏用高價或進口高端藥物；能用一種藥物治療的，卻偏無原則疊加使用同等藥物；能用口服藥物治療的，卻偏采取輸液治療；能不用心臟支架的，卻偏放置支架；只需要放置1個支架的，卻偏放置兩三個或更多。以輸液問題為例，我國輸液總體產量從2014年130億袋下降到2017年的120億袋左右，但是仍遠遠高于國際上人均每年2.5瓶～3.3瓶的水平。據世界衛生組織統計，70%以上的輸液都是不必要的輸液。靜脈注射給藥發生的藥品不良反應比例遠超口服和肌注給藥[7]。

1.2.2 患者對醫療資源的主觀過度消費

過度消費主要表現在兩個方面。一是健康意識的增強和醫療保險自費比例的降低，增加了患者對醫療服務的需求，其中不乏不合理、不必要的健康需求。美國著名智庫蘭德公司曾做了一例醫學試驗：5 800名受試者被分成若干組，接受不同程度的醫療贊助。第一組全額報銷，第二組報銷75%，以此類推，最少的一組是報銷5%。5年下來，全額報銷組平均比只報銷5%的組，在醫療上多花費45%。可是，不同組受試者的健康程度幾乎沒有任何可觀測的區別。22項檢測指標之中，除了血壓項是第一組稍微好一點，其他指標的變化都是一樣的。

二是醫療消費動機異化，具有炫耀性和享受性等特征。對一些患者而言，醫療服務不再是獲得健康的必要手段，而成為個人所享有的特權。他們對醫院治療和生活環境要求越來越高，追求高級病房和特需醫療服務。醫院受到經濟利益的驅動，為吸引具有一定經濟負擔能力的患者就醫，開始提供個性化、市場差異化的醫療服務，打造所謂的“八星級”病房，病房分會客室、辦公室、臥室、陪護室、廚房，配備有冰箱、微波爐、液晶電視、真皮沙發、寬帶、飲水機，24小時供應熱水洗澡，護士全程陪同等，病房儼然成了身份的象征。

2 醫療消費主義的形成原因

患者利益為先是醫師專業精神的最核心原則。但是，當醫德和醫學倫理受到醫家利益型醫療消費理念的沖擊時，醫院受利益驅動，將患者視為利潤機器，視醫療消費為簡單的商品和服務消費，公平的醫療消費原則就被醫療消費主義所替代。

在計劃經濟體制下，政府主要負責安排配置醫療資源。后由于醫療資源越來越無法滿足人們日益增長和豐富化的醫療衛生需求，我國醫療衛生體系開始轉型，逐漸由計劃經濟向事業化與市場化結合體轉變[8]。為了保障生存與進一步的運行發展，自主經營、自負盈虧的公立醫院致力于創收的傾向越發明顯，即提供更多有償性的、費用高昂的醫療衛生服務，提供不必要的醫療衛生資源，依靠對患者收費盡量增加業務收入，維持經營。

我國從2009年開始全面推動醫改，但是由于深化醫藥衛生體制改革涉及面廣、難度大、任務重，短時間內醫療保障制度不健全、醫院管理體制和運行機制不完善、政府衛生投入不足等問題尚未得到根本和有效解決，多年來形成的追求經濟創收、醫學GDP考核等實際管理機制依然有著巨大的慣性[9]。

醫院的績效考核是通過制定非常詳細的評價標準，對從醫人員進行評價從而確定報酬[10]。他們將經濟收入指標層層分解，劃分到各科室和醫生，讓醫生的績效工資與其服務質量和藥單數量掛鉤。在經濟利益的驅使下，醫院被商品化，醫療服務、疾病，甚至患者都被視為商品，醫生只能開大處方、過度醫療，醫生按照回扣額的大小開藥方、用器械、用設備，無病說成小病、小病說成大病，其實質就是將疾病和健康當作商品進行買賣。醫生會憑借自己在醫患關系中的主導地位誘導患者需求，將績效任務轉嫁給患者，將患者當作利潤來源，造成醫患之間的利益差別和矛盾。在經濟利益驅使下的醫療服務或許從某種程度上能為醫院創造經濟收益，但是從長遠來看，過度醫療和消費不僅對醫療資源造成極大的浪費，也加重了患者的經濟負擔，容易導致醫患關系緊張，醫德淪喪，最終不利于醫療衛生行業的健康發展。

3 超越醫療消費主義的路徑——回歸理性醫療

擺脫醫療消費主義陷阱的關鍵并非簡單地去責怪醫方或患者，而是在需要政府履行公共服務職責的基礎上，醫院、醫生和患者回歸理性醫療，共同對疾病進行科學、客觀的綜合分析，篩選出一個科學、理性而又可行的治療方案或者處理措施，并付諸實踐[11]。

3.1 政府穩步推進公立醫院改革

一是加大對公立醫院的財政投入。確保公立醫院“姓公”的性質不變，離不開財政的扶持。僅依靠調整醫療服務價格等行政手段，無法解決過度醫療、藥價虛高等問題。要加大醫療投入，切實履行為公民提供基本醫療保障服務的責任，使醫療體制符合市場經濟規律。根據世界衛生組織統計數據顯示，針對衛生工作人員的勞動支出，應由政府機構與醫療機構各以50%的比例共同承擔[12]。政府必須是醫院堅強的財政保障，堅決杜絕“醫院反哺政府”的行為。還要建立并完善財政補償機制，將醫院從財政壓力中釋放出來，將更多的精力放在提升醫療服務水平和質量上，促進醫療衛生行業的良性發展。鼓勵民間資本進入醫療服務市場，引導多元化投資，幫助醫院獲得更多的發展資金，創造更大的發展空間。

二是強化監管者角色。政府需要完善各類醫療衛生制度建設，建設覆蓋城鄉全部居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系及藥品供應保障體系，形成四位一體的基本醫療衛生制度[13]。政府要有效監管醫療體制改革過程，運用行政、經濟、法律等多種手段對醫療機構不規范的行為進行監管與處罰，規范醫院的醫療和收費行為。如可以通過建立全國性的臨床用藥監測網絡，嚴肅查處亂開處方、濫用藥物的醫務人員；對群眾反映最大的藥品回扣問題，必要的時候可運用司法干預和介入的手段，對行賄的藥品銷售商和受賄的醫生或醫療機構進行嚴厲的處罰，以規范藥品使用以及藥品銷售行為[14]。

3.2 提升醫院及醫生的理性醫療意識

一是堅持公立醫院的公益性。醫院的存在不是為了獲取經濟利益，而是救死扶傷，守護人民的健康，增加社會福祉。醫院要積極發揮福利性優勢，將維護人民健康權益放在優先發展的戰略地位，注重健康公平，增強普惠性，保障全社會公平地獲得基本醫療服務。要深刻認識績效管理對醫院健康發展的重大意義，開展績效改革。根據醫院內部不同部門、科室和崗位等的實際情況，突出重點科室、重點崗位，同時兼顧公平的原則[15]，完善公立醫院績效考核指標結構。更加注重考核醫生的臨床技能和工作質量等，削弱醫生收入與其為醫院創造的經濟收入之間的關聯性。

二是加強醫德醫風建設。通過宣傳教育引導，樹立正確的辦院理念，努力提升醫生的職業道德素養，弘揚“敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻、大愛無疆”的職業精神，強化醫生“以患者為中心”的服務理念，增強服務意識，恪守服務宗旨，有效結合醫學技術水平提升和文化內涵建設，促進形成良好醫德醫風，真正做到一切從患者的實際出發。

3.3 提升患者及民眾的理性醫療意識

一是合理正當利用醫療保險。當前，我國城鎮居民醫療保險和新農合基本實現全覆蓋，醫療保險體系不斷優化，大大減輕了患者的就醫負擔。但不能濫用國家和社會賦予的權利，不能將醫療消費當作實現個人效用最大化的過程，要堅持誠信原則，將醫療消費的正當性放到正義公平的價值尺度中加以考量，對醫療消費進行理性反思，不貪圖便宜，不損害他人利益、集體利益和社會利益，做到合理正當利用醫療保險，對自己、他人和社會負責。

二是正確認識醫療技術的局限性。不管醫學發展到怎樣的地步，都有無法攻克的疾病，永遠也不可能包治百病。目前人類主要的致死疾病是退化性疾病，是由器官衰老造成的，這是人類和科學無法改變的事實。另外，由于個體的差異性，對某個人有用的治療方法，可能并不適用于另一個人，因此醫學案例中出現不可預料的結果也是必然。應清楚地認識到醫學可以扶傷，但不能救死，理性看待醫學，走出醫學崇拜的誤區。

三是提升健康理念。堅持預防為主，不僅要治病，更要關注“未病之病”。隨著人們社會生活方式的改變、環境污染及人口老齡化程度的加快，腫瘤、心腦血管疾病等慢性病發病率逐年上升，成為我國乃至世界范圍內人們健康所面臨的重大挑戰。世界衛生組織指出，不健康的飲食、身體活動不足、吸煙和飲酒等不良生活方式是導致各種慢性病發生的重要危險因素。個人要提升健康意識，不能等到有病了再治，花錢買健康，而是要努力預防疾病發生踐行健康生活理念，養成健康生活習慣，擁有健康的體魄和心態。