醫學人文類課程也需要混合式教學嗎*——以生死教育課程為例

王云嶺 李云霞

文獻表明，近年來的教學改革多發生在非人文學科中，以醫科為甚。醫學人文學科中雖也有類似翻轉課堂、混合式教學等的改革，但數量少、影響小。這背后的原因是什么？此外，表面繁榮的各類教學改革效果都真的好嗎？醫學人文類課程是否需要混合式教學？本文以生死教育課程為例，對醫學人文類課程的混合式教學模式進行探索性研究，以期對以上問題做出解答。

1 醫學人文類課程開展混合式教學的可能性

1.1 建構主義影響下的教學改革

傳統課堂教學基于行為主義和認知主義學習理論，強調知識的傳授和遷移，也就是“教”。其研究如何幫教師把課備好、教好，而很少考慮學生“如何學”的問題[1]。而新興起的教學方式主要基于建構主義學習理論，表現形式多樣，如以問題為導向教學、翻轉課堂教學、混合式教學等。

建構主義，也稱結構主義。由于建構主義理論強調學習是學習者在一定情境下，借助其他人的幫助，即通過人際間的協作活動而實現的意義建構過程，強調學習者的自我認知、自我探索、自我建構[2]，因此有人將之稱為“少教不教” 的教學方式。與之相對應，那種充分地解釋學生待學的概念和程序，同時提供和人的認知架構相一致的學習策略支持的教學則被稱為指導性教學或顯性教學。世界范圍內，很少有人對建構主義理論及其所支持的教學方式說“不”，而保羅·基爾希納、約翰·斯維勒、理查德·克拉克三位學者是例外[3]。他們認為，針對從新手到中等程度學習者的教學而言，從控制性試驗中獲得的數據，幾乎無一例外地支持指導性教學而非基于建構主義的“少教不教”。非指導性教學不僅常常失效，而且有證據表明其可能會帶來負面結果，使學生得到錯誤的概念、不完整或雜亂無章的知識[3]。但在我國，很少有文獻提出對基于建構主義的教學改革的批評或反對意見。

1.2 混合式教學兼具建構主義與指導性教學的雙重特性

混合式教學是指不同教學方式并用的一種教學模式或策略。至于并用哪些教學方式則見解各異。有學者認為，在信息化條件下，“混合式”應該是課前在線學習和課堂面對面學習兩部分的混合。何克抗[4]認為，翻轉課堂就是“混合了直接講解與建構主義的學習”的一種混合方式。在教育技術領域，有的學者(如張其亮等[5])也把混合式教學稱為混合式學習(blending learning)，不過也有學者刻意將兩者分開，認為兩者的關注焦點不同，一為教師，一為學生。李逢慶[6]則指出了混合式教學的四個理論基礎，即面向全體學生的掌握學習理論、以問題為中心的首要教學原理、關注高階思維養成的深度學習理論和促進記憶保留的主動學習理論。這些理論奠定了混合式教學兼具建構主義與指導性教學雙重特性的基礎，似乎意味著混合式教學吸納了兩者的優點而又避免了兩者的不足，成為一種獨具優勢的教學方式。

1.3 醫學人文類課程是否適合開展混合式教學

有人可能認為，翻轉課堂顛覆傳統課堂的課上聽講、課后練習做法，改為課前聽講、課上練習，并接受教師指導，因而更適合理工農醫類課程，因為這類課程側重于知識技能的傳授。而醫學人文類課程無需講練結合，課堂的翻轉、在線與非在線的混合對這類課程并無幫助。這種認識顯然忽視了醫學人文類課程價值傳遞過程中意義建構的重要性。事實上，有學者認為，“基于文本，自主建構”正是人文社科類學科教學的思路和策略[7]。就此而言，能夠創設特定情境，利用適當媒體技術提供恰當資源，并提供強有力教學指導的混合式教學在醫學人文類課程教學中就應該不但適合，而且可能具有優勢。

2 微課視頻和移動終端的生死教育混合式教學研究

為了驗證醫學人文類課程開展混合式教學的效果，筆者在“死亡文化與生死教育” (以下簡稱“生死教育”)課程中將這種教學方式與傳統教學方式進行了對照試驗研究。

2.1 生死教育混合式教學模式的設計

生死教育是一門幫助大學生樹立珍惜生命、敬畏死亡、消除死亡恐懼、坦然面對人生變故的醫學人文類課程，是國家精品在線開放課程，已經較為成熟。2017年秋季學期開始，筆者基于該課程的微課視頻，依托藍墨公司的手機軟件云班課開展了混合式教學。具體做法是，通過云班課向學生推送多種形式的課程資源，并對學生進行線下分組，每組8人～12人。課程一共16次課，32學時，其中4學時為傳統課堂教學，28學時為翻轉課堂教學。要求學生在線上學習時間通過云班課學習課程資源并進行線下小組討論。見面課包括4個固定板塊：課前測試、小組展示匯報、教師點評、虛擬體驗與分享。此外，課程還設置了課外參觀殯儀館活動，以真正落實以死觀生的理念。通過這種設計，課程實現了基于微課視頻和移動終端的混合式教學，包含了線上教學與線下教學的混合；翻轉課堂與傳統課堂教學的混合；直接講解(微課視頻)與建構主義學習(小組討論和虛擬體驗)的混合；理論傳授與課外實踐的混合。

2.2 生死教育混合式教學模式對照試驗研究的開展

筆者對照試驗如下：納入研究的共有2個教學班，各120人，均來自學校臨床醫學專業2017級，由選課系統隨機分布，分別命名為課改班和傳統班。課改班采用混合式教學，傳統班采用傳統課堂教學，兩班都是32學時，教學內容相同。筆者采用美國學者Bugen[8]在20世紀80年代設計并經由臺灣臺北護理健康大學曾煥棠教授翻譯的死亡應對能力量表(Coping with Death Scale，CDS)來測量學生的死亡應對能力，以考察教學效果。死亡應對能力是指個體在面對死亡壓力情景(他人死亡和自己死亡)時所做的反應，采取的積極適應性行為[9]。曾煥棠教授將中文版CDS分解為8個維度，每個維度包含3個～5個題目。該量表經曾煥棠[10]采用610份有效樣本所做內部一致性分析，有較好的內部一致性。本研究在調查中采用七分法作答問卷，即從完全不同意到完全同意，分別計1分～7分。越是同意，得分越高。

筆者在微信群通過問卷星對兩個班的學生分別進行了3次測量，即開課前、結課時、結課半年后。第一次測量考察兩個班學生的死亡應對能力是否有差異，以確保研究起點一致。第二次測量考察不同教學方式對學生死亡應對能力的影響是否有差異。第三次是跟蹤測量，考察隨著時間的推移，學生的死亡應對能力在經過可能的衰減后是否有差異，以考察不同教學方式對學生的遠期影響。為確保學生真實作答，筆者遵循匿名和完全自愿原則，以排除道德壓力和教師權威對學生的影響。兩個班每次測量均發出問卷120份，回收問卷情況見表1和表2。第三次測量因為學生已結課約6個月，跟蹤測量有了一定困難，因此問卷回收率較低。筆者將數據錄入Excel表格，使用軟件R3.6.2進行數據分析。CDS的得分用均數±標準差描述；采用Levene檢驗對傳統班與課改班各次測量得分進行方差齊性檢驗。若傳統班與課改班各次測量得分均滿足方差齊性檢驗，則采用獨立樣本的t檢驗；若方差不齊則采用t'檢驗。檢驗水準α=0.05。

表1 傳統班問卷情況

表2 課改班問卷情況

2.3 生死教育混合式教學的成效

對傳統班和課改班在課前測量總分的比較顯示，兩班學生的死亡應對能力差異無統計學意義(t=0.09,P=0.93)，表明兩班學生死亡應對能力在基線水平均衡一致，為后續課后和跟蹤測量的可比性提供了依據與支持。但在生命省察能力方面兩班基線水平差異有統計學意義，可能是因為課改班少部分學生的生命認知較其他學生水平偏高。其他維度差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

對傳統班和課改班在課后測量總分的比較顯示，兩班學生死亡應對能力在上課后差異無統計學意義(t=1.00,P=0.32)。但在處理喪葬能力和處理失落能力兩個維度上差異有統計學意義(P<0.05)，且傳統班均值大于課改班，這似乎意味著從這兩個維度的教學效果來看，傳統班教學效果要略好于課改班。其他維度差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

對傳統班和課改班跟蹤測量總分的比較顯示，兩班學生死亡應對能力在跟蹤測量中差異無統計學意義(t=0.52，P=0.60)，在各個維度上的差異也無統計學意義(P>0.05)，這說明在結課半年以后，課程對學生的影響沒有明顯區別。見表5。

綜上，無論是結課之時，還是結課半年后，課改班和傳統班在教學效果方面都沒有表現出顯著差距。這說明，盡管建構主義學習理論和混合式教學備受推崇，但在醫學人文類課程教學中可能并沒有明顯優勢。當然，課改班的教學效果也并不比傳統班更差，僅在處理喪葬能力和處理失落能力兩個維度方面得分略低。

表3 傳統班與課改班課前調查比較

表4 傳統班與課改班課后調查比較

表5 傳統班與課改班跟蹤調查比較

當然，可能有人關心課程本身對提升學生死亡應對能力是否有效果。由于筆者遵循匿名和自愿原則填寫問卷，因此難以做嚴格的縱向比較。但從以上表格數據中還是能發現肉眼可見的數據差異，無論是傳統班還是課改班，無論是總分還是各個具體維度，課程在對學生死亡應對能力的影響方面都有較為明顯的效果。當然，對這一問題的考察不是本文的主要任務。

3 對醫學人文類課程混合式教學模式的討論

3.1 如何看待課改班與傳統班教學效果的比較結果

本研究顯示，醫學人文類課程的混合式教學并不優于傳統課堂教學。當然，也不比傳統課堂教學更差，兩者沒有顯著性差異。這一結論既不同于國內對混合式教學、翻轉課堂教學優于傳統課堂教學效果的正面評價，也不同于保羅·基爾希納等學者對基于建構主義的“少教不教”的負面評價。這樣的結果說明了什么呢？

首先，這至少說明，表面繁榮的教學改革，其效果并不總是那么好。就此而言，能在教學改革方面保持冷靜和理性的保羅·基爾希納等學者的研究是值得稱道的。本研究也以實證方法證明，雖然混合式教學兼具建構主義與指導性教學雙重特性，但至少在以生死教育為例的醫學人文類課程混合式教學中，教學效果并不明顯優于傳統課堂教學。也許，傳統課堂教學的效果應該被重新評估，而一些文獻對傳統課堂教學的批評可能要被重新審視。存在于傳統課堂教學中的對教與學的集中統一組織、教師對概念和知識架構的詳細闡釋、教師對學生學業的監督與指導，乃至教師長期面對學生而導致的個人人格魅力對學生個性和人格的影響，等等，可能都有利于提升教學效果。盡管基于建構主義的混合式教學更看重學生結合已有知識架構的自主學習和意義建構對學習效果的影響，但對于那些缺乏自我管理能力、自律性差的學生來說，一定程度上失去教師監督的混合式教學反而可能成為他們逃避學習、放松自己的機會，而對于那些缺乏主動性和探索精神的學生來說，混合式教學也會使他們在學習中面臨一定困難。當然，這一看法乃是基于本研究中醫學人文類課程的混合式教學而言。在非醫學人文類課程中的情形可能需要另外的觀察。

其次，保羅·基爾希納等學者“少教不教不管用”的結論雖然確實給了我們以重要的教學啟示，但也需要理性看待。這一結論不應視為建構主義的終結。本研究發現，雖然混合式教學的效果并不優于傳統課堂教學，但是也并不更差。尤其在結課半年后的跟蹤調查中，傳統班死亡應對能力總分相對于課后調查比課改班的死亡應對能力總分相對于課后調查的衰減幅度要大。同時，在具體維度方面，傳統班除了“生命省察能力”這一個維度略有上升外，其他維度得分都有衰減，而課改班則有3個維度上升，4個維度衰減。這提示課改班對學生死亡應對能力的影響可能要比傳統班更加持久。這意味著，從對學生的影響來看，加入翻轉課堂等建構主義元素并基于信息化技術的混合式教學可能比傳統課堂教學更為持久。目前，混合式教學的這種優勢還只是被初步觀察到。這種優勢如果能夠被更為長期的追蹤研究所證實，將對我們選擇下一步的醫學人文類課程教學改革方向具有重要指導意義。

最后，醫學人文類課程本身的性質也可能是造成本研究結果的一個原因。醫學人文類課程一般不負有提升學生技能的教學任務。而非醫學人文類課程則都強調所謂雙基訓練，即要求學生掌握基礎知識，提升學生的基本技能[11]。翻轉課堂教學是比較適合雙基訓練的教學方法。基于微課、慕課的混合式教學也同樣有助于提升學生的基本技能。這些新興教學模式有助于消融“素質教育”與掌握“雙基”間的對立[12]，有助于提升學生的基本技能。因而，它們對非醫學人文類課程的教學效果可能會更好，而對醫學人文類課程的教學效果可能不夠明顯。在文獻中，醫學人文類課程翻轉課堂和混合式教學改革相關文獻相對較少，可能與此有關。

總之，本研究所呈現的結果雖然可能會讓支持建構主義和混合式教學的研究者失望，似乎沒有呈現出混合式教學應有的優秀效果，但是研究中的發現也讓我們對新的教學改革方向充滿期待。

3.2 醫學人文類課程的混合式教學是否應繼續

本研究從短期數據比較結果來看，醫學人文類課程的混合式教學確實不比傳統課堂教學更好。那么混合式教學是否有必要繼續下去呢？筆者認為，應該繼續嘗試。這有三個方面理由的支持。第一，雖然短期數據比較結果沒有顯示出醫學人文類課程混合式教學的明顯優勢，但是也并沒有證明混合式教學效果更差。第二，本研究初步發現，從長期教學效果來看，混合式教學對學生的影響比傳統課堂教學可能更持久。第三，從學生對教學方式的反映來看，混合式教學有明顯優勢。筆者在開課前和學期中間分別使用藍墨云班課軟件的“投票/問卷”功能，對使用混合式教學的選課學生做了關于教學方式的調查。開課前的調查題目是：本課程將采用基于翻轉課堂的混合式教學模式，對此你的態度是？結果見表6。

表6 開課前關于課程教學方式的調查(n=120)

這個簡單的調查顯示，對于翻轉課堂的混合式教學持反對和堅決反對態度的學生總共只占35.8%，這說明絕大多數學生愿意嘗試新的教學方式。那么，在經過嘗試之后，學生的態度怎樣呢？學期中間，筆者進行了第二次調查，第二次調查包括3個題目。見表7。

表7 學期中關于對混合式教學模式態度的調查(n=120)

通過表7可以看出，在嘗試之后，約有76.7%的學生對混合式教學持非常喜歡或喜歡的態度，有68.3%的學生表示收獲非常大或比較大。有69.2%的學生希望繼續采用混合式教學。這種正向態度比開課前甚至有了一定程度提升，表明混合式教學對學生具有吸引力。當然，這種吸引力可能并非全部來自對教學效果的期待，也許部分來自這種教學方式的其他好處，如減輕上課負擔、見面課給了他們表達和釋放天性的機會、課堂虛擬活動令他們有新的學習體驗等。只要混合式教學的效果并不比傳統課堂教學差，如果學生喜歡，繼續下去就有正當理由。當然，也有小部分學生不喜歡甚至堅決反對。然而，沒有任何一種教學方式能得到所有學生喜歡，只能照顧大多數。

3.3 本研究的不足

本研究發現，醫學人文類課程混合式教學與傳統課堂教學效果差別不明顯，從數據來看是可靠的。但是研究也有不足。

首先，本研究在調查時遵循匿名和完全自愿原則，這一方面保證了數據真實可靠，另一方面也使對被調查者的身份編碼闕如，導致無法進行嚴格的縱向比較。從兩個班學生的死亡應對能力總分能直觀地看到，在跟蹤調查中，傳統班死亡應對能力總分相對于課后調查比課改班的死亡應對能力總分相對于課后調查的衰減幅度要大。同時，在具體維度方面，傳統班除了“生命省察能力”這一個維度略有上升外，其他維度得分都有衰減，而課改班則有3個維度上升，4個維度衰減。這樣的數據提示課改班對學生死亡應對能力的影響可能要比傳統班更加持久。但是受被調查者身份編碼闕如的限制，無法進行嚴格的縱向比較來支持這一結論。這是本研究的一個重大不足，在今后的研究中應設法改進。

其次，本研究中所涉及的課程只有一位授課教師。雖然混合式教學中所用微課視頻的主講教師與傳統課堂教學授課教師是同一人，因而具有一定可比性，但是從更寬泛的范圍來說，僅有一位授課教師參與的教學改革常常受制于教師本人的個人特質，研究結論的推廣就會受到局限。畢竟，不同教師的學識、個人魅力、課堂習慣、性格氣質、學生人際關系的處理能力都會有差異。雖然在研究中，教師本人力圖在這些方面保持客觀中立，但難以做到完全的客觀中立。因此，這些超出研究控制的因素可能會對教學效果起到程度不等的影響作用，從而會在一定程度上影響到結論的應用。