淺談消化道內(nèi)鏡診治與人文關(guān)懷*

張 靜 劉 樂 陳 昊

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展日新月異。目前，內(nèi)鏡技術(shù)已成為諸如診治消化、呼吸、泌尿等系統(tǒng)疾病的主流方法，而消化道內(nèi)鏡診治是臨床上最普遍的。消化道內(nèi)鏡診治由于其時間短、痛苦少，大大降低了患者在治療中的痛苦。但同時消化道內(nèi)鏡技術(shù)的普及，也帶來了醫(yī)生對患者人文關(guān)懷減少甚至缺失等諸多問題。這些問題值得引起重視并且需要改進(jìn)。

1 消化道內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展與臨床應(yīng)用

1.1 消化道內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展歷程

醫(yī)學(xué)內(nèi)鏡迄今已經(jīng)有200余年的歷史。從最初提出內(nèi)鏡的設(shè)想，而后經(jīng)過早期的硬式內(nèi)鏡、半可屈式內(nèi)鏡以及纖維內(nèi)鏡，再到電子內(nèi)鏡，內(nèi)鏡技術(shù)經(jīng)歷著不斷的發(fā)展與革新，現(xiàn)在已經(jīng)成為一套完備的體系，對消化系統(tǒng)疾病的診治起到了革命性的推動作用。同時，消化道內(nèi)鏡下手術(shù)也得到了越來越廣泛的應(yīng)用。內(nèi)鏡技術(shù)較之前的診斷技術(shù)，具有診斷準(zhǔn)確率高、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)。同時隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，從最初的硬式內(nèi)鏡，到如今的電子內(nèi)鏡以及無痛內(nèi)鏡的廣泛使用，患者不僅能夠得到更精確的檢查和治療，同時，對于內(nèi)鏡檢查的恐懼度會減少，舒適度會更高，這種心理更有助于患者的診治。內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展歷程無不體現(xiàn)著人文關(guān)懷的增加。

1.2 內(nèi)鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用

消化道內(nèi)鏡技術(shù)在疾病的診治中有著非常廣泛的應(yīng)用，內(nèi)鏡下可以直接觀察檢查部位有無異常病變以及病變的大小形態(tài)等；消化道內(nèi)鏡可以用特殊的染料對胃腸道黏膜進(jìn)行化學(xué)染色及放大，更可有效提高病變檢出率和明確病變的范圍；電子染色技術(shù)如最常用的窄帶成像內(nèi)鏡技術(shù)(narrow band imaging,NBI)可以增加黏膜上皮和黏膜下血管的對比度和清晰度，對于早期的黏膜病變、消化道腫瘤表面微血管形態(tài)以及炎癥性黏膜改變均有著較好的觀察效果。同時，內(nèi)鏡下的一些微創(chuàng)外科技術(shù)在消化系統(tǒng)疾病的治療中的應(yīng)用也越來越廣泛，如消化道內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)，腸鏡下息肉切除術(shù)等。

2 消化道內(nèi)鏡診治技術(shù)中人文關(guān)懷的重要性

醫(yī)學(xué)不僅僅是一門嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)，也是一門洋溢著人性光輝的哲學(xué)，人性化醫(yī)療在當(dāng)今醫(yī)療體系的建立中是非常重要的[1]。對于疾病的治療不僅要盡量恢復(fù)患者生理功能的完整性，同時也要注重患者精神心理功能的完好。要把患者看作一個整體而不只是注重患者的疾病，注重患者在疾病診治中的心理體驗(yàn)，能讓患者更加配合治療。只有得到患者的配合，才能得到更好的療效[2]。內(nèi)鏡診治也是如此。

消化道內(nèi)鏡下診斷的各種新技術(shù)，相比于傳統(tǒng)的診斷技術(shù)，精確度高、耗時短，且內(nèi)鏡下檢查加活檢是診斷消化道腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。同時，無痛胃腸鏡的檢查，也大大減輕了胃腸鏡檢查中的痛苦。

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)(natural orifice translumenal endoscopic surgery,NOTES)的普及也很大地展現(xiàn)了內(nèi)鏡治療中的人文關(guān)懷。目前所倡導(dǎo)生物心理社會醫(yī)學(xué)模式，要求不但要注重對于疾病的診治，還要注重患者心理因素對疾病的影響。在人們越來越追求美和無瘢痕化的時代，NOTES經(jīng)腔道進(jìn)行，不會產(chǎn)生瘢痕，有助于患者恢復(fù)身體生理和精神心理的完整性；同時，NOTES不需要全麻，能夠減輕患者對麻醉以及手術(shù)的恐懼；NOTES是微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)可重復(fù)率高，術(shù)后恢復(fù)快，能夠大大降低患者手術(shù)后的痛苦[3]。

由此可見，消化道內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展無處不體現(xiàn)著人文精神，同時，由于現(xiàn)在消化道內(nèi)鏡技術(shù)的普及，在消化道內(nèi)鏡診治中更要注重人文關(guān)懷，才能更好地保障患者的健康。

3 當(dāng)前消化道內(nèi)鏡診治應(yīng)用中人文關(guān)懷的缺失

3.1 臨床思維的缺乏

臨床思維是一個臨床醫(yī)生從醫(yī)學(xué)生成長為一個合格醫(yī)生所具備的醫(yī)學(xué)理論聯(lián)系臨床工作實(shí)際，針對患者的實(shí)際情況做出正確治療決策的能力，其包括醫(yī)學(xué)科學(xué)、人文科學(xué)、行為科學(xué)等，對于一個醫(yī)生是非常重要的。一個疾病的診斷，需要詳細(xì)詢問病史、體格檢查以及必要的影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。現(xiàn)在消化道內(nèi)鏡下檢查已經(jīng)成為消化系統(tǒng)疾病的主流檢查方法。在許多消化系統(tǒng)疾病尤其是胃腸道疾病的診斷中，許多醫(yī)生存在著亂開內(nèi)鏡檢查的問題，從而忽略了最基本的問病史以及查體等。原因主要有兩個方面：一是由于我國的國情，患者基數(shù)大而醫(yī)生數(shù)量少，且患者往往更愿意去三甲醫(yī)院進(jìn)行治療，從而導(dǎo)致許多醫(yī)生沒有足夠的時間對患者進(jìn)行詳細(xì)的問診及查體；二是許多醫(yī)生缺乏臨床思維，過分依賴消化道內(nèi)鏡下檢查，許多消化科醫(yī)師遇到相關(guān)疾病，第一反應(yīng)就是開胃腸鏡檢查。目前的內(nèi)鏡檢查技術(shù)已經(jīng)從單一的內(nèi)鏡檢查發(fā)展成為超聲內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡等多種檢查方法，能夠檢查到消化道的每一個角落。但是不做好病史以及查體，首先是不能做好鑒別診斷，很多疾病從問診及一些簡單的查體就可以鑒別診斷，如患者出現(xiàn)嘔血，從問診及簡單的查體就可以排除掉口腔和鼻腔的出血以避免不必要的胃腸鏡檢查。其次是沒有做好問診和查體就讓患者檢查，會讓患者感覺得不到醫(yī)生的關(guān)懷，誤會醫(yī)生和醫(yī)院不負(fù)責(zé)任，甚至導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生。這種不信任感的產(chǎn)生，也使得醫(yī)患雙方在日后的治療過程中無法更好地溝通，使醫(yī)生不能夠很好地掌握病情的進(jìn)展從而使患者得不到很好的治療。一個好的臨床醫(yī)生，不是盲目地去使用某些高精尖的技術(shù)，而是要注重最基礎(chǔ)的問診和查體，注重臨床思維的培養(yǎng)[4]，只有將最基礎(chǔ)的問診和查體同醫(yī)學(xué)高精尖技術(shù)結(jié)合起來，才是一個比較完善的診療過程。

3.2 醫(yī)患交流的缺失

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活習(xí)慣的改變，消化系統(tǒng)疾病的患者大幅度的增加，消化系統(tǒng)相關(guān)門診總是人滿為患。而當(dāng)今許多醫(yī)生，為了省事以及過分地“迷信”內(nèi)鏡檢查技術(shù)，總是跳過與患者交流的這一關(guān)，簡單問幾句就讓去做內(nèi)鏡檢查。同時，部分患者由于未接受過良好的醫(yī)學(xué)教育以及受網(wǎng)絡(luò)信息的影響，也是過分地“迷信”內(nèi)鏡檢查，很多患者不與醫(yī)生交流就讓醫(yī)生開內(nèi)鏡檢查在臨床上也是常見的情況。由于在醫(yī)療知識方面，醫(yī)生相對于患者具有絕對優(yōu)勢，所以醫(yī)生往往是醫(yī)患交流中的主導(dǎo)者。這就會造成溝通過程中，醫(yī)生總是以自己的醫(yī)學(xué)思維慣性為準(zhǔn)則去詢問患者相關(guān)病史體征；患者由于其醫(yī)學(xué)知識的缺乏，在交流的過程中，有時也不能很好地表達(dá)疾病診治需要的重點(diǎn)信息，因此信息不對稱是導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的根本原因[5]。在臨床實(shí)際工作中，既往病史、心理因素等都有可能是確診疾病非常重要的要素，而由于醫(yī)患交流的減少及臨床工作的繁重，詳細(xì)的病史詢問都是缺失的，取而代之的是內(nèi)鏡檢查及其他檢查結(jié)果在臨床工作中的比重越來越大。

由于部分媒體對于醫(yī)療事件斷章取義的報道，導(dǎo)致了患者對于醫(yī)院及醫(yī)生產(chǎn)生誤解，認(rèn)為醫(yī)院的主要目的是賺錢，從而不能敞開心扉地同醫(yī)護(hù)人員交流，造成了醫(yī)患溝通的障礙；同時，患者越來越多地從網(wǎng)絡(luò)上獲取一些醫(yī)療方面的知識，但網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療知識來源良莠不齊，很多患者未受過專業(yè)的醫(yī)療教育，故不能判斷網(wǎng)絡(luò)科普的真假，在診斷的過程中患者會不自覺地同網(wǎng)絡(luò)上的醫(yī)療信息作比較，如果不符也會造成患者不信任醫(yī)護(hù)。

醫(yī)患溝通的缺失，不僅不利于患者的疾病診治進(jìn)程，同時也會導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生，加劇患者對醫(yī)護(hù)的不信任程度。

3.3 對患者心理關(guān)注的缺失

生物心理社會醫(yī)學(xué)模式要求醫(yī)生不能把患者當(dāng)作一個機(jī)器，只是零件壞了需要修，而是要把患者當(dāng)作一個整體，不僅要注重患者的疾病治療，也要注重患者的心理狀態(tài)。而當(dāng)下的內(nèi)鏡下診斷，總是過分追求檢查的結(jié)果而忽略患者的感受。消化道內(nèi)鏡診治作為一種侵入性醫(yī)療措施，雖然大部分都非有創(chuàng)性操作，但患者總是帶有恐懼心理。而現(xiàn)在的內(nèi)鏡檢查則更像流水化的作業(yè)，由于患者數(shù)量過多，對患者操作前的交流總是欠缺，而且部分醫(yī)生操作粗暴，結(jié)束后下一個患者又馬上跟進(jìn)，導(dǎo)致患者的疑惑以及檢查后注意事項(xiàng)都不能得到很好的解釋。忽略了患者的恐懼心理、隱私心理以及對于得到醫(yī)生關(guān)注的心理活動。這是不符合當(dāng)下醫(yī)學(xué)模式的要求的，也不利于疾病的治療。

NOTES手術(shù)已經(jīng)以其無瘢痕、無需全麻、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)取代了許多的腔鏡下手術(shù)以及開放手術(shù)。但NOTES手術(shù)也存在諸多人文關(guān)懷缺失的問題。首先，NOTES是目前比較新的技術(shù)，很多患者對其缺乏了解，但是很多醫(yī)生在術(shù)前并未對其進(jìn)行很好的解釋導(dǎo)致了患者心理上的恐懼；其次，NOTES手術(shù)是半麻，患者意識處于清醒狀態(tài)，術(shù)中操作，術(shù)中醫(yī)護(hù)人員的談話都會影響患者的心理狀態(tài)；同時，NOTES手術(shù)也具有手術(shù)操作視野小、易污染、組織不易取出等局限性。因此，為了保障患者的健康，NOTES手術(shù)必須要由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊進(jìn)行[6]。

3.4 醫(yī)院公共利益屬性的部分缺失

醫(yī)院公共利益屬性的部分缺失主要包括兩個方面：一是科室效益和經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，二是過度診療。隨著醫(yī)療體制的改革，醫(yī)保偏向性、城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布不均及醫(yī)院的創(chuàng)收壓力導(dǎo)致醫(yī)院市場化的趨勢越來越明顯，檢查的效益在部分醫(yī)院是和科室的效益直接掛鉤的[7]。在利益的驅(qū)動下，尤其是在消化系統(tǒng)疾病中，開內(nèi)鏡檢查已經(jīng)成了一條不成文的規(guī)定，部分消化科醫(yī)生為了自身的利益，總是不詳細(xì)考慮患者的疾病是否是消化道內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證，大量開檢查，雖然符合自身的經(jīng)濟(jì)利益，但是違背了做醫(yī)生的初心，同時患者既花費(fèi)了不必要的時間和金錢，又降低了對醫(yī)療行業(yè)的信任度，是得不償失的。

由于近些年來醫(yī)患糾紛甚至是傷醫(yī)、殺醫(yī)事件的頻發(fā)，導(dǎo)致醫(yī)生的自我保護(hù)意識愈發(fā)強(qiáng)烈。醫(yī)生為了避免誤診或漏診，減少不必要的醫(yī)療糾紛或者醫(yī)療事故，會要求患者做全面的檢查，讓自己的診斷有充分的依據(jù)。同時醫(yī)院也希望盡快采用最新的醫(yī)療技術(shù)，提高自己的服務(wù)水平和打響醫(yī)院的知名度，更傾向于讓患者使用新設(shè)備、新技術(shù)，但有時候這些新技術(shù)不一定優(yōu)于更便宜快捷的檢查。患者由于其缺乏專業(yè)的醫(yī)療知識，對疾病的診治手段的評價沒有較為合適的標(biāo)準(zhǔn)，有時候患者會認(rèn)為最高精尖的、最貴的檢查和治療就是最好的，這也會造成過度診療。

醫(yī)院公共利益屬性的部分缺失，會導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)，而且無益甚至有害于患者疾病診治，是不可取的。

4 提高內(nèi)鏡診治中的人文關(guān)懷

一是要培養(yǎng)消化相關(guān)科室醫(yī)生的臨床思維。在消化道內(nèi)鏡診治中，具有臨床思維是非常重要的。一個疾病完整的診治過程，要以患者為中心，通過充分的溝通和交流，進(jìn)行病史采集，然后通過病史選取適當(dāng)?shù)捏w格檢查、影像學(xué)的實(shí)驗(yàn)室檢查，這種臨床思維應(yīng)該從醫(yī)學(xué)生時期開始培養(yǎng)。作為消化道內(nèi)鏡醫(yī)生，必須要通過詢問病史判斷患者是否有必要進(jìn)行消化道內(nèi)鏡檢查以及內(nèi)鏡下治療，評估可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。同時，國家相關(guān)部門也要繼續(xù)大力推進(jìn)三級診療政策。

二是要加強(qiáng)醫(yī)患交流。要加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)生及醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)患溝通學(xué)以及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教育，要讓內(nèi)鏡醫(yī)生認(rèn)識到醫(yī)患溝通的重要性。醫(yī)患之間良好的溝通不僅能夠使內(nèi)鏡醫(yī)生更好地了解患者的病情，同時能夠增加患者的配合，有利于患者身體的恢復(fù)，也能夠減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。在內(nèi)鏡檢查過程中，首診醫(yī)生應(yīng)該詳細(xì)進(jìn)行病史詢問及進(jìn)行必要檢查，判斷患者是否應(yīng)該進(jìn)行內(nèi)鏡檢查及治療。在內(nèi)鏡檢查及治療前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該詳細(xì)解釋內(nèi)鏡操作的注意事項(xiàng)、風(fēng)險，以及患者應(yīng)該注意的事項(xiàng)和提出的其他問題，在內(nèi)鏡操作后，要詳細(xì)告知患者及其家屬術(shù)后注意事項(xiàng)，對老年人可進(jìn)行語言加書面告知。對于有必要的患者，要打電話進(jìn)行定期的隨訪以了解患者病情變化[8]。同時，國家衛(wèi)生相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對普通民眾醫(yī)療知識的科普，讓患者更加相信醫(yī)院，并對不實(shí)的新聞報道進(jìn)行打擊懲罰。

三是要注重患者的心理變化。患者是一個完整的個體，不僅有身體康復(fù)的需求，也有被關(guān)心和交流的需求。尤其是患者在面對疾病的時候，這種需求會表現(xiàn)得更加明顯，不良的心理會直接影響患者的治療，而且發(fā)生并發(fā)癥的概率會增加。所以，注重患者的心理健康是非常重要的。要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與患者之間的溝通，做到耐心細(xì)致，讓患者感受到自己被關(guān)愛。同時，要消除患者對疾病和內(nèi)鏡檢查的恐懼心理，可以通過醫(yī)護(hù)人員耐心的解釋和健康宣教以及在住院部及檢查室粘貼宣傳畫、創(chuàng)造舒適的病房環(huán)境的方式使其了解疾病和內(nèi)鏡檢查及治療[9]。尤其要注重患者在內(nèi)鏡檢查及治療前及過程中的心理變化，醫(yī)護(hù)人員的解釋、護(hù)理人員的細(xì)致護(hù)理、檢查操作過程中輕柔的動作及對患者的安撫都可以很好地消除患者的恐懼心理。對于內(nèi)鏡下手術(shù)，還要注意半麻過程中醫(yī)護(hù)交流及環(huán)境聲音對患者的影響。對于護(hù)理人員，可實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式，對患者進(jìn)行全方位的護(hù)理。

四是避免公立醫(yī)院的市場經(jīng)濟(jì)化，加強(qiáng)對于診療工作的監(jiān)督管理和消化道內(nèi)鏡醫(yī)生的教育，從制度上杜絕濫開內(nèi)鏡檢查及進(jìn)行不合規(guī)的內(nèi)鏡下手術(shù)。同時，國家也要出臺相關(guān)的法律法規(guī)，保護(hù)醫(yī)生的權(quán)益。

內(nèi)鏡技術(shù)和人文關(guān)懷是相輔相成、辯證統(tǒng)一的，在內(nèi)鏡診療中加強(qiáng)人文關(guān)懷，有助于患者恢復(fù)健康，也會增加患者對醫(yī)護(hù)人員的滿意度，因此應(yīng)在內(nèi)鏡診治中貫徹落實(shí)人文關(guān)懷。