2019AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南全面解讀（下）

編譯：董漪，桂莉，鄭華光，李瑋，王秦潤琪，程忻，高遠，劉慧慧，丁紅，竇鑫，譚澤鋒0，李淑娟，David Wang

3 一般急診監測及急診治療3.1 氣道、呼吸及血氧管理 推薦級別 證據水平1 對于伴有意識水平下降或有延髓性麻痹從而影響氣道功能的急性缺血性卒中患者，可以給予氣道支持和輔助通氣。 IC-EO 2 吸氧以保障血氧飽和度＞94%。 IC-LD 3 無低氧血癥的急性缺血性卒中患者不需要吸氧。 Ⅲ：無獲益 B-R 4 除非考慮卒中由空氣栓塞引起，否則不推薦對急性缺血性卒中患者進行高壓氧治療。 Ⅲ：無獲益 B-NR 3.2 血壓1 有低血壓和低血容量的患者應該得到及時糾正以維持正常器官灌注。 IC-EO 2 符合靜脈溶栓適應證但血壓偏高的患者應該在靜脈注射阿替普酶前，積極降壓至收縮壓＜185 mm Hg，舒張壓＜110 mm Hg。 Ⅰ B-NR 3 未接受靜脈溶栓且計劃實施機械取栓的患者，推薦將術前血壓維持在≤185/110 mm Hg的范圍是合理的。 Ⅱa B-NR 4 急性缺血性卒中患者用藥物干預升高血壓的有效性尚不明確。 Ⅱb B-R 3.3 體溫1 需要識別和治療造成發熱（＞38 ℃）的原因，可使用退熱藥物來改善卒中患者的發熱情況。 IC-LD 2 對于急性缺血性卒中患者，低體溫治療的獲益尚不明確。 Ⅱb B-R 3.4 血糖1 急性缺血卒中患者伴有低血糖（血糖＜60 mg/dL）應給予葡萄糖治療。 IC-LD 2在卒中發病24 h內如患者合并有高血糖時，這類患者的預后要比無高血糖患者差。因此，將血糖降至正常范圍（140～180 mg/dL）且密切監測防止低血糖發生，是有意義的。Ⅱa C-LD

3.5 靜脈阿替普酶溶栓3.5.1 總體原則1 對于有靜脈阿替普酶溶栓適應證的患者，治療的收益與時間相關，治療應越早開始越好。 Ⅰ A 2 處于溶栓治療中的患者，醫師應該做好針對可能出現的不良反應準備預案，包括出血并發癥和會導致呼吸道阻塞的血管源性水腫。 Ⅰ B-NR 3 在是否靜脈阿替普酶溶栓的決策過程中，需要權衡潛在的風險及預期的獲益。 IC-EO 4醫師應了解低血糖和高血糖均可表現為急性卒中類似的表現，因此，有必要在給予靜脈阿替普酶溶栓之前確認血糖水平。對于那些非血管性卒中患者，靜脈阿替普酶溶栓是否獲益尚不明確。Ⅲ：無獲益 B-NR 5 由于從發病到治療的時間對結局有重要影響，因此不應為了做更多的檢查而延誤靜脈阿替普酶溶栓治療。 Ⅲ：有害 C-EO 3.5.2 時間窗1推薦靜脈阿替普酶（0.9 mg/kg，最大劑量90 mg，起始以10%的劑量靜脈團注超過1 min，剩余劑量在60 min內滴完）用于治療缺血性卒中發病或距離最后正常時間/基線狀態3 h內的患者。Ⅰ A 2推薦靜脈阿替普酶（0.9 mg/kg，最大劑量90 mg，起始以10%的劑量靜脈團注超過1 min，剩余劑量在60 min內滴完）用于治療缺血性卒中發病或距離最后正常時間/基線狀態3～4.5 h的患者。Ⅰ B-R 3對于醒后卒中或發病時間不明確但距最后正常/基線狀態時間＞4.5 h的患者，如果在癥狀發現4.5 h以內，DWI顯示的病灶＜1/3大腦中動脈供血區域并且在FLAIR上無明顯可見的信號改變，靜脈溶栓治療（0.9 mg/kg，最大劑量90 mg，起始以10%的劑量靜脈團注超過1 min，剩余劑量60 min內滴完）是可以獲益的。Ⅱa B-R 3.5.3 輕型卒中1 對符合靜脈溶栓適應證但癥狀較輕卻仍可能致殘的卒中患者，建議在癥狀出現或距離最后正常時間3 h內，給予靜脈阿替普酶溶栓治療。 Ⅰ B-R 2 符合靜脈溶栓適應證但癥狀較輕的致殘性卒中患者，建議在癥狀出現或距離最后正常時間3～4.5 h內接受靜脈阿替普酶溶栓治療。 Ⅱb B-NR 3 符合靜脈溶栓適應證但癥狀較輕的非致殘性卒中患者（NIHSS評分0～5分），不推薦在癥狀出現或距離最后正常時間3 h內給予靜脈阿替普酶溶栓治療。 Ⅲ：無獲益 B-R 4 符合靜脈溶栓適應證但癥狀較輕的非致殘性卒中患者（NIHSS評分0～5分），不推薦在發病或距離最后正常時間3～4.5 h時給予靜脈阿替普酶溶栓治療。 Ⅲ：無獲益 C-LD 3.5.4 其他特殊情況1 伴有鐮狀細胞貧血的急性缺血性卒中患者，靜脈阿替普酶溶栓治療是可以獲益的。 Ⅱa B-NR 2 存在大腦中動脈高密度征的急性缺血性卒中患者，靜脈阿替普酶溶栓是可以獲益的。 Ⅱa B-NR 3.5.5 出血風險1 正常人群中的血小板或凝血異常比例極低，不應為了等待血常規或凝血功能結果而延誤靜脈阿替普酶溶栓治療。 Ⅱa B-NR 2 符合靜脈溶栓適應證但存在少量MRI上微出血（1～10個）的患者給予靜脈阿替普酶溶栓是合理的。 Ⅱa B-NR

3符合靜脈溶栓適應證但存在較多MRI上微出血病灶的患者，靜脈阿替普酶溶栓治療可能與自發性顱內出血風險增加相關，獲益尚不明確。如果權衡之下仍有潛在獲益的患者，靜脈溶栓治療可能是合理的。Ⅱb B-NR 4 靜脈阿替普酶聯合使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班或依替巴肽的有效性尚未明確。 Ⅱb B-R 5 阿昔單抗不應與靜脈阿替普酶聯合使用。 Ⅲ：有害 B-R 6 在靜脈阿替普酶注射后90 min內不應使用靜脈阿司匹林治療。 Ⅲ：有害 B-R 7 對24 h內已使用治療劑量低分子肝素的患者不應再給靜脈阿替普酶。 Ⅲ：有害 B-NR 3.5.6 阿替普酶溶栓后治療1 靜脈溶栓后的24 h內應將血壓維持在＜180/105 mm Hg。 Ⅰ B-R 2靜脈阿替普酶溶栓（無論后續機械取栓與否）后24 h內進行抗栓治療（除靜脈阿司匹林治療外）的風險尚不明確。如果在不使用靜脈阿替普酶溶栓的情況下，抗栓治療能夠帶來已知的顯著獲益，而不使用會帶來顯著風險，在這種情況下，可考慮在溶栓后24 h內啟用抗栓治療。Ⅱb B-NR 3.6 其他靜脈溶栓藥物和超聲輔助溶栓1 對無靜脈溶栓禁忌且適合行機械取栓的患者優選替奈普酶（單次靜脈團注0.25 mg/kg，最大劑量25 mg）而非阿替普酶進行溶栓治療可能是合理的。 Ⅱb B-R 2以0.4 mg/kg單次靜脈團注替奈普酶的療效是否優于或不劣于阿替普酶目前尚不明確。但對于輕度神經功能缺損且不伴顱內大動脈閉塞的患者，替奈普酶可考慮作為阿替普酶的替代用藥。Ⅱb B-R 3 不推薦使用靜脈降纖藥物或除阿替普酶及替奈普酶之外的溶栓藥物。 Ⅲ：有害 B-R 4 不推薦超聲溶栓作為靜脈溶栓的輔助治療。 Ⅲ：無獲益 A 3.7 機械取栓3.7.1 靜脈阿替普酶橋接溶栓1 適合靜脈阿替普酶溶栓的患者，即使考慮行機械取栓治療，也應先給予靜脈阿替普酶溶栓治療。 Ⅰ A 2 擬行機械取栓治療的患者，不應等待靜脈阿替普酶溶栓后的治療效果。 Ⅲ：無獲益 B-R 3.7.2 0～6 h時間窗1發病6 h內，符合以下指征可行機械取栓治療：①發病前mRS評分0～1分；②責任血管系頸內動脈或大腦中動脈M1段閉塞；③年齡≥18歲；④NIHSS評分≥6分；⑤ASPECTS評分≥6分；⑥治療（股動脈穿刺）可以在發病6 h內開始。Ⅰ A 2 發病6 h內，經過謹慎篩選的大腦中動脈M2段或M3段閉塞的患者，可考慮行機械取栓治療，但獲益尚不肯定。 Ⅱb B-R 3 發病6 h內，病前mRS評分＞1分，ASPECTS評分＜6分，或NIHSS評分＜6分，責任血管系頸內動脈或大腦中動脈M1段閉塞，可考慮行機械取栓治療，但獲益尚不肯定。 Ⅱb B-R 4 發病6 h內，經過謹慎篩選的大腦前動脈、椎動脈、基底動脈或大腦后動脈閉塞的患者，可考慮行機械取栓治療，但獲益尚不肯定。 Ⅱb C-LD

3.7.3 6～24 h時間窗1 距最后正常時間6～16 h的急性缺血性卒中患者，如果存在前循環大血管閉塞，且滿足DAWN及DEFUSE 3研究的其他入選標準，推薦機械取栓。 Ⅰ A 2 距最后正常時間16～24 h的急性缺血性卒中患者，如果存在前循環大血管閉塞，且滿足DAWN研究的其他入選標準，機械取栓是合理的。 Ⅱa B-R 3.7.4 技術1 采用支架取栓裝置要優于MERCI取栓裝置。 Ⅰ A 2 取栓手術技術目標是灌注達到mTICI 2b/3級，最大程度達到臨床功能良好預后的可能。 Ⅰ A 3 為了達到最大獲益，應盡早在時間窗內恢復血流灌注到mTICI 2b/3級。 Ⅰ A 4 應盡快對發病在6～24 h的取栓進行評估和治療，以確保最大比例患者獲得治療機會。 Ⅰ B-R 5對于滿足以下所有條件的患者，推薦不遜于支架取栓器的直接抽吸術作為首個機械取栓術：①卒中前mRS評分為0～1分；②頸內動脈或大腦中動脈M1段血管閉塞；③年齡≥18歲；④NIHSS評分≥6分；⑤ASPECTS評分≥6分；⑥在癥狀發作后6 h內開始治療（腹股溝穿刺）。Ⅰ B-R 6 急性缺血性卒中患者進行血管內治療時，基于對患者的危險因素、手術技術操作和其他臨床特征進行個性化評估的基礎上，選擇麻醉方式是合理的。 Ⅱa B-R 7 支架取栓時，選用近端球囊導引導管或大孔徑遠端進入導管，而不單獨使用頸部導引導管可能是有益的。 Ⅱa C-LD 8 機械取栓術時同時治療串聯閉塞（包括顱外和顱內）可能是合理的。 Ⅱb B-R 9 在血管內治療期間靜脈使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的安全性和有效性尚不確定。 Ⅱb C-LD 10 為了達到mTICI 2b/3級血管再通結果，合理使用補救性技術輔助手段（包括動脈內溶栓治療）可能是合理的。 Ⅱb C-LD 3.7.5 血壓管理1 對于接受機械取栓的患者，在手術過程中和手術后24 h內將血壓維持在≤180/105 mm Hg是合理的。 Ⅱa B-NR 2 對于接受機械取栓成功再灌注的患者，將血壓維持在＜180/105 mm Hg的水平可能是合理的。 Ⅱb B-NR 3.8 其他血管內治療1 與動脈內溶栓相比，推薦使用支架取栓器來做機械取栓作為一線治療。 IC-EO 2 有靜脈阿替普酶溶栓禁忌的患者，可以考慮經嚴格篩選后在發病6 h內給予動脈內溶栓，但其效果目前仍未知。 Ⅱb C-EO 3.9 抗血小板治療1建議急性缺血性卒中患者在發病后24～48 h內口服阿司匹林。在靜脈阿替普酶治療以后，通常將阿司匹林的給藥時間推遲至24 h后，但是在同時伴有某些疾病時，如果不考慮阿替普酶時應用阿司匹林有效或不用阿司匹林會造成顯著的風險，可以考慮不推遲。Ⅰ A

2對未曾接受阿替普酶靜脈溶栓的非心源性栓塞性輕型缺血性卒中（NIHSS評分≤3分）患者，在發病后24 h內開始雙聯抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并持續21 d，可有效減少發病后90 d內的缺血性卒中復發。Ⅰ A 3 靜脈應用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班和依替巴肽對急性缺血性卒中的療效尚不明確。 Ⅱb B-R 4 不建議替格瑞洛代替阿司匹林用于輕型卒中的急性期治療。 Ⅲ：無獲益 B-R 5 靜脈應用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑阿昔單抗治療急性缺血性卒中可能有害，不應使用。 Ⅲ：有害 B-R 6 對于適合阿替普酶靜脈溶栓或機械取栓術治療的急性卒中患者，不建議將阿司匹林作為替代治療。 Ⅲ：有害 B-R 3.10 抗凝治療1 對于存在患側頸內動脈嚴重狹窄的缺血性卒中患者，緊急抗凝治療能否帶來獲益尚不明確。 Ⅱb B-NR 2 對于存在非閉塞性顱外管腔內血栓形成的急性缺血性卒中患者，短期抗凝治療的安全性及有效性尚不明確。 Ⅱb C-LD 3 目前，阿加曲班、達比加群或其他凝血酶抑制劑對治療急性缺血性卒中患者的有效性尚不明確。 Ⅱb B-R 4 口服凝血因子Ⅹa抑制劑在急性缺血性卒中治療中的安全性和有效性尚不明確。 Ⅱb C-LD 5 不推薦對急性缺血性卒中患者進行緊急抗凝治療來預防早期卒中復發、阻止神經功能惡化或改善預后。 Ⅲ：無獲益 A 3.11 擴容/血液稀釋療法，血管擴張劑和血流動力學增強藥物1 不推薦擴容的血液稀釋療法用于治療急性缺血性卒中患者。 Ⅲ：無獲益 A 2 不推薦大劑量白蛋白用于治療急性缺血性卒中。 Ⅲ：無獲益 A 3 不推薦血管舒張劑（如己酮可可堿）用于治療急性缺血性卒中。 Ⅲ：無獲益 A 4 用于增加腦血流量的機械裝置對急性缺血性卒中患者的治療無效。 Ⅲ：無獲益 B-R 3.12 神經保護劑1 目前，推測有神經保護作用的藥物或非藥物治療均不推薦。 Ⅲ：無獲益 A 3.13 不伴有顱內血栓的急診頸動脈內膜切除術、頸動脈成形和支架置入術1當臨床指征或腦成像提示為小梗死核心、風險較大區域（例如半暗帶），并伴有頸動脈嚴重狹窄或閉塞造成血流不足時，或CEA后急性神經功能缺損且懷疑手術部位急性血栓形成時，急診或緊急CEA的有效性尚未證實。Ⅱb B-NR 2 當患者神經功能狀態不穩定（例如進展性卒中）時，急診或緊急CEA/CAS的有效性尚未證實。 Ⅱb B-NR 3.14 其他1 不建議使用經顱近紅外激光治療急性缺血性卒中。 Ⅲ：無獲益 B-R

4 院內治療：總體支持治療4.1 卒中單元 推薦級別 證據水平1 推薦采用整合康復的綜合性專業化卒中醫療（卒中單元）。 Ⅰ A 2 推薦使用標準化卒中醫療組套以改善總體管理。 Ⅰ B-NR 4.2 頭部體位1 卒中患者入院后，早期平臥及不抬高頭位的益處尚不明確。 Ⅱb B-R 4.3吸氧、4.4血壓、4.5體溫、4.6血糖，這四部分的建議與3.1、3.2、3.3和3.4部分的一致，參照上述部分的推薦。4.7 吞咽困難1 在患者開始進食、飲水或口服藥物前進行吞咽障礙篩查是合理的，有助于識別誤吸的高?；颊?。 IC-LD 2 對于懷疑誤吸的患者進行內鏡評估是合理的，明確是否存在誤吸，并確定吞咽困難的生理原因以指導治療方案。 Ⅱa B-NR 3 由言語/語言病理專家或其他受過訓練的醫療服務人員進行吞咽障礙篩查是合理的。 Ⅱa C-LD 4 何種吞咽-感覺評估更好目前尚不明確，可根據已有設備及其他方面選擇使用（例如：纖維內鏡吞咽功能檢查，電視透視、纖維內鏡感知功能檢查）。 Ⅱb C-LD 5 口腔清潔護理可降低卒中后肺炎的風險，這種做法可能是合理的。 Ⅱb B-NR 4.8 營養1 急性卒中后入院7 d內應該開始腸內營養。 Ⅰ B-R 2 對于吞咽困難的患者，卒中早期（最初的7 d內）給予鼻胃管飲食，當預期吞咽困難會持續較長時間（＞2～3周）時，放置經皮胃造瘺管是合理的。 Ⅱa C-EO 3 對于營養不良或有營養不良風險的患者，使用營養補充劑是合理的。 Ⅱa B-R 4.9 預防下肢深靜脈血栓1 在無禁忌證的臥床卒中患者中，除了常規治療（阿司匹林和補液）外，建議間歇氣動加壓，以減少深靜脈血栓形成的風險。 Ⅰ B-R 2 對急性缺血性卒中患者皮下注射預防劑量肝素（UFH或LMWH）的獲益尚不明確。 Ⅱb A 3 當預防性抗凝治療時，預防劑量的LMWH是否優于預防劑量的UFH的獲益，目前尚不明確。 Ⅱb B-R 4 彈力襪不應用于缺血性卒中患者。 Ⅲ：有害 B-R 4.10 抑郁篩查1 推薦使用結構化的抑郁量表常規篩查卒中后抑郁。 Ⅰ B-NR 2 無禁忌證的卒中后抑郁患者應該進行抗抑郁治療并密切監測療效。 Ⅰ B-R

4.11 其他1 住院治療和康復期間，推薦使用客觀風險量表常規評估皮膚，如Braden量表。 IC-LD 2建議盡量減少或消除皮膚摩擦，盡量減少皮膚受壓，提供合適的支撐面，避免過度潮濕，保持營養充足，保濕防止皮膚皸裂。建議定期翻身，保持良好的皮膚衛生，使用特定的床墊、輪椅坐墊和座椅，直到恢復行動能力。IC-LD 3 向卒中患者及家屬推薦適合的姑息治療資源是合理的。 Ⅱa C-EO 4 常規預防性使用抗生素并不能獲益。 Ⅲ：無獲益 A 5 因為與尿導管相關性尿路感染的風險相關，不推薦常規留置膀胱導尿管。 Ⅲ：有害 C-LD 4.12 康復1 推薦對住院卒中患者提供病房內的早期專業且組織化的卒中康復治療。 Ⅰ A 2 建議卒中幸存者接受與預期收益及耐受程度相稱強度的康復治療。 Ⅰ B-NR 3 建議出院前正式評估所有卒中患者的日常生活活動能力、工具性日常生活活動能力、溝通能力和功能活動性，并將這些結果納入護理和出院計劃。 Ⅰ B-NR 4 推薦由具有康復專業知識的臨床醫師對急性卒中患者的遺留功能障礙進行功能評估。 IC-LD 5 氟西汀或其他選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑對促進急性卒中患者運動功能恢復的有效性尚不明確。 Ⅱb C-LD 6 由于可能會降低3個月時良好臨床功能結局的比例，急性卒中患者不推薦超早期（24 h內）高強度康復鍛煉。 Ⅲ：有害 B-R 5 院內治療：治療并發癥5.1 腦水腫5.1.1 總體推薦 推薦級別 證據水平1大面積腦梗死或者小腦梗死的患者容易發生腦水腫和腦疝。因此，有必要與患者（如果可能）及患者家屬討論治療決策與可能預后。臨床醫療專家與患者照料者共同基于患者個體情況進行決策，需要著重考慮患者預后、可能干預手段以及治療的局限性。IC-EO 2 卒中發生首日，推薦采取積極措施干預腦水腫發生，密切監測神經功能惡化征象。推薦盡早將有惡性腦水腫的患者轉運到配備神經外科的醫療機構。 IC-LD 5.1.2 藥物治療1 急性缺血性卒中后腦水腫且伴有臨床癥狀惡化的患者使用高滲藥物是合理的。 Ⅱa C-LD 2 急性神經功能下降伴腦水腫的患者橋接手術前通過中度高通氣（PCO2 30～34 mm Hg）降低顱內壓是合理的。 Ⅱa C-LD 3 急性缺血性卒中患者不推薦低溫治療或苯巴比妥治療。 Ⅲ：無獲益 B-R

4 由于缺乏有效性的證據，并且有潛在增加感染并發癥的風險，不應使用皮質類固醇（常規劑量或大劑量）治療缺血性卒中后并發的腦水腫。 Ⅲ：有害 A 5.1.3 幕上梗死的手術治療1 啟動去骨瓣減壓的具體指標尚不明確，但腦水腫患者出現相關的意識下降作為一項篩選條件是合理的。 Ⅱa A 2 ≤60歲的患者急性缺血性卒中48 h內出現大腦中動脈惡性水腫時，除了藥物治療以外，去骨瓣手術聯合硬膜開窗擴張術是合理的。 Ⅱa A 3 ＞60歲的患者急性大腦中動脈腦梗死發病48 h內若出現惡性水腫時，除了藥物治療以外，可考慮去骨瓣手術聯合硬膜開窗擴張術。 Ⅱb B-R 5.1.4 小腦梗死的手術治療1小腦梗死繼發性梗阻性腦積水的患者可推薦腦室造口術。另可根據患者的梗死大小、神經功能情況、腦干受壓程度及藥物療效情況，決策是否需要同時或隨后進行去骨瓣減壓術治療。IC-LD 2小腦梗死合并神經功能惡化壓迫腦干的患者，在強化藥物治療前提下，可推薦枕骨骨瓣去除術聯合硬膜開窗擴張術。當該手術基本安全且符合適應證時，腦室造口術可同時進行以治療梗阻性腦積水。Ⅰ B-NR 3 當小腦梗死患者進行枕骨骨瓣去除術時，應該告知家屬小腦梗死的術后預后較好。 Ⅱb C-LD 5.2 驚厥1 卒中后反復驚厥的處理原則與其他急性神經系統疾病類似，應根據患者具體情況個體化選擇抗驚厥藥物。 IC-LD 2 不推薦預防性使用抗驚厥藥物。 Ⅲ：無獲益 C-LD 6 院內二級預防6.1 腦影像 推薦級別 證據水平1 為預防卒中復發，在急性缺血性卒中患者中應通過MRI檢查獲得更多信息以指導選擇更好的二級預防方案。 Ⅱa C-EO 2 作為預防卒中復發挑選適合PFO封閉術的患者時，作為綜合評定的項目之一，頭顱MRI平掃檢查是合理的。 Ⅱa B-R 3 常規開展頭顱MRI檢查以預防卒中復發的有效性尚不明確。 Ⅱb B-NR 6.2 血管影像1 頸內動脈區域急性非致殘性卒中（mRS評分0～2分）患者應該盡早進行CEA或者CAS，發病24 h內應常規開展頸動脈無創影像學檢查。 Ⅰ B-NR 2 為了預防卒中復發，顱內血管成像應該在某些特定高?；颊咧羞M行篩查，以獲得更多的信息用于指導二級預防方案。 Ⅱa C-EO 3 在作為預防卒中復發而挑選適合PFO封閉術的患者時，顱內血管成像可檢測顱內血管動脈粥樣硬化，作為綜合評價項目之一是合理的。 Ⅱa B-R 4 以預防卒中復發為目的，常規開展顱內血管成像以鑒別有無動脈粥樣硬化、指導抗栓治療方案或篩選血管內治療的效應尚不明確。 Ⅱb B-NR

6.3 心臟評估6.3.1 心電監護1 建議進行心臟監護以篩查心房顫動和其他可能需要進行緊急心臟干預治療的嚴重心律失常。心臟監測至少應在24 h內進行。 Ⅰ B-NR 2 急性缺血性卒中后住院期間是否應該延長心臟監護用以指導選擇預防卒中復發的治療方案的有效性尚不確定。 Ⅱb C-LD 6.3.2 心臟超聲1 為預防卒中復發，在某些急性缺血性卒中患者中合理使用超聲心動圖檢查可提供更多信息，以指導選擇適當的繼發性卒中預防措施。 Ⅱa C-EO 2 作為全面評估的一部分，超聲心動圖對于某些患者是合理的，以確定他們是否符合研究PFO機械閉合以預防卒中復發的RCT的資格標準。 Ⅱa B-R 3 常規超聲心動圖對預防復發性卒中的指導治療選擇的有效性尚不確定（請參見6.3.2，推薦1）。 Ⅱb B-NR 6.4 血糖1急性缺血性卒中后，應通過空腹血糖，HbA1c或口服葡萄糖耐量測試對所有患者進行糖尿病篩查。測試和時機的選擇應以臨床判斷為指導，并認識到急性疾病可能會暫時干擾血糖的測定。通常，HbA1c在卒中事件發生后比其他篩查測試更準確。Ⅱa C-EO 6.5 二級預防的其他檢查1 篩查缺血性卒中患者的高凝狀態是否有用尚不明確。 Ⅱb C-LD 2 不建議對近期缺血性卒中患者進行阻塞性睡眠呼吸暫停常規篩查。 Ⅲ：無獲益 B-R 3 對于沒有其他抗磷脂綜合征表現且對卒中事件已經找到其他病因（例如動脈粥樣硬化，頸動脈狹窄或心房顫動）的缺血性卒中患者，不建議常規檢測抗磷脂抗體。 Ⅲ：無獲益 C-LD 4 對近期缺血性卒中患者不建議常規篩查高同型半胱氨酸血癥。 Ⅲ：無獲益 C-EO 6.6 抗栓治療6.6.1 非心源性栓塞性卒中1 對于非心源性栓塞性急性缺血性卒中的患者，建議使用抗血小板藥物而不是口服抗凝藥物，以減少卒中復發和其他心血管事件的風險。 Ⅰ A 2 對于非心源性栓塞性急性缺血性卒中患者的早期二級預防，應根據患者的危險因素、成本、耐受性、藥物的療效及其他臨床特征，進行個體化的抗血小板藥物選擇。 IC-EO 3 正在服用阿司匹林仍發生非心源性栓塞性急性缺血性卒中的患者，增加阿司匹林的劑量或改用其他抗血小板藥物的獲益尚不明確。 Ⅱb B-R 4 在初次缺血性卒中后的凝血功能檢查發現異常的患者中，可根據異常程度和臨床情況考慮使用抗凝藥物。 Ⅱb C-LD 5 對于在接受抗血小板治療時發生非心源性栓塞性急性缺血性卒中的患者，不建議改用華法林進行卒中二級預防。 Ⅲ：無獲益 B-NR 6 對于非心源性栓塞性缺血性卒中的患者，采用三聯抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷+雙嘧達莫）進行卒中二級預防是有害的，不宜使用。 Ⅲ：有害 B-R

6.6.2 心房顫動1 對于大多數患有心房顫動的急性缺血性卒中患者，在神經系統癥狀發作后4～14 d開始口服抗凝治療是合理的。 Ⅱa B-NR 2對于有缺血性卒中、心房顫動和冠心病病史的患者，為降低缺血性心血管和腦血管事件的風險，聯合抗血小板治療及口服抗凝劑的效用尚不確定。不穩定型心絞痛合并冠狀動脈支架置入屬于特例，需要雙重抗血小板聯合口服抗凝治療。Ⅱb C-LD 6.6.3 動脈夾層1 急性缺血性卒中合并顱外頸動脈或椎動脈夾層的患者，給予抗血小板或抗凝治療3～6個月是合理的。 Ⅱa B-NR 2 反復腦缺血事件的急性缺血性卒中合并顱外頸動脈或顱外椎動脈夾層的患者，除了藥物治療外，再行顱外血管內治療（支架）的價值尚不明確。 Ⅱb C-LD 6.6.4 出血轉化1 對于急性缺血性卒中合并出血轉化的患者，可根據具體臨床情況和可能適應證考慮采用抗血小板或抗凝治療。 Ⅱb C-LD 6.7 頸動脈血管重建1 輕度非致殘性卒中患者的二次預防，若無禁忌證，考慮在卒中發生的48 h～7 d進行血運重建是合理的，而非擇期治療。 Ⅱa B-NR 6.8 高脂血癥的治療6.8.1 總原則1 急性缺血性卒中患者應根據2018年ACC/AHA膽固醇指南進行管理，包括生活方式調節、飲食建議和藥物建議。 Ⅰ A 2 對20歲及以上的未接受降脂治療的成年人，測量其空腹或餐后血脂水平并記錄LDL-C基線水平對評估ASCVD風險，是有效的。 Ⅰ B-NR 3 在應用他汀或調整劑量后4～12周，應通過測量空腹血脂水或其他指標來評估生活方式的改變及降脂藥物的效果，之后根據依從性和安全性每3～12個月評估1次。 Ⅰ A 6.8.2 ASCVD患者降脂藥物的選擇1 對于75歲或更年輕的ASCVD患者，應開始或繼續高強度的他汀類藥物治療，以使LDL-C水平降低50%或更多。 Ⅰ A 2 在臨床ASCVD患者中，有高強度他汀治療禁忌證或嚴重副作用者，應開始或繼續中等強度的他汀治療，以使LDL-C水平降低30%～49%。 Ⅰ A 3 對于有慢性穩定性肝?。òǚ蔷凭灾靖危┑腁SCVD風險增加的患者，在適當的指示下，在獲得基線數據并確定治療和安全檢查計劃后，應用他汀治療是合理的。 Ⅰ B-R 4 在臨床ASCVD患者中，對評估為極高危的患者，應考慮給予PCSK9抑制劑治療，及最大限度地降低LDL-C治療（包括最大耐受劑量他汀類藥物和依折麥布）。 Ⅰ B-R 5在臨床ASCVD患者中，極高危風險且最大耐受量他汀治療后LDL-C水平仍≥70 mg/dL（1.8 mmol/L）的患者，可與患者共同討論凈獲益、安全性及費用，之后考慮加用PCSK9抑制劑。Ⅱa A 6 與2018年中期價格標準的成本獲益較高治療（＜50 000美元 每質量-校正壽命-年）相比，PCSK9抑制劑的成本獲益較低（＞150 000美元 每質量-校正生命-年）。價值狀態：低價值 B-NR 7 在臨床ASCVD患者中，服用最高可耐受劑量他汀治療的極高危風險患者，且其LDL-C水平≥70 mg/dL（1.8 mmol/L）的，聯合依折麥布治療是合理的。 Ⅱa B-R

8 75歲以上的ASCVD患者，在評估其降低ASCVD風險的可能性、不良反應、藥物相互作用以及患者功能及偏好后，開始中等或高強度的他汀治療是合理的。 Ⅱa B-R 9 75歲以上的ASCVD患者，若正在耐受高強度他汀治療的患者，在評估其降低ASCVD風險的可能性、不良反應、藥物相互作用以及患者功能及偏好后，繼續進行高強度他汀類藥物治療是合理的。Ⅱa C-LD 10 正在服用最大耐受劑量他汀類藥物治療的ASCVD患者，若其LDL-C水平仍≥70 mg/dL（1.8 mmol/L），聯合依折麥布治療是合理的。 Ⅱb B-R 6.8.3 應用1在開始他汀治療前，應對臨床患者進行風險評估討論以提高凈臨床獲益，同時權衡他汀對ASCVD風險的降低作用與潛在的藥物副作用、藥物相互作用及安全性，同時強調副作用可以得到良好的解決。Ⅰ A 2 對有他汀類藥物治療指征的患者，在開始治療前，應明確他汀類藥物相關副作用的相關誘發因素，包括新發糖尿病和他汀相關肌肉癥狀。 Ⅰ B-R 3 對于他汀類藥物相關副作用不嚴重的患者，建議通過調整給藥方案、替換他汀類藥物或非他汀類藥物治療來重新評估和達到更大程度的LDL-C的降低。 Ⅰ B-R 4 對于伴有嚴重的他汀相關肌肉癥狀或者復發的他汀相關肌肉損傷的ASCVD風險增加的患者，無需再接受他汀類藥物的嘗試性治療，可以合理地使用非他汀類藥物治療。 Ⅱa B-R 6.8.4 時機1 在缺血性卒中發生時已經服用他汀類藥物的患者，在卒中急性期繼續服用他汀類藥物是合理的。 Ⅱa B-R 2 對于適合他汀類藥物治療的急性缺血性卒中患者，入院后啟動他汀治療是合理的。 Ⅱa C-LD 6.8.5 特殊患者1 育齡期女性若接受他汀類藥物治療時，應鼓勵她們使用適當的避孕措施。 IC-LD 2 有高膽固醇血癥的育齡婦女如計劃懷孕，應在懷孕前1～2個月停用他汀類藥物，如果在服用他汀類藥物中發現妊娠，應當盡快停藥。 IC-LD 3 對于需要進行腎透析治療且正在服用他汀降脂治療的晚期腎病患者，繼續服藥可能是合理的。 Ⅱb C-LD 4 患有晚期腎病需要進行腎透析治療的患者，不建議使用他汀類藥物。 Ⅲ：無獲益 B-R 6.9 院內降壓治療1 對于血壓＞140/90 mm Hg，神經系統癥狀相對穩定的患者，在輸液過程中啟動或重新啟動降壓治療可能是安全的，除非有禁忌，對患者的長期血壓管理是合理的。 Ⅱa B-R 6.10 戒煙干預1 急性缺血性卒中患者若合并吸煙，住院期間應接受高強度干預，以促進其戒煙。 Ⅰ A 2 對于吸煙的急性缺血性卒中患者，對于已經在住院期間啟動高強度戒煙干預行為治療的患者，可推薦尼古丁替代療法。 Ⅰ A 3 醫護人員應該強烈建議每個曾在1年內有吸煙行為的急性缺血性卒中患者戒煙。 IC-EO 4 建議急性缺血性卒中患者避免二手（被動）煙接觸，是合理的。 Ⅱa B-NR

5 對于吸煙的急性缺血性卒中患者，可考慮住院期間啟動伐尼克蘭治療，可促進其戒煙。 Ⅱb B-R 6.11 卒中教育1 建議對卒中患者進行相關教育。應該給患者提供信息、建議，并讓他們有機會談論疾病對生活的影響。 IC-EO

文獻來源：POWERS W J，RABINSTEIN A A，ACKERSON T，et al.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J/OL].Stroke，2019，50（12）：e344-e418.https：//doi.org/10.1161/STR.0000000000000211.