基于護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的壓瘡管理在骨科住院患者中的應(yīng)用

沈 丹

（新鄭市人民醫(yī)院 骨三科，河南 新鄭 451100）

壓瘡是指皮膚及皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚肌肉和皮下組織的局限性損傷[1]。對(duì)于骨科患者，由于疾病本身及手術(shù)原因，患者大部分時(shí)間需臥床休息，因此骨科成為臨床壓瘡高發(fā)的常見(jiàn)科室。壓瘡的發(fā)生不僅導(dǎo)致患者經(jīng)歷身心痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加了臨床護(hù)理工作者的護(hù)理工作量，降低了臨床護(hù)理質(zhì)量[2]。目前壓瘡相關(guān)護(hù)理指南及措施已經(jīng)制定，但臨床中仍存在對(duì)壓瘡認(rèn)知水平有限、壓瘡護(hù)理模式存在缺陷、壓瘡預(yù)防理念較弱等問(wèn)題，因此并不能有效降低壓瘡的發(fā)生[3]。本研究通過(guò)對(duì)骨科壓瘡臨床現(xiàn)狀分析，制定了一套標(biāo)準(zhǔn)化的壓瘡護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，并將其應(yīng)用實(shí)施取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

建立骨科壓瘡護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)

一、查閱文獻(xiàn) 研究小組成員查閱中國(guó)維普、知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等數(shù)據(jù)庫(kù)，查閱與壓瘡相關(guān)的護(hù)理質(zhì)量管理文獻(xiàn)，查閱在2009年《成人壓瘡預(yù)測(cè)和預(yù)防實(shí)踐指南》發(fā)布后的文獻(xiàn)，查閱關(guān)鍵詞為“壓瘡”、“護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)”“管理”，通過(guò)詳細(xì)閱讀，共選出9 篇密切相關(guān)文章。

二、現(xiàn)狀分析 在指標(biāo)確立前，科室開(kāi)展了一次關(guān)于骨科壓瘡的護(hù)理知識(shí)問(wèn)卷，內(nèi)容包括壓瘡量表使用、壓瘡評(píng)估、壓瘡防治及壓瘡管理等方面，發(fā)放對(duì)象為科室全體護(hù)理人員。通過(guò)對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行全方面分析，護(hù)士長(zhǎng)定期檢查以及近1年科室發(fā)生的壓瘡案例，總結(jié)目前臨床中存在以下問(wèn)題：首先科室新近人員、年輕護(hù)士較多，對(duì)壓瘡的評(píng)估、防治知識(shí)了解不足，經(jīng)常存在錯(cuò)評(píng)、漏評(píng)現(xiàn)象；其次仍然有部分護(hù)士沒(méi)有對(duì)壓瘡問(wèn)題足夠重視，對(duì)壓瘡的防范意識(shí)不高，因此存在不評(píng)現(xiàn)象；最后在壓瘡管理方面，科室領(lǐng)導(dǎo)雖然從各方面進(jìn)行了質(zhì)量管理，但尚缺乏科學(xué)系統(tǒng)的管理體系及流程。

三、骨科壓瘡護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)建立 成立質(zhì)量控制小組，護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，4 名主管護(hù)師以上職稱(chēng)的護(hù)師為組員。小組首先圍繞《成人壓瘡預(yù)測(cè)和預(yù)防實(shí)踐指南》[1]、文獻(xiàn)查閱結(jié)果、最近研究進(jìn)展以及臨床經(jīng)驗(yàn)，初步制定壓瘡護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，分別為評(píng)估（包括入院評(píng)估率、評(píng)估及時(shí)性、評(píng)估準(zhǔn)確性）、壓瘡干預(yù)措施的有效性、壓瘡護(hù)理記錄質(zhì)量、壓瘡知識(shí)知曉率以及臨床護(hù)理滿(mǎn)意度。指標(biāo)擬定后，選擇了16 位相關(guān)專(zhuān)家（16 位專(zhuān)家均來(lái)自我省各三甲醫(yī)院骨科資深護(hù)士，其中研究生3名，本科10 名，大專(zhuān)3 名；主任護(hù)師4 名，副主任護(hù)師9 名，主管護(hù)師3 名；所有專(zhuān)家均有6年以上骨科工作經(jīng)驗(yàn)），進(jìn)行了2 輪專(zhuān)家咨詢(xún)。16 位專(zhuān)家要任務(wù)為對(duì)指標(biāo)體系的建議、修改以及完善。最終確立的壓瘡護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)包括：1.評(píng)估 ⑴入院評(píng)估率：要求對(duì)所有入院患者進(jìn)行篩查（即入院篩查患者占所有入院患者得百分比，要求達(dá)到100%）。⑵壓瘡評(píng)估及時(shí)性：針對(duì)所有新入院或轉(zhuǎn)入患者，責(zé)任護(hù)士應(yīng)采用Braden 評(píng)分表在2h內(nèi)完成首次評(píng)估，并按照評(píng)估結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行定期評(píng)估。Braden 評(píng)分≤12 分則每日復(fù)評(píng)1 次，評(píng)分為13～16 分每3d 復(fù)評(píng)1 次。對(duì)于病情變化、手術(shù)者應(yīng)隨時(shí)評(píng)估。⑶壓瘡評(píng)估準(zhǔn)確性：壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)度：Braden 計(jì)分≤12 分為高危、13～14 分為中危、15～16 分低危。2.壓瘡干預(yù)措施的有效性 包括壓瘡防護(hù)措施應(yīng)用準(zhǔn)確率、壓瘡發(fā)生率以及壓瘡嚴(yán)重程度3 個(gè)指標(biāo)。3.壓瘡護(hù)理記錄質(zhì)量 要求責(zé)任護(hù)士詳細(xì)記錄“Braden 評(píng)分表”及“護(hù)士交接班記錄單”的內(nèi)容，記錄應(yīng)做到準(zhǔn)確、全面，字跡清晰，無(wú)涂、刮、改等痕跡。記錄應(yīng)做到連續(xù)、動(dòng)態(tài)，詳細(xì)記錄患者的病情變化、Braden 評(píng)分、使用的護(hù)理措施以及護(hù)理效果。質(zhì)控小組制定壓瘡護(hù)理記錄質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分≥98 分的護(hù)理記錄判斷為記錄合格。護(hù)士長(zhǎng)定期抽查護(hù)理記錄單合格率（即護(hù)理記錄單合格例數(shù)占抽查總例數(shù)的百分比，要求合格率達(dá)95%）。4.壓瘡知識(shí)知曉率 包括護(hù)士壓瘡知識(shí)知曉率以及患者及家屬壓瘡知識(shí)知曉率2 個(gè)指標(biāo)。5.臨床護(hù)理滿(mǎn)意度 質(zhì)控小組制定《壓瘡患者護(hù)理滿(mǎn)意度問(wèn)卷》，用于評(píng)估患者對(duì)護(hù)理服務(wù)、壓瘡處理及壓瘡結(jié)果評(píng)價(jià)的滿(mǎn)意度，該量表經(jīng)驗(yàn)證，具有良好的信效度。

骨科壓瘡護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的應(yīng)用

一、準(zhǔn)備工作 質(zhì)控小組于2017年1月-12月期間對(duì)科室壓瘡護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，具體調(diào)查方法：每日調(diào)查壓瘡入院評(píng)估情況以及壓瘡評(píng)估及時(shí)性。每周現(xiàn)場(chǎng)抽查3 次，主要檢查壓瘡評(píng)估是否準(zhǔn)確、干預(yù)措施是否正確、有效。2名組員負(fù)責(zé)考核全科護(hù)士壓瘡知識(shí)及護(hù)理措施知曉情況以及科室患者及家屬的基本壓瘡知曉情況。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督上述組員工作進(jìn)度及工作效果，并與組員協(xié)作對(duì)科室壓瘡護(hù)理記錄情況進(jìn)行每周抽查4 次。對(duì)出院患者發(fā)放護(hù)理滿(mǎn)意度問(wèn)卷，調(diào)查患者對(duì)壓瘡護(hù)理的滿(mǎn)意程度。調(diào)查結(jié)束后，于2018年1月初制定壓瘡質(zhì)量指標(biāo)管理工作計(jì)劃，并確定小組成員職責(zé)。與此同時(shí)，組織護(hù)士培訓(xùn)，主要包括管理工作目標(biāo)、具體的實(shí)施方法以及質(zhì)量指標(biāo)建立的意義。

二、壓瘡護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的臨床應(yīng)用 1.提高骨科住院患者壓瘡評(píng)估率 針對(duì)所有骨科住院患者，將壓瘡評(píng)估列為入院的必須評(píng)估項(xiàng)目之一，要求嚴(yán)格執(zhí)行，保證壓瘡入院評(píng)估率達(dá)100%，并且在患者入院或轉(zhuǎn)入2h 內(nèi)、在病情出現(xiàn)變化時(shí)、手術(shù)結(jié)束后完成評(píng)估，對(duì)于術(shù)后需臥床或行走不便的患者，應(yīng)增加評(píng)估頻率。質(zhì)控小組成員定期檢查，若發(fā)現(xiàn)未及時(shí)評(píng)估者，應(yīng)注意提醒護(hù)士加強(qiáng)記錄。部分年輕護(hù)士或者進(jìn)修護(hù)士評(píng)估后需資深護(hù)士再次評(píng)估，以提高評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性，并注意在不同時(shí)期評(píng)估重點(diǎn)應(yīng)有所不同。2.保證壓瘡干預(yù)措施的有效性 針對(duì)部分護(hù)士只是籠統(tǒng)的給予壓瘡防護(hù)措施，甚至使用無(wú)效、錯(cuò)誤的壓瘡防護(hù)措施，如使用氣圈、給予按摩等問(wèn)題，科室組織壓瘡專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座，系統(tǒng)化的介紹壓瘡危險(xiǎn)因素、評(píng)估、預(yù)防以及治療護(hù)理措施，以加強(qiáng)護(hù)士對(duì)壓瘡知識(shí)的深入了解，特別是年輕護(hù)士或進(jìn)修護(hù)士。對(duì)于基礎(chǔ)較為薄弱的護(hù)士，采取一對(duì)一輔導(dǎo)模式，并通過(guò)情景模擬加強(qiáng)對(duì)壓瘡的認(rèn)識(shí)與理解。培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)護(hù)士進(jìn)行考核，滿(mǎn)分100分，得分≥90 則為及格，考核合格者方可進(jìn)行壓瘡護(hù)理。3.實(shí)施規(guī)范化管理模式，將護(hù)士考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤 質(zhì)控小組組織科室護(hù)士共同探討骨科壓瘡規(guī)范化管理模式，并制定規(guī)范化管理流程圖，每位護(hù)士依據(jù)流程圖管理壓瘡患者。在日常壓瘡護(hù)理工作中，質(zhì)控小組定期抽查壓瘡護(hù)理記錄質(zhì)量，對(duì)記錄不規(guī)范或記錄錯(cuò)誤超過(guò)3 次者，將影響本月考核績(jī)效。科室每個(gè)季度考核中，增加對(duì)壓瘡護(hù)理工作專(zhuān)項(xiàng)考核，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，對(duì)病區(qū)所有護(hù)士進(jìn)行壓瘡知識(shí)以及操作技能考核，對(duì)于考試不合格者，將考核結(jié)果與績(jī)效、評(píng)優(yōu)等工作掛鉤。4.采用多種健康教育形式進(jìn)行宣教，提高臨床護(hù)理滿(mǎn)意度 對(duì)于評(píng)估后確定為壓瘡高危患者進(jìn)行一對(duì)一健康宣教，向患者及家屬講授壓瘡的危險(xiǎn)因素以及預(yù)防。若已經(jīng)存在壓瘡，應(yīng)告知患者及家屬壓瘡護(hù)理的注意事項(xiàng)、預(yù)后等。科室定期開(kāi)展壓瘡講座，對(duì)于個(gè)別理解能力困難的患者給予針對(duì)性輔導(dǎo)。護(hù)士應(yīng)注意觀察患者的心理狀態(tài)，給予疏導(dǎo)、減壓等心理護(hù)理措施。在實(shí)施健康教育過(guò)程中，應(yīng)注重患者及家屬的反饋，及時(shí)調(diào)整教育方式，以提高教育效果。

壓瘡護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)實(shí)施前（2017年1月-12月）和實(shí)施后（2018年1月-12月） 的五項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)對(duì)比見(jiàn)表1。從表中可以看出，通過(guò)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的應(yīng)用，評(píng)估中的壓瘡入院評(píng)估率、評(píng)估及時(shí)性以及評(píng)估準(zhǔn)確性均提升，與實(shí)施前對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。壓瘡干預(yù)措施有效性中的防護(hù)措施應(yīng)用準(zhǔn)確率與實(shí)施前對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度與實(shí)施前比較有所降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與觀察時(shí)間較短有關(guān)。壓瘡護(hù)理記錄合格率、壓瘡知識(shí)知曉率及臨床護(hù)理滿(mǎn)意度均高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

討論 一、制定骨科壓瘡護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的必要性 壓瘡護(hù)理是醫(yī)院各科室均面臨的重要護(hù)理問(wèn)題，對(duì)于骨科患者而言，大多患者在入院時(shí)及手術(shù)后均需臥床休息，因此工作中若護(hù)士未及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或無(wú)法使用有效的壓瘡防護(hù)措施，均會(huì)導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生[4]。通過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)以及文獻(xiàn)總結(jié)，目前科室中對(duì)于壓瘡護(hù)理存在以下問(wèn)題：1.對(duì)是否存在壓瘡及壓瘡分級(jí)的準(zhǔn)確性判斷欠佳；2.不能根據(jù)壓瘡分級(jí)給予針對(duì)性護(hù)理措施，只是籠統(tǒng)的給予常用措施；3.部分護(hù)士使用無(wú)效甚至錯(cuò)誤的護(hù)理措施[5，6]。而護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)用于衡量臨床護(hù)理質(zhì)量，良好的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)能真實(shí)客觀地反映護(hù)理質(zhì)量的水平，從而促進(jìn)醫(yī)院進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量。對(duì)于骨科壓瘡護(hù)理而言，以往所應(yīng)用的護(hù)理指標(biāo)大多根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，缺乏循證醫(yī)學(xué)的支持[7]。

針對(duì)上述問(wèn)題，我科成立壓瘡護(hù)理質(zhì)量小組，通過(guò)查閱文獻(xiàn)、相關(guān)指南等，建立合理的指標(biāo)評(píng)價(jià)體系。在構(gòu)建指標(biāo)體系的過(guò)程中，更加注重何種指標(biāo)可快速、準(zhǔn)確的呈現(xiàn)壓瘡相關(guān)方面，如何科學(xué)的判斷壓瘡護(hù)理措施有效性以及提高壓瘡標(biāo)準(zhǔn)化管理流程[8]。在構(gòu)建指標(biāo)的過(guò)程中，注重對(duì)個(gè)體護(hù)士的連續(xù)追蹤而不是單憑主觀判斷，注重現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查而不是可能存在誤差的回顧，對(duì)于易出現(xiàn)錯(cuò)誤的護(hù)士，進(jìn)行加強(qiáng)追蹤，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的本質(zhì)。

二、骨科壓瘡護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)實(shí)現(xiàn)了壓瘡護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化 本次的骨科壓瘡護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)從臨床實(shí)際出發(fā)，根據(jù)壓瘡護(hù)理指南以及相關(guān)文獻(xiàn)制定而成。最終確立的5 項(xiàng)護(hù)理指標(biāo)中，有4 項(xiàng)是緊密?chē)@壓瘡而展開(kāi)的，從壓瘡的評(píng)估貫穿至壓瘡的護(hù)理及康復(fù)，全面系統(tǒng)的展示了壓瘡護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化流程，而非以往的主觀的、片面的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)士通過(guò)規(guī)范化的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，有目的的、主動(dòng)的對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估、預(yù)防、干預(yù)，從以往的被動(dòng)模式轉(zhuǎn)化為主動(dòng)行為，增加了護(hù)士的主觀能動(dòng)性[9]。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化管理，護(hù)士可根據(jù)壓瘡不同危險(xiǎn)程度采用不同的護(hù)理措施，并可對(duì)高危患者進(jìn)行追蹤護(hù)理，從而使得壓瘡護(hù)理全面而有重點(diǎn)。護(hù)理滿(mǎn)意度是反映臨床護(hù)理質(zhì)量高低的重要指標(biāo)[10]，因此本研究將壓瘡護(hù)理滿(mǎn)意度引入壓瘡護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)中，以從間接角度評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量。

表1 壓瘡護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

本研究建立了骨科壓瘡護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，并將其應(yīng)用于臨床中取得了良好的效果。但研究中只觀察了指標(biāo)的短期效果，并且只在本科室應(yīng)用。在今后的研究中，可與其他醫(yī)院骨科共同開(kāi)展，并延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以進(jìn)一步確定骨科壓瘡護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的有效性與實(shí)用性。