微創(chuàng)McKeown食管切除術(shù)治療食管下段癌的臨床價(jià)值

陳彥理 趙松 吳愷 楊洋 齊宇

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科 鄭州 450052

食管癌是上消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，為全球第六大腫瘤相關(guān)死亡因素[1]。食管切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)聯(lián)合新輔助或術(shù)后輔助放化療是可切除食管癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[2]。選取2013-01—2017-06間在我院接受食管切除術(shù)的下段食管癌患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以比較微創(chuàng)McKeown和開(kāi)放Sweet食管切除術(shù)的近期效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本組患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)胃鏡或超聲胃鏡檢查確診為食管癌。(2)腫瘤位于食管下段(腫瘤的上緣距門齒至少32 cm)[3]。(3)術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或侵犯鄰近重要組織。(4)患者及家屬簽署知情同意書(shū)。將行微創(chuàng)McKeown手術(shù)的患者作為微創(chuàng)組，將行開(kāi)放Sweet手術(shù)的患者作為開(kāi)放組。傾向得分匹配(PSM)用于降低2組患者一般資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2手術(shù)方法完善胃鏡、胸腹部CT、頭顱MRI、全身骨顯像、心電圖、心臟超聲、肺功能，以及血生化等檢查。術(shù)前1天常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)晨當(dāng)天禁飲食。開(kāi)放組經(jīng)左胸第6或第7肋間15～20 cm切口完成Sweet手術(shù)。微創(chuàng)組在胸腔鏡下實(shí)施微創(chuàng)McKeown手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)(1)病死率、肺部并發(fā)癥和吻合口漏發(fā)生率。(2)手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)和住院費(fèi)用。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用R3.6.1和SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)性變量如果呈正態(tài)分布，記錄為平均值和標(biāo)準(zhǔn)差，否則記錄為中位數(shù)和四分位間距。分類變量記錄為頻數(shù)和百分比。應(yīng)用R對(duì)一般資料進(jìn)行了傾向得分匹配，程序基于所有變量建立了邏輯回歸模型，并根據(jù)模型為每個(gè)患者計(jì)算了分?jǐn)?shù)，容差為0.20的情況下，使用1∶1近鄰匹配。正態(tài)分布的連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布變量采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，分類變量采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部患者均順利完成手術(shù)。2組病死率、肺部并發(fā)癥和吻合口漏等發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。微創(chuàng)組淋巴結(jié)清掃數(shù)多于開(kāi)放組，住院費(fèi)用和手術(shù)時(shí)間多于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表12組患者的一般資料比較

變量PSM前開(kāi)放組(214)微創(chuàng)組(117)P值PSM后開(kāi)放組(108)微創(chuàng)組(108)P值年齡*63.00[57.00,67.00]63.00[55.00,68.00]0.99563.00[57.75,66.00]63.50[55.75,67.25]0.832性別1.0001.000男性172(80.37%)94(80.34%)86(79.63%)85(78.70%)女性42(19.63%)23(19.66%)22(20.37%)23(21.30%)BMI23.95 (3.36)24.49 (3.53)0.16624.10(3.38)24.33(3.47)0.624腫瘤長(zhǎng)度*4.00[2.50,5.00]3.50[2.00,4.50]0.1283.50[2.00,5.00]3.10[2.00,4.50]0.413糖尿病13(6.07%)10(8.55%)0.5366(5.56%)8(7.41%)0.782心臟病65(30.37%)34(29.06%)0.90134(31.48%)31(28.70%)0.767腫瘤類型0.0030.904鱗癌165(77.10%)107(91.45%)98(90.74%)98(90.74%)腺癌38(17.76%)6(5.13%)5(4.63%)6(5.56%)其他11(5.14%)4(3.42%)5(4.63%)4(3.70%)腫瘤分期<0.0010.868早期128(59.81%)94(80.34%)84(77.78%)86(79.63%)非早期86(40.19%)23(19.66%)24(22.22%)22(20.37%)

表2 2組近期療效比較

3 討論

微創(chuàng)和快速康復(fù)是食管切除術(shù)的趨勢(shì)[4],許多研究表明微創(chuàng)食管切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥較少[5-7]。但食管下段癌是否需要廣泛清掃淋巴結(jié)，以及在保證切緣距離足夠的情況下，食管下段癌患者是否能從廣泛清掃淋巴結(jié)的微創(chuàng)手術(shù)中獲益，臨床尚未達(dá)成共識(shí)。但廣泛清掃淋巴結(jié)以預(yù)防腫瘤淋巴道播散轉(zhuǎn)移的效果是肯定的。只是廣泛清掃淋巴結(jié)必然會(huì)增加手術(shù)時(shí)間。Mu等[8]發(fā)現(xiàn)開(kāi)放手術(shù)治療下段食管癌的平均手術(shù)時(shí)間較短。

吻合口漏是食管切除術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，可影響患者的康復(fù)和治療費(fèi)用。我們回顧性分析了接受微創(chuàng)McKeown和開(kāi)放Sweet食管切除術(shù)的下段食管癌患者的臨床資料，結(jié)果顯示，微創(chuàng)組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目顯著多于開(kāi)放組，而病死率、肺部并發(fā)癥和吻合口漏等發(fā)生率無(wú)顯著差異，與諸多研究的結(jié)果一致[9]。此外，微創(chuàng)組的平均總費(fèi)用高于開(kāi)放組，與Liu、Dhamija等[10-11]研究的結(jié)果相似。其主要原因是微創(chuàng)組需使用價(jià)格昂貴的微創(chuàng)器械和一次性耗材。

總之，微創(chuàng)McKeown食管切除術(shù)治療下段食管癌是安全、可行的。雖然手術(shù)時(shí)間較多和治療費(fèi)用較高，但可清掃更多的淋巴結(jié)，故可有效預(yù)防腫瘤淋巴道的播散轉(zhuǎn)移。應(yīng)根據(jù)患者的病情和家庭經(jīng)濟(jì)條件，個(gè)體化進(jìn)行選擇。

本研究樣本量較小，且缺乏長(zhǎng)期生存資料對(duì)比結(jié)果，尚需大樣本前瞻性研究，為提升療效提供更可靠的依據(jù)。