右腋下小切口開胸矯治心內(nèi)畸形合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患者的效果觀察

張瑞成 朱汝軍 沙麗 張華

河南省胸科醫(yī)院心血管外科 鄭州 450008

心內(nèi)畸形合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)多采用胸前正中切口開胸手術(shù)矯治，其創(chuàng)傷重，術(shù)后并發(fā)癥多，患者恢復(fù)時(shí)間長，同時(shí)切口瘢痕明顯，不符合部分女性患者的美容要求[1-4]。近年來，我們對(duì)19例心內(nèi)畸形合并PDA患者應(yīng)用右腋下小切口開胸手術(shù)治療，效果肯定，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2010-01—2017-12間在我院接受經(jīng)右腋下小切口開胸心內(nèi)畸形合并PDA手術(shù)的19例患者作為觀察對(duì)象，患者均符合先天性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除：(1)合并精神障礙不能正常交流者。(2)腦、肝、腎等重要臟器功能嚴(yán)重障礙者。(3)心功能>Ⅲ級(jí)、有右側(cè)胸腔手術(shù)史、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、左肺發(fā)育不良、重度呼吸功能不全、心胸比率>0.7、動(dòng)脈導(dǎo)管肺動(dòng)脈側(cè)開口直徑>10 mm等患者。男8例，女11例；年齡10個(gè)月～16歲，平均5.5歲。體質(zhì)量6.5～52.7 kg，平均17.4 kg。動(dòng)脈導(dǎo)管肺動(dòng)脈側(cè)開口直徑2～9 mm。合并心內(nèi)畸形包括：室間隔缺損7例，肺動(dòng)脈口狹窄3例，部分型房室間隔缺損2例，室間隔缺損并右室流出道狹窄2例，房間隔缺損2例，右肺靜脈異位引流1例，部分型房室間隔缺損1例，二尖瓣中度關(guān)閉不全1例。合并輕中度肺動(dòng)脈高壓8例。

1.2手術(shù)方法右腋下切口5～12 cm，經(jīng)第三或第四肋間進(jìn)胸，下腔靜脈引流管經(jīng)腋中線第7肋間或手術(shù)切口置入，腔靜脈阻斷帶不套阻斷管，打一單結(jié)阻斷。淺低溫或中低溫體外循環(huán)，冷血心臟停搏液間斷灌注誘導(dǎo)及維持心臟停搏，縱行切開主肺動(dòng)脈。用4/0或5/0滑線加小墊片間斷褥式縫合法閉合導(dǎo)管14例，滌綸補(bǔ)片修補(bǔ)PDA 5例，同時(shí)矯治心內(nèi)畸形。

1.3觀察指標(biāo)及隨訪(1)心臟停跳時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU滯留時(shí)間。(2)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。(3)術(shù)后臨床表現(xiàn)及超聲心動(dòng)圖改變。(4)術(shù)后定期隨訪患者生長發(fā)育、生活及超聲心動(dòng)圖情況。

2 結(jié)果

本組19例患者手術(shù)過程順利，心臟停搏27～73 min，平均47.4 min。體外循環(huán)44～109 min，平均65.3 min。手術(shù)時(shí)間116～208 min，平均142.8 min。術(shù)后呼吸機(jī)輔助5～37 h，平均11.5 h。ICU滯留時(shí)間11～60 h，平均27.6 h。術(shù)后并發(fā)右側(cè)肺炎1例，抗感染治療后恢復(fù)正常。未發(fā)生嚴(yán)重心律失常、低心排血量綜合征、呼吸功能不全等并發(fā)癥。出院前心臟彩超顯示無動(dòng)脈導(dǎo)管殘余分流，均康復(fù)出院。隨訪1～8 a，平均4.9 a?；颊呱L發(fā)育及生活質(zhì)量正常，心臟彩超示無主動(dòng)脈-肺動(dòng)脈間異常分流。

3 討論

隨著人們生活水平的不斷提高，患者及家屬對(duì)心臟病手術(shù)的要求不再僅滿足于治愈疾病，更追求術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量以及切口美觀。小切口心臟手術(shù)在常規(guī)手術(shù)器械下完成，不增加特殊設(shè)備、額外費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)。只要病例選擇恰當(dāng)，同樣能達(dá)到常規(guī)手術(shù)的效果[5]。

本組19例患者采用右腋下小切口開胸進(jìn)行動(dòng)脈導(dǎo)管閉合術(shù)及心內(nèi)畸形矯治術(shù)，切口長度較正中切口明顯縮短，美觀效果較好。手術(shù)可在切口內(nèi)建立體外循環(huán)，不用股動(dòng)脈及股靜脈插管。且手術(shù)技術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、輸血少、痛苦輕、并發(fā)癥少，脫呼吸機(jī)早，能較早經(jīng)口進(jìn)食，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短[5-6]。此外，還可避免傳統(tǒng)手術(shù)切口對(duì)患者產(chǎn)生的心理障礙，有利于提高生活質(zhì)量，特別適合兒童和年輕女性患者。

采用右腋下小切口開胸手術(shù)時(shí)需注意：(1)要求術(shù)者具備一定的常規(guī)心臟手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，熟悉心臟解剖，操作熟練。(2)應(yīng)用頭燈便于顯露術(shù)野。(3)術(shù)中認(rèn)真懸吊心包膜，以利于主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈顯露。(4)主動(dòng)脈插管盡量插到升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端。留置升主動(dòng)脈荷包線要準(zhǔn)確有效，防止組織撕裂。建立體外循環(huán)時(shí)，先進(jìn)行主動(dòng)脈插管，以便應(yīng)付術(shù)中發(fā)生的意外。(5)主動(dòng)脈插管時(shí)將主動(dòng)脈向足側(cè)牽拉，以便顯露和操作，腔靜脈插管可根據(jù)情況選用直角管。(6)存在左上腔靜脈時(shí)，可游離套帶間斷阻斷或經(jīng)冠狀靜脈竇插管引流。(7)向術(shù)者一方牽拉升主動(dòng)脈，便于顯露動(dòng)脈導(dǎo)管肺動(dòng)脈開口。仔細(xì)縫合，以防殘余分流及出血。

與常規(guī)胸前正中切口開胸術(shù)比較，右腋下小切口的手術(shù)視野顯露差，技術(shù)操作復(fù)雜，尤其對(duì)肥胖、胸廓較寬或成年患者，對(duì)意外情況處理困難。故僅適用于診斷明確、心臟畸形不十分復(fù)雜的患者。對(duì)于心胸比率過大、心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)(NYHA 分級(jí))、有右側(cè)胸腔手術(shù)史、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、動(dòng)脈導(dǎo)管肺動(dòng)脈側(cè)開口直徑>10 mm者，以及診斷不明確和復(fù)雜病變者，應(yīng)采用胸前正中切口開胸手術(shù)。