腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與開腹手術治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的效果比較

段鑫鑫 趙永福 趙坤 呂應浩 吳勝源 吳昊程

鄭州大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科 鄭州 450052

膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石是普通外科的常見病、多發(fā)病[1]。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸、發(fā)熱，嚴重者可出現(xiàn)休克和精神神經(jīng)癥狀而危及患者生命[2]。手術是主要的治療方法，包括開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(OCTD)，以及經(jīng)腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(LCTD)[3]。現(xiàn)選取2014-06—2019-06間我院行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與開腹手術治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石共120例患者的臨床資料，進行回顧性分析，以比較兩術式的安全性及有效性。報道如下。

1 材料與方法

1.1一般資料本組120例患者均經(jīng)超聲和(或)CT、MRCP等檢查確診，并符合相關手術適應證。患者及其家屬均簽署知情同意書。將行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術的患者作為雙鏡聯(lián)合組，將行開腹手術的患者作為開腹組，各60例。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。見表1。

1.2手術方法完善術前常規(guī)檢查和準備后，均在全麻下施術。雙鏡聯(lián)合組：臍緣下作弧形切口1 cm，置入氣腹針，建立CO2氣腹，維持腹壓10～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) ，置入12 mm Trocar 及腹腔鏡。于劍突下3 cm置入12 mm Trocar作為第1操作孔，于右腋前線肋緣下交界處下方置入5 mm Trocar作為第2操作孔，于右鎖骨中線肋緣下2 cm置入5 mm Trocar作為第3操作孔。解剖膽囊三角，分離膽囊管、膽囊動脈，用可吸收夾夾閉膽囊動脈并離斷。膽囊管夾閉后可暫不離斷，用于牽引膽總管。沿膽總管走行切開膽管，吸引器吸凈膽汁后，應用膽道鏡探查膽管，取出結(jié)石，確定無結(jié)石殘留后留置T管、縫合固定。沖洗T管無膽汁外滲后常規(guī)切除膽囊。生理鹽水沖洗腹腔，膽囊窩處放置腹腔引流管，于右腋前線穿刺孔引出并固定，T管由右鎖骨中線穿刺孔引出并固定。開腹組經(jīng)右肋緣下斜切口實施膽囊切除，并利用膽道鏡完成膽總管探查取石、T管引流術。2組術后30～40 d行T管造影檢查，如膽總管下端通暢，無結(jié)石殘余，則拔除T管[4]。

表1 2組患者的一般資料比較

1.3觀察指標(1)手術切口長度、術中出血量、手術用時，以及術后下床活動時間、肛門恢復排氣時間、住院時間、并發(fā)癥(膽汁滲漏、切口脂肪液化、膽道感染等)及住院總費用。(2)隨訪6個月，通過影像學檢查，觀察術后殘石率及結(jié)石復發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1手術時間等指標雙鏡聯(lián)合組手術時間長于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但其術中出血量、切口長度，以及術后下床時間、肛門恢復排氣時間、住院時間均優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者均順利完成手術。住院總花費差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組手術時間等指標比較

2.22組并發(fā)癥及隨訪結(jié)果比較雙鏡聯(lián)合組術后發(fā)生并發(fā)癥5例(8.3%)，其中膽瘺3例、切口脂肪液化2例；開腹組術后發(fā)生并發(fā)癥13例(21.7%)，其中膽瘺1例、切口脂肪液化12例。均予以充分引流、換藥等對癥治療后痊愈。雙鏡聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨訪6個月，雙鏡聯(lián)合組結(jié)石殘余1例(1.7%)，開腹組結(jié)石殘余4例(6.7%)，2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石是普通外科的常見病、多發(fā)病，OCTD、LCTD、Oddi括約肌切開術(EST)是臨床常用的三種術式[5]。EST不僅需分期手術，而且有并發(fā)出血、急性胰腺炎的風險；由于破壞了Oddi括約肌功能，還可出現(xiàn)膽管炎反復發(fā)作，及遠期結(jié)石復發(fā)的可能[6]。近年來，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展和普及，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡已廣泛用于膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的治療[7]。與傳統(tǒng)開腹手術比較，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術具有創(chuàng)傷小、出血少、切口感染率低及術后恢復快等優(yōu)勢，目前已成為首選的術式。對于診斷明確的膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者，只要生命體征平穩(wěn)，各器官功能正常，無膽道狹窄，均可行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術[8-9]。

我們的資料亦顯示，雖然雙鏡聯(lián)合組的手術時間長于開腹組，但其術中出血量、切口長度，以及術后下床時間、肛門恢復排氣時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間均優(yōu)于開腹組。而且2組患者的住院總花費和遠期效果無顯著差異。其原因主要是：(1)雙鏡聯(lián)合手術在相對密閉的環(huán)境中進行操作，對腹腔內(nèi)其他臟器的影響較小[10]。(2)腔鏡具有放大效應，操作更精細，止血更徹底。(3)手術創(chuàng)傷小，對機體的免疫功能的影響小，應激反應輕微[11]。

膽瘺是腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術的主要并發(fā)癥，與術者腹腔鏡及膽道鏡的操作技巧、熟練程度及腔鏡下縫合打結(jié)技術有關，因此術者平時應加強腹腔鏡、膽道鏡的基本功訓練。術中規(guī)范進行手術操作，如縫合膽總管時可將弧形針稍微掰直，以便夾持縫針；要做到全層縫合，確保縫合膽總管黏膜；進針邊距應超過膽總管壁受熱傳導損傷處1～2mm，避免術后膽總管切口邊緣壞死，引發(fā)膽瘺；留置T管縫合后，應經(jīng)T管注水檢查，明確縫合處無膽汁滲漏[12]。

需注意：(1)對于特定患者，如合并重癥膽管炎、膽源性胰腺炎而全身狀況不佳、需迅速解除膽道梗阻的患者，可先行EST[13]。(2)若術中發(fā)生腔鏡下難以處理的意外情況時，應果斷中轉(zhuǎn)開腹手術，以保證患者的生命安全。