替牙期含牙囊腫內埋伏上頜中切牙開窗聯合正畸牽引術對牙根發育的影響

馬冉 李愛霞 張涵

鄭州大學第一附屬醫院口腔科 鄭州 450052

含牙囊腫又稱濾泡囊腫，是指囊壁包含一個未萌牙的牙冠并附著于該牙牙頸部的囊腫，囊腫擠壓恒牙牙胚，影響其正常萌出。含牙囊腫生長緩慢，早期無癥狀，往往因牙齒未萌、缺失或錯位而行X線檢查時發現，多見于替牙期少年[1]。含牙囊腫及囊內埋伏阻生牙摘除術，可造成恒牙早失、頜骨發育不良，尤其是含牙囊腫內埋伏上頜中切牙，不僅喪失功能，而且影響患兒的美觀。因此諸多研究建議，在替牙期采用囊腫開窗減壓術結合正畸治療，盡量保存囊腫累及的年輕恒牙，達到理想的牙齒排列及咬合關系[2]。選取2015-08—2018-08間我科收治的15例單側替牙期含牙囊腫內埋伏上頜中切牙患兒(15顆患牙)，均行開窗聯合正畸牽引治療。術后隨訪1 a，探討替牙期含牙囊腫內埋伏上頜中切牙開窗聯合正畸牽引術對牙根發育的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料本組15例患兒中，男9例，女6例；年齡8～11歲，平均9.36歲。倒置阻生4例，水平阻生6例，垂直阻生5例。CBCT示埋伏恒牙釉牙骨質界可見囊腫壁附著。納入標準：(1)單側上頜中切牙埋伏阻生、牙根未發育完成。(2)伴含牙囊腫(單側上頜中切牙埋伏)，囊腫最大直徑<2 cm。(3)同頜對側同名牙正常萌出且牙根未發育完成。(4)囊腫不累及對側同名牙。(5)有早期矯治意愿且依從性好。排除標準：(1)牙根發育完成。(2)牙根彎曲。(3)同頜對側同名牙萌出異常。(4)患者或家長不能配合治療。(5)伴有嚴重的牙頜疾病(包括全口多數牙的發育遲緩、埋伏阻生牙等)和全身系統性疾病。患兒及家屬簽署知情同意書，并經院倫理委員會批準。

1.2方法根據CBCT影像,選取手術入路、暴露范圍，確定正畸附件粘接位置和牽引方向[3]。以牙槽嵴頂或至少包括3 mm的附著齦作為切入點，切口對著患牙的切緣，向根尖方向翻瓣去骨，暴露囊腫。切取部分囊壁送病理檢查，將囊腔內的液體吸盡，刮除埋伏牙周圍囊腫壁，暴露埋伏牙。生理鹽水沖洗囊腔，充分止血后并即刻粘接正畸牽引附件，去除患牙牙面多余的粘接劑，在牙冠近囊壁下端黏結帶有雙股0.25 mm結扎絲(捻成帶圈麻花狀)的舌側扣，結扎絲和舌側扣相連并由牙槽嵴頂穿出，穿出長度以剛露出牙槽嵴頂黏膜為宜。生理鹽水充分沖洗術區后縫合創口，術后7～10 d拆除縫線，定期復診，嚴格保持口腔衛生。術后3個月拍X線片，如囊腔內有骨組織形成，埋伏牙未萌出，牽引裝置無脫落，開始對患牙進行閉合式正畸牽引導萌治療。

1.3觀察指標及相關評定標準將含牙囊腫內埋伏上頜中切牙作為治療牙，以正常萌出的同頜對側同名牙作為對照牙，各15 顆。(1)于治療前、牽引結束即刻、牽引結束后12個月，拍攝CBCT，測量牙根發育指標。(2)牽引結束標準：埋伏阻生牙經正畸牽引后進入口腔達到咬合接觸，與同頜對側同名牙切端位于同一水平，與鄰牙接觸良好，牙長軸位于牙槽嵴頂。(3)牙根發育指標[4]：采用測量牙根長度評估牙根的發育，以穿過牙長軸與切緣垂直的矢狀平面作為評價阻生牙牽引療效的影像測量平面，測量自唇腭側CEJ連線與牙長軸交點至根部發育末端鈣化的中點的距離。按照先對照牙、后治療的順序進行測量，測量3次后取均值。牙根長度增大代表牙根繼續發育。治療前后牙根長度的變量代表這一時段該指標的變化。

2 結果

本組牽引時間8～14個月，平均 11個月。(1)牽引治療結束時，15例含牙囊腫內新骨生成，頜骨囊腔消失，囊內埋伏牙均牽引到位。治療牙的牙根長度變化量為(1.46±0.71)mm，對照牙的牙根長度變化量為(1.51±0.79)mm，差異無統計學意義(t=-0.18，P=0.864)。(2)牽引前治療牙的牙根長度短于對照牙，差異有統計學意義(P<0.05)。牽引結束后1 a時，治療牙牙周牙髓狀況良好，囊腫無復發。牙根長度雖然與對照牙仍存在統計學差異(P<0.05)，但較牽引前顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 牽引前及牽引后1 a時2組牙牙根長度比較

3 討論

含牙囊腫在牙源性頜骨囊腫中的發生率僅次于根尖囊腫居第二位。發病部位以下頜前磨牙區最常見，其次為上頜尖牙區和上頜中切牙區。多數學者認為含牙囊腫是由在縮余釉上皮和牙釉質表面之間或縮余釉上皮之間液體積聚而成，囊腔襯有非角化的復層鱗狀上皮細胞，具有增長、分化和變性的潛力。囊腫的發病機制可能是由于萌出中的牙齒施加的壓力阻礙了靜脈血流，從而導致縮余釉上皮和牙冠之間積聚了滲出液，但其確切的病理形成過程尚存爭議[5]。近年來越來越多的研究報道乳牙外傷、根尖炎癥等的進展也可能導致繼生恒牙的含牙囊腫。傳統的治療方法是含牙囊腫及囊內埋伏牙摘除術。目前多數學者建議行含牙囊腫開窗引流術，刮除囊壁，使囊腔壓力消失，阻生牙在自身重力、牙根的生長發育等作用下自行萌出[6]。但有研究發現，受累恒牙能否自行萌出會受年齡、牙尖深度、傾斜角度等因素的影響。年齡<10歲的患兒，當牙尖埋伏深度<5.1 mm、阻生恒牙與臨近牙長軸的傾斜度<25°時，受累恒牙能正常萌出；相反埋伏位置過高，傾斜角度過大等情況下，阻生牙自行萌出的可能性就大大降低[2]。此時對于無法正常萌出的阻生恒牙，正畸牽引導萌十分必要[7]。而術后3個月是臨床醫生進行萌出預測的最佳時間[8]。

我們對收治的15例替牙期含牙囊腫內埋伏上頜中切牙實施開窗聯合正畸牽引術，并與對側15顆正常同名牙作為對照，探討對阻生牙牙根發育的影響。結果顯示：(1)正畸牽引前治療牙牙根長度短于對照牙，說明含牙囊腫囊內阻生牙牙根發育異常，發育程度滯后于對照牙，其確切病理過程有待進一步研究。(2)正畸牽引治療結束時，治療牙的牙根長度變化量與對照牙相同，提示牽引治療并不影響牙根繼續生長，不造成牙根停止發育。且牽引后的牙齒牙周狀態良好，牙髓仍有活力，牙齒無明顯松動，達到臨床保存的效果，不影響牙齒的臨床穩定性。(3)正畸牽引結束后1 a時，所有治療牙牙根全部繼續發育，牙周、牙髓狀況良好，囊腫無復發。牙根長度雖然與對照牙仍存在統計學差異，但較牽引前顯著改善。可能與牙根發育持續到牙齒萌出后3～5 a，這個過程依賴于發育期牙根端組織不斷增殖分化的潛力有關[9]。但這一組織在結構和發育上需多種細胞和組織類型參與并涉及一系列級聯的信號現象[10]。正畸牽引牙齒的力量作為一種外因，勢必對其造成一定的影響，有可能促進根尖未發育完全的牙根進一步生長[11]，也可導致牙根根尖孔早閉，出現短根。

總之，對替牙期含牙囊腫內埋伏上頜中切牙患兒行開窗聯合正畸牽引術，是一種可行而有效的治療方法。但本組樣本量較少，且缺乏對替牙期含牙囊腫牙根未發育完成者單純行開窗術后埋伏牙自行萌出潛力的對照觀察。所得結論還需在嚴格納入的基礎上進一步擴大樣本量進行深入研究。