兩種不同術式治療高血壓腦出血效果比較

陳巍

河南蘭考縣中心醫院神經外科 蘭考 475300

腦出血是一種最為嚴重的高血壓并發癥[1]。有研究指出，腦出血30 min內即可形成血腫，若未及時清除血腫，則血腫凝結、液化、分解產生的凝血酶、血紅蛋白等物質可導致更為嚴重的繼發性損傷。因此，及時清除血腫，對改善患者的預后至關重要[2-3]。選取2015-12—2018-12間我院收治的72例高血壓腦出血患者，分別采取開窗血腫清除術和微創鉆孔引流術。現對療效進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組72 例患者的病史、癥狀、體征及頭顱CT檢查結果均符合高血壓腦出血的診斷標準[4]。出血部位：基底節區45例，腦葉17例，破入腦室10例。出血量：22 ～70 mL，平均48.6 mL。格拉斯哥昏迷評分(GCS)：3～5分11例, 6～8分14例，9～12分33例，13～15分14例。無重要器官嚴重功能不全。排除腦動靜脈畸形、動脈瘤等非高血壓所致的腦出血。患者及其家屬均簽署知情同意書，依據術式不同分為2組，各36例。對照組：男21例，女15例；年齡43～75歲，平均56.46歲。高血壓病史3～17 a，平均9.64 a。觀察組：男22例，女14例；年齡42～76歲，平均57.25歲。高血壓病史4～16 a，平均9.42 a。2組患者的一般資料比較，差異無統計學意義，有可比性(P>0.05)。

1.2方法[5-6]對照組行開窗血腫清除術，觀察組行微創鉆孔引流術。術后2組均給予降顱壓、抗感染、營養腦神經、改善腦循環及營養支持等措施。

1.2.1 開窗血腫清除術 全身麻醉，根據頭顱CT結果定位并選擇相應切口。顱骨鉆孔做3～4 cm骨窗，“+”字切開、懸吊硬腦膜，腦針穿刺進入血腫抽血減壓。電凝切開皮層進入血腫腔。直視下清除血腫、電凝止血，留置引流管，逐層縫閉切口。

1.2.2 微創鉆孔引流術 依據頭顱CT檢查結果確定血腫最大層面的中心位置(靶點)及穿刺點、方向和深度。局麻下通過穿刺點皮膚切口應用顱骨鉆做骨孔，骨孔內“+”字切開硬腦膜。將腦針按照確定的方向和深度避開主要功能區域及血管穿刺進入靶點。退出針芯，將腦穿針外套管(引流管)接注射器抽吸血腫，首次抽吸量以血腫的50%左右為宜，縫合切口，固定引流管。注入生理鹽水5 mL+尿激酶2萬單位后閉管接引流袋，2～4 h開放引流管，2次/d。術后定期復查頭顱CT，血腫消除80%以上后可拔除引流管。

1.3觀察指標及療效評定標準(1)以格拉斯哥預后量表(GOS)評價預后效果(良好：生活可自理，神經功能基本恢復正常。中度殘疾：生活可自理，有輕度神經功能障礙。重要度殘疾：生活不可完全自理，存在神經功能障礙。植物生存：喪失生活能力，僅有肢體反射性反應。病死。良好率和中度殘疾率之和為有效率)。(2)并發癥(顱內感染、肺部感染、再出血)。(3)術前和術后兩周的神經功能缺損評分、日常生活活動能力(ADL)評分。

2 結果

2.1預后效果觀察組患者預后效果優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組預后效果比較[n (%)]

2.2并發癥發生率觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組預并發癥發生率比較[n(%)]

2.3神經功能缺損和ADL評分術前2組患者的神經功能缺損和ADL評分無顯著差異(P>0.05)；術后2周2組患者的上述評分均較術前明顯改善，但觀察組改善效果優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組神經功能缺損和ADL評分比較分)

3 討論

隨著我國老年人口的增加，高血壓腦出血的發病率呈上升趨勢。高血壓腦出血起病急、進展快、短時間可出現顱內壓持續升高；加之血腫分解產生的5-羥色胺、自由基等，可引起諸多繼發性損害而危及患者生命，故需及時清除血腫、降低顱內壓，預防病情進一步發展。手術是目前治療高血壓腦出血的重要方法。

開窗血腫清除術和微創鉆孔引流術是臨床常用的兩種治療高血壓腦出血的術式。開窗血腫清除術術野顯露充分，便于清除血腫、止血和降低顱內壓。但創傷較大，尤其是并存多種疾病的老年患者，術后并發癥較多，不利于神經功能的恢復和日常生活活動能力的改善。隨著近年來微創技術的普及及發展，微創鉆孔引流術已廣泛用于高血壓腦出血的治療。其主要優勢有：(1)無需全身麻醉和開顱，操作簡單易行，對正常腦組織損傷小，尤其適用于老年患者。(2)在相對密閉的環境內操作，腦組織基本未與外界接觸，有利于減少感染發生率。(3)手術操作無盲區，可酌情進行多次抽吸，能有效減輕占位效應，有利于神經功能的恢復和日常生活活動能力的改善。我們的觀察結果亦顯示，行微創鉆孔引流術患者的預后效果、并發癥總發生率及術后神經功能缺損和ADL評分均顯著優于行開窗血腫清除術的患者，與有關研究的結果一致[7]。

由于微創鉆孔引流術無法在直視下進行止血，故在施術中須注意：(1)嚴格掌握適應證，對于出血量較大，特別是已形成腦疝等患者應禁忌使用。(2)術前應通過CT對血腫進行精確定位，避開重要功能區設計穿刺路線。(3)首次抽吸量以血腫的50%左右為宜。規范應用尿激酶和進行抽吸。定期復查頭顱CT，血腫消除80%以上后及時拔除引流管。