經尿道前列腺等離子雙極電切剜除術治療良性前列腺增生效果分析

張峰

河南溫縣人民醫院泌尿外科 溫縣 454850

良性前列腺增生(BPH)是老年男性的多發和常見疾病之一，近年來我國的老齡化進程的明顯加快，BPH等疾病的發病率亦呈逐漸上升趨勢。對藥物治療效果欠佳的患者應及時手術切除增生腺體，解除下尿路梗阻，有效改善預后[1]。收集2017-01—2018-12間在本院接受治療的80例BPH患者作為研究對象，分別實施經尿道前列腺等離子雙極電切剜除術(TUPKEP)與經尿道前列腺電切術(TURP)。現對2種手術的治療效果和安全性進行比較，報告如下。

1 材料與方法

1.1一般資料本組80例患者術前均經泌尿系彩超或CT檢查確診；經藥物治療無效且符合手術適應證。排除標準：(1)伴有嚴重心肺等臟器功能不全。(2)合并尿路結石、感染、狹窄，以及前列腺癌、前列腺上皮瘤、膀胱腫瘤等患者。(3)治療依從性差，隨訪資料不全者。患者均簽署知情同意書。按照手術方法不同分為2組，每組40例。研究組：年齡57～81歲，平均70.22歲。病程1～14 a，平均5.6 a。前列腺質量32～104 g,平均62.9 g。對照組：年齡58～80歲，平均70.86歲。病程1～12 a，平均5.4 a。前列腺質量33～106 g,平均63.8 g。2組患者基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2手術方法連續硬膜外麻醉,患者取截石位。對照組行TURP：德國WOLF型的內窺鏡電切系統，電切及電凝功率分別設置為120 W和80 W。灌洗液為等滲甘露醇電切液。前列腺三葉增生者先切除中葉，然后依次將兩側葉切除，5～7點切割中葉至前列腺外科包膜。切割兩側葉之前先在精阜水平作一圈點狀切割作為標志，隨后應用電切鏡轉向12點處的頸部對增生的組織實施切割至外科包膜。創面修整及止血滿意后，退出電切鏡，被動排尿試驗正常后結束手術。研究組實施TUPKEP：采用 Olympus公司的等離子雙極電切系統，電切和電凝功率分別設置為160 W和80 W。直視下經尿道置入電切鏡，使用生理鹽水連續灌流。鏡下以精阜為參照，經5～7點切開尿道黏膜，定位前列腺外科包膜后,用電切鏡鞘掀起前列腺中葉并剝離至膀胱頂端。于精阜與前列腺間切開至剝離出包膜平面并切除前列腺中葉。鈍性分離增生側葉,遇有纖維肌肉束無法分離時使用電切環切斷。膀胱頸12點鐘位置電切切除后將前列腺前方分為兩半并推至膀胱頸切碎,而靠近膀胱頸部4點和8點處前列腺組織不予完全剝離[2]。修整膀胱頸和前列腺尖部，確認止血徹底后，應用Ellik沖洗器將切下的前列腺組織碎塊沖洗干凈。2組患者術后均將切除組織送檢病理并留置三腔導尿管，常規膀胱持續沖洗[3]。

1.3觀察指標(1)手術時間、術中出血量、術后膀胱沖洗時間、住院時間。(2)術后并發癥。(3)手術前及術后3個月后最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(RUV)、國際前列腺癥狀評分 (IPSS)以及生活質量(QOL)。

1.4統計學分析數據應用SPSS 21.0統計學軟件進行分析。計量資料應用t檢驗。計數資料行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1手術時間等指標與對照組相比，研究組患者手術、術后膀胱沖洗及住院時間短，術中出血量明顯減少，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組手術時間等指標比較

注:組間比較，*P<0.05

2.2術后并發癥研究組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3預后效果2組患者術前Qmax、RUV、IPSS以及QOL評分差異均無統計學意義(P>0.05)。術后3個月2組患者Qmax、RUV、IPSS以及QOL評分均優于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；但2組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 2組術后并發癥發生率比較

注:組間比較，*P<0.05

表3 2組預后效果比較

注:組內比較，*P<0.05

3 討論

BPH以尿急、尿頻、排尿困難及夜尿次數增多為臨床常見，嚴重影響患者生活質量。對藥物治療效果欠佳的患者應及時手術干預，以達到徹底治愈和改善生活質量等目的。前列腺組織血供豐富，術中TURP是經前列腺尿道腔逐層向前列腺外科包膜切除，因此術中大量出血風險高，手術視野受到影響，手術難度大，手術時間長；且該方式難以保證切除干凈徹底，切割面易形成焦痂、碳化，術后容易引起尿失禁、感染等并發癥。

TUPKEP是將開放手術與TURP結合起來的一種方法，以電切鏡鞘模擬手指沿前列腺外科包膜與增生腺體之間的界面在前列腺窩內逆行推切將增生腺體組織完整剝離，剝離的同時完成增生腺體供血血管的阻斷操作，膀胱頸處少量前列腺組織得以保留。該術式還可對包膜上殘留小結節或創面進行修整，并剜除前列腺尖部，前列腺增生組織切除更為徹底，BPH復發風險小。此外，切除時出血量得到良好控制，視野清晰又利于控制腔內手術創傷，可縮短手術時間。低溫切割熱損傷較小，沖洗液為生理鹽水，降低了尿道外括約肌損傷程度減少了電切綜合征等并發癥的發生率。本研究結果顯示：與對照組相比，研究組術中出血量少，手術和尿管留置時間更短，并發癥發生率更低，且術后3個月隨訪療效無顯著性差異，安全性高。實施中應注意：(1)TUPKEP對術者技術水平要求較高，應具備較為熟練的普通電切技術基礎。(2)準確定位外科包膜和增生腺體的分界面是剜除術的關鍵。可避免因為過深易引起前列腺包膜穿孔造成出血、尿道直腸瘺，過淺易殘留增生腺體或剝離不完全影響剝離效果等風險[4]。(3)合理把握手術指征，對前列腺輕度增生或既往前列腺炎反復發作、前列腺部位做過注射或射頻治療等患者，由于前列腺腺體與外科包膜粘連緊密外科包膜分離較困難不易推切剜除，且增加損傷外科包膜風險等，不建議行TUPKEP治療。(4)TUPKEP治療大體積前列腺的優勢雖在臨床得到明顯體現和獲得一定共識，但亦存在剜除后電切時間增加，遲發性出血風險較大等爭議[5]。加之本次研究未將前列腺體積大小作為分組依據，因此該術式確切效果尚需多中心、大規范臨床試驗進一步證實。