微創鉆孔引流術治療高血壓腦出血的臨床效果

張立功 聶方華 孫傳順 宋振聲

河南太康縣人民醫院神經外科 太康 461400

高血壓腦出血是高血壓的一種嚴重并發癥，發病急驟、病程進展迅速，并具有較高的病殘率及病死率，早期診斷及治療是患者獲得預后的重要保證。抽取2016-12—2018-01間本院收治的60例高血壓腦出血患者，分別實施開顱血腫清除術和微創鉆孔引流術，現對不同術式的效果進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組60例患者均有高血壓史，并經頭顱 CT或 MRI等影像學檢查確診。出血量30～80 mL。排除標準：(1)合并嚴重心、肺、肝、腎等臟器功能不全及凝血功能障礙者。(2)由外傷及腦血管畸形、動脈瘤、腫瘤引起的出血。(3)腦干、小腦出血。(4)存在不能耐受全身麻醉及相關手術禁忌證患者。患者及家屬均簽署知情同意書，并經醫院倫理委員會批準。隨機分為2組，各30例。對照組：男18例，女12例；年齡43～69歲，平均55.20歲。高血壓病程5～15 a，平均7.62 a。出血位置：基底節區17例，丘腦8例，腦葉5例。血腫量30～72 mL，平均51.04 mL。觀察組：男19例，女11例；年齡44～70歲，平均54.20歲。高血壓病程5～14 a，平均7.48 a。出血位置：基底節區18例，丘腦6例，腦葉6例。血腫量35～71 mL，平均50.80 mL。2組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2手術方法觀察組行微創鉆孔引流術： 患者仰臥位或側臥位，局麻下，根據CT掃描，明確血腫大小、形態、血腫層面中心位置等。避開顱內外重要血管、神經，設計穿刺靶點和深度。2%利多卡因浸潤麻醉，切開皮層，顱鉆鉆透顱骨，通過穿刺針將血腫液緩慢吸出。首次穿刺吸取一半的血腫，并注入 2萬～5萬單位尿激酶。以生理鹽水沖洗后將引流管固定并縫合切口。術后對剩余血腫多次抽吸及液化，1～2次/d。根據復查頭部 CT 平片確定無再出血及血腫殘留量等適時拔出引流管[1]。對照組在全麻下實施開顱血腫清除術[2]。2組術后應做好維持血壓穩定，給予脫水、預防感染及營養神經等常規支持干預。

1.3觀察指標(1)術前及術后第1、3、7 天時血腫量。(2) 術前及術后第15 天時神經功能缺損(NIHSS)評分。分數越高說明神經功能缺損越嚴重。(3)2組患者術前、術后6個月時的日常生活活動能力評分(ADL)。分數越高說明日常生活能力恢復越好。(4)并發癥發生率。

2 結果

2.1術前、術后血腫量變化情況2組患者術前血腫量比較，差異無統計學意義P>0.05。2組術后第1、3、7天血腫量顯著低于術前，且觀察組術后各時間點血腫量少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 術前、術后血腫量變化情況

注:組間比較，*P<0.05

2.2術前、術后NIHSS及ADL評分2組術前NIHSS評分及ADL評分差異無統計學意義(P>0.05)。2組術后第15天的NIHSS評分及術后6個月的ADL評分均優于術前，且觀察組術后各時間點NIHSS及ADL評分改善程度優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術前、術后NIHSS及ADL評分比較

注:組間比較，*P<0.05

2.3并發癥及近期病死率觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),見表3。觀察組近6個月死亡1例(3.33%),對照組死亡2例(6.66%),2組差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 2組并發癥情況

3 討論

高血壓腦出血后所形成的血腫可壓迫腦組織引起顱內壓增高，嚴重影響腦組織血液循環而出現腦水腫[3]。5-羥色胺等血腫分解產生的有毒物質亦加重局部腦組織缺血、缺氧等應激性損害，進一步增加腦組織水腫及顱腦損傷程度。故治療關鍵為早期干預以及時清除血腫，改善腦血液循環，中止或延緩病程進一步惡化，從而有效改善患者預后。傳統開顱血腫清除術直視下可迅速降低顱內高壓，徹底清除血腫。但創傷大、手術時間長、再出血等并發癥多，影響患者順利恢復。且須全身麻醉，對患者的身體條件要求高，臨床應用受到較大限制。而微創顱內血腫清除術的優勢有：(1)定位準確、創傷小、手術時間短、腦組織暴露時間短，對患者大腦重要功能區造成損傷小。(2)使用穿刺抽吸引流通道的方式逐步清除血腫，解除受壓的腦組織，可預防繼續出血或再出血時產生顱內高壓，從而有效維持顱內壓的穩定，利于患者神經功能恢復。(3)局麻損傷小，對血腫部位較深或全身麻醉耐受性差的患者亦可應用[3]。我們的觀察結果顯示，與對照組相比，觀察組術后血腫清除量高，術后并發癥少，且神經功能和生活質量恢復程度更好。治療中應注意：(1)把握好手術時機，嚴格掌握適應證。腦出血6 h內血腫發生再出血概率高，但血腫分解過程中對周圍腦組織的繼發性損害會隨著時間呈進行性加重，因此最佳的手術時機應為出血后6～24 h。(2)術前行 MRI、CT等檢查，對因血管畸形、血管瘤和腦瘤卒中及凝血功能障礙等其他原因引起的腦出血，不可實施微創治療，應以其他手術方式治療為主[4-5]。