腔內心電圖技術在晚期腫瘤患者行經外周靜脈穿刺中心靜脈置管中的應用

姜霞，彭玉玲（通信作者）

天津市環湖醫院十病區 （天津 300350）

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）因具有留置時間長、輸液藥物安全等優勢而廣泛應用于晚期腫瘤患者的靜脈化療給藥中，但PICC時若導管尖端置入深度及位置不正確，不但會縮短PICC導管的使用壽命，同時還會增加血栓、異位、靜脈炎等不良事件的發生風險，嚴重影響治療效果[1]。有研究證實，PICC導管尖端位置不正確將會導致置管后不良事件發生率增加10%～50%[2]。PICC后行X線攝片是臨床上用來判斷導管尖端位置是否正確的金標準，但X線攝片無法實時監測PICC時的導管位置變化，當導管位置不正確或發生異位時需反復調管并多次給予X線攝片確認，操作較煩瑣，且輻射較大[3]。相較于X線攝片定位，腔內心電圖定位技術輻射更小，檢查費用更低，且能夠通過P波的特征性改變實時監測PICC導管尖端位置[4]。本研究探討腔內心電圖技術在晚期腫瘤患者行PICC中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2019年6月在我院行 PICC的300例晚期腫瘤患者，根據隨機單盲法分為對照組與觀察組，各150例。對照組男84例，女66例；年齡31～72歲，平均（45.68±2.87）歲；疾病類型，膠質瘤36例、顱內淋巴瘤34例、生殖細胞瘤33例、肺癌27例、鼻咽癌20例。觀察組男82例，女68例；年齡34～73歲，平均（46.67±2.59）歲；疾病類型，膠質瘤37例、顱內淋巴瘤34例、生殖細胞瘤34例、肺癌25例、鼻咽癌20例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：年齡＞18歲；病理組織確診為晚期惡性腫瘤；行PICC；上肢活動良好，穿刺處皮膚無破損；意識清楚；自愿參與本研究，并已簽署知情同意書。排除標準：存在PICC禁忌證的患者；安裝有心臟起搏器的患者；既往有靜脈血栓形成史的患者；伴有心律異常的患者；置管前心電圖無法正常辨認的患者。

1.2 方法

所有患者均由已取得PICC資格證的醫務人員進行置管操作，采用4 Fr單腔三向瓣膜式PICC導管，置管前告知患者置管目的及意義，取得患者配合。

對照組在彩色超聲系統（NanoMaxx System P16037-02）引導下進行PICC：置管后行X線攝片對導管尖端位置進行明確，若導管尖端位置不正確，過淺、過深或異位，則重新進行PICC再行X線攝片定位，直至位置正確。

觀察組在腔內心電圖定位技術引導下進行PICC：協助患者取平臥位，并連接好心電監護儀（邁瑞mindray ipm8），調節監護儀的心電圖狀態，使P波清晰可見，記錄置管前體表心電圖；嚴格根據PICC操作標準進行操作，選取靜脈血管，測量置入長度，當導管送至預測量長度5 cm時，擺正頭部，RA導線用75%乙醇棉簽與導管導絲相連，根據P波變化調整導管置入深度，當導管置入至右心房時，P波持續上升，停止置入，并將導管后退直至P波穩定后再繼續后退2～3 cm，使導管尖端位置位于上腔靜脈中下段的1/3處，再撤出支撐導絲，與正壓接頭連接，注射器抽吸回血，給予脈沖式正壓封管，再次消毒穿刺點，采用透明敷貼固定導管，最后行X線攝片明確導管尖端位置。

1.3 臨床評價

（1）比較兩組一次性導管尖端位置正確率：若PICC導管尖端位于上腔靜脈中下1/3處，X線攝片提示位于胸6～8水平則表示導管尖端位置正確[3]。（2）比較兩組PICC期間局部感染、導管堵塞、靜脈炎、血栓等并發癥發生率。（3）比較兩組定位耗時、定位成本。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以x-±s表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組PICC導管尖端位置正確率及置管并發癥發生率比較

觀察組導管尖端位置正確率高于對照組，置管并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組PICC導管尖端位置正確率及置管并發癥發生率比較[例（%）]

2.2 兩組定位耗時及定位成本比較

觀察組定位耗時短于對照組，定位成本低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組定位耗時及定位成本比較（）

表2 兩組定位耗時及定位成本比較（）

組別 例數 定位耗時（min） 定位成本（元）觀察組 150 28.21±7.12 42.09±9.52對照組 150 42.18±15.61 76.25±12.34 t 8.015 9.412 P 0.005 0.002

3 討論

晚期腫瘤患者行PICC時若導管尖端位置過淺或位于外周靜脈、上腔靜脈的中上段，容易因靜脈壓力過大而導致管腔回血、堵塞，進而損傷血管內膜，甚至發生靜脈穿孔；當導管尖端位置位于腔徑較小的非中心靜脈部位，容易增加感染、靜脈炎、血栓等的發生風險；當導管尖端位置過深，容易誘發心律失常，甚至威脅患者生命安全[4]。因此，精準定位PICC導管尖端位置至關重要。以往一般在彩色多普勒超聲機引導下進行PICC，并采用X線攝片明確導管尖端位置，一次性定位正確率并不高，且費時費力，嚴重耽誤患者的治療時間[2]。隨著PICC技術的發展，腔內心電圖技術因其定位耗時短、正確率高、對患者傷害小、醫療成本低等優勢而逐漸引起臨床的關注。本研究結果顯示，觀察組導管尖端位置正確率高于對照組，置管并發癥發生率低于對照組，定位耗時短于對照組，定位成本低于對照組，與秦毅等[5]研究結果相似。通過研究發現，采用腔內心電圖技術進行PICC導管定位，能夠實時觀察導管尖端位置，可以根據P波變化適時調整導管置入位置，最終使導管尖端固定在上腔靜脈中下1/3處，有效彌補了以往傳統PICC的缺陷，提高了導管尖端位置正確率，降低了置管并發癥發生率，且腔內心電圖技術可以在置管室或者床旁實施，簡便易行，降低定位成本。

總之，晚期腫瘤患者行PICC時采用腔內心電圖技術進行導管定位，能夠有效提高導管尖端位置正確率，降低置管并發癥發生率，減少定位耗時和定位成本。