探索整合型醫療衛生服務體系的中國方案

郁建興 涂怡欣 吳超

摘要：整合型醫療服務的興起是近年來國際醫改最為顯著的發展趨勢和重要內容。構建整合型衛生服務體系的關鍵在于加強初級衛生保健，我國2009年新醫改提出的“強基層”戰略與之高度契合。縣域醫共體建設已被實踐證明是走出基層醫療衛生發展困境，促進分級診療、提升基層衛生服務能力的可行方案。本文對安徽、山西和浙江三省縣域醫共體建設的制度設計、政策效應及實踐經驗進行了刻畫和總結，并提出了縣域醫共體建設面臨的問題以及應對之道。

關鍵詞：整合型醫療;縣域醫共體;基層衛生服務能力

中圖分類號：R197.1

文獻標志碼：A

文章編號：1007-9092（2020）01-0005-011

一、問題的提出

自20世紀末以來，全球醫療衛生供給側服務模式變革呈現出三個共同趨勢：一是部分二級醫療服務向日間手術中心轉型，住院服務主導的醫院呈收縮之勢，大醫院的優勢地位弱化;二是基層醫療衛生服務體系的重要性日顯突出，部分二級醫療服務開始向基層醫療衛生服務體系轉型，人人享有初級衛生保健成為世界各國醫療衛生改革與發展的共同目標;三是整合醫療興起，形成健康醫療服務鏈的縱向一體化，為民眾提供從健康管理、疾病預防與診治到康復的全環節、一攬子服務。在其中，構建整合型醫療衛生服務體系是近年來全球醫改最為顯著的發展趨勢和重要內容。2016年，世界衛生組織提出了整合型醫療衛生服務體系的基本框架，并將其作為實現可持續發展目標的全球衛生發展戰略。同年，中國政府、世界銀行與世界衛生組織發布聯合研究報告，提出了構建“以人為本的整合型衛生服務（PCIC）”建議。初級衛生保健是PCIC的基礎，整合型醫療衛生服務體系只有重視發揮初級衛生保健的重要作用，即可及性（滿足大部分非急診臨床服務需要）、服務和信息的持續性以及促進整合服務的提供，才能以較低成本實現較好健康結果。

我國積極探索整合型醫療衛生服務體系，并取得了令人矚目的成就。自2009年“新醫改”啟動至今，已經走過10年，“保基本，強基層，建機制”的改革戰略得到確立，“強基層”被視作緩解“看病難，看病貴”問題的根本途徑。國家衛健委主任馬曉偉曾表示：“分級診療制度實現之日，就是中國醫療體制改革成功之時”。特別是“十二五”以來，各級政府不斷加大對基層醫療衛生機構基礎設施與設備配置的財政投入，基層醫療衛生機構的標準化、規范化建設成績斐然，信息化建設取得長足進展，同時，以回歸公益性、破除逐利機制為目標，大力推進基層醫療衛生機構運行機制綜合改革，全面實施基本藥物制度和藥品零差價政策，不斷完善多渠道補償機制和績效工資制度，努力探索基層人才培養與隊伍建設新機制，基層醫療衛生服務體系網絡逐步健全，服務能力有所提升，取得了階段性成效。但是，當前我國基層醫療衛生機構仍面臨著基本醫療功能弱化、優質資源配置不足、運行機制不靈活、財政補償方式單一、激勵機制不夠合理、醫務人員積極性不高、人才引進乏力等突出問題，這些問題嚴重制約著基層醫療衛生服務能力的進一步提升。

近年來，各地各級政府積極探索，在“強基層”特別是提升基層醫療衛生服務能力方面形成了諸多寶貴經驗，其中，縣域醫共體建設為醫療衛生服務供給側改革提供了一種可行的解決方案。作為構建整合型醫療衛生服務體系的重要單元，縣域醫共體在夯實縣域基礎，提升基層衛生服務能力方面起著關鍵性作用。縣域醫共體以縣級醫院為龍頭，整合縣鄉兩級醫療衛生資源，形成一個醫療體系，最大化發揮資源優勢和技術優勢，逐步提升縣域醫療衛生服務質量，構建分級診療、合理診治及有序就醫新秩序。

縣域醫共體建設實踐始于2015年左右，幾年來，各地探索出了多種模式，比如安徽天長模式、山西運城一體化改革、浙江德清保健集團、深圳羅湖模式等。國家衛健委體改司司長梁萬年2019年6月在浙江德清舉辦的縣域醫共體建設座談會上曾總結道：“縣域醫共體起源于安徽，拓展于山西，升級于浙江”。縣域醫共體建設使基層醫療衛生體制改革的重點從“強縣級”提升為“強縣域”，通過盤活縣域醫療衛生資源，實現資源合理配置，病人合理分流，從而成為實現分級診療的重要抓手。

2019年5月，國家衛健委印發《關于推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的通知》（國衛基層函[2019]121號），要求通過緊密型醫共體建設，進一步完善縣域醫療衛生服務體系，提高縣域衛生資源配置和使用效率，到2020年，在500個縣（含縣級市、市轄區）初步建成服務、責任、利益、管理的共同體。在隨后發布的試點名單中，除567個縣域試點外，山西、浙江被列為試點省份。以這一文件的出臺為標志，縣域醫共體建設取得了階段性成就。

浙江大學公共管理學院課題組長期致力于新醫改及縣域醫共體研究，自始參與了浙江省縣域醫共體建設的制度設計與效應評估。2018年6-8月，課題組對浙江省縣域醫共體建設試點進行了獨立評估。2019年8-9月，課題組赴山西省、安徽省進行了縣域醫共體建設專題調研。除實地走訪外，課題組對兩省的省、市、縣三級衛健部門、醫保部門領導，醫共體牽頭醫院院長與鄉鎮衛生院院長以及部分村衛生室室長進行了深入訪談。課題組基于與浙江省的比較視角，形成了三省縣域醫共體建設的調研報告。本文的重點在于對安徽、山西、浙江三省醫共體建設的制度設計和政策效應進行刻畫，尋找共性經驗，揭示制度設計的差別。文中所用數據除各地的統計年鑒外，均來自課題組的調研。

山西、安徽、浙江分屬中、東部地區。我們發現，三省縣域醫共體探索實踐雖在啟動時間上有前后之分，但在制度框架上的差異要遠遠小于三地的經濟社會發展水平。也就是說，三省的縣域醫共體建設方案都集中在醫共體法人構成與法人治理、人事編制與薪酬、財政補償、醫保支付、價格體制與藥品集中招標采購等五大制度領域。與此同時，三地在具體體制改革、制度設計等方面則存在顯著差異。本文對于這些差異的討論和思考并不在于評價某地改革的優劣，而是旨在為設計出更具有適用性的縣域醫共體建設制度框架，為全國其他地區縣域醫共體建設提供借鑒。

二、縣域醫共體建設歷程與制度設計

基層衛生服務能力普遍薄弱，是各地開展縣域醫共體建設的直接動因。長期以來，由于優質醫療資源配置過度集中于城市公立醫院特別是省、市三級大醫院，因此病患資源也相應地集中于城市醫院、大醫院，這是造成人滿為患、一號難求、候診時間長而問診時間短等“看病難”問題的關鍵因素，同時，因為城市醫院對優質醫療衛生資源特別是優質人力資源的虹吸作用，削弱了基層醫療衛生機構（社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、村衛生室、站）的服務能力。同時，基層優質醫護人員的不斷流失，也帶來了患者資源的大量流失和向城市醫院集中，導致基層醫療衛生機構出現與大醫院截然相反的“門可羅雀”現象。這種畸形的“倒金字塔”式的醫療衛生服務體系結構，不但不利于基層首診功能的發揮，而且加劇了“看病難”問題，并日益成為阻礙基層醫療衛生服務能力提升、建立健全分級診療制度的痼疾。“新醫改”啟動的基層衛生服務體系改革以及公立醫院改革并沒有使基層三級醫療衛生服務網絡更加健全。醫療機構重醫療、輕預防，相互之間的競爭多于合作;慢病管理不能適應老齡化、慢性病上升的新形勢，“醫”與“防”沒有實現真正的融合;縣級醫療服務能力相對較弱，患者無序就醫。盡管基層醫療衛生機構的硬件設施在“新醫改”實施之后得到了明顯改善，但基層人才缺、能力弱的困局始終無法破解。此外，基層衛生資源可及性低帶來了個人衛生費用的增長，同時由于縣域外就診率高造成醫保資金緊張，基金管理困難。基層困局不破解，基層首診、分級診療就沒有基礎，看病難題就難以根治。

縣域醫共體建設是2012年縣域綜合醫改之后開展的一項綜合改革，其發展順序大致符合“起源于安徽、拓展于山西、升級于浙江”的概括。從最先啟動改革的安徽省來看，2013年“新農合”數據顯示，31%的縣外就診病人用了55%的縣域醫保資金。在這種情況下，安徽省衛生廳借鑒美國凱撒集團的管理經驗，提出縣域醫共體改革思路。2015年2月，安徽省醫改辦等五部門印發《關于開展縣域醫療服務共同體試點工作的指導意見》（皖醫改辦[2015]6號）。由各縣申請，首批選擇了15個縣先行試點探索，其中天長市脫穎而出，成為典型示范。2016年，在天長舉辦的全國衛生健康大會上，時任省委書記王學軍匯報了安徽省醫共體改革經驗。2017年，省長李國英到天長進行“暗訪式”調研，隨后省政府辦公廳印發《關于全面推開縣域醫共體建設的意見》（皖政辦[2017]57號）。2018年，安徽省繼續擴大試點范圍。2019年5月，安徽省政府辦公廳印發《關于推進緊密型縣域醫共體建設的意見》（皖政辦[2019]15號），提出緊密型縣域醫共體的頂層設計和“兩包三單六貫通”建設路徑，2019年在37個縣開展建設試點，預期2020年實現全覆蓋。

山西省的縣域醫共體建設于2016年10月首先在高平市試點先行，時任省長樓陽生主持設計了高平市的改革方案，之后逐步擴大試點范圍。山西省縣鄉醫療衛生機構一體化改革至少經歷過兩批試點過程，從試點到全面推開的轉折發生在2017年6月13日，山西省發布《深化醫藥衛生體制改革領導小組關于全面推開縣鄉醫療衛生機構一體化改革的指導意見》（晉醫改組發[2017]2號）。

2013年6月，浙江省以“雙下沉、兩提升”為主線，深化醫療、醫藥、醫保“三醫”聯動改革，全面啟動公立醫院綜合改革，率先實現城鄉居民基本醫保整合，著力推動城市優質醫療資源下沉和醫務人員下基層，提高縣域內醫療服務能力。全省15家省級、39家市級三甲醫院與122家縣級醫院合作辦醫，全省89個縣（市、區）實現城市三甲醫院優質醫療資源全覆蓋。2017年9月，浙江發布《浙江省醫改辦關于開展縣域醫療服務共同體建設試點工作的指導意見》（浙醫改辦[2017]7號），正式啟動縣域醫共體建設試點，較之前“雙下沉、兩提升”的醫聯體建設有了新的突破。試點工作以“三統一”“三統籌”“三強化”為政策導向，即統一機構設置、統一人員招聘使用、統一醫療衛生資源調配，統籌財政財務管理、統籌醫保支付、統籌信息共享，強化分級治療、強化家庭醫生簽約服務、強化公共衛生。在試點取得成效基礎上，浙江省委辦公廳、省政府辦公廳于2018年9月印發《關于全面推進縣域醫療衛生服務共同體建設的意見》（浙委辦[2018]67號）。在德清縣召開的現場推進會上，車俊書記親自動員部署、袁家軍省長提出明確要求，省“兩辦”下發意見，縣域醫共體建設全面推開。

從改革步驟上看，三地都是試點先行然后全面推開。安徽省雖起步早，但全面推開較慢，山西省和浙江省幾乎都是在一年試點之后就發布了全面推開的文件。截至2019年9月，山西省119個縣（市、區）中有60多個開展縣域醫共體建設;安徽省63個縣（市、區）中有37個開展緊密型醫共體建設;浙江省89個縣（市、區）中有70個開展縣域醫共體建設。

從建設方案來看，三省都集中在醫共體法人構成與法人治理、人事編制與薪酬、財政補償、醫保支付、價格體制與藥品集中招標采購等五大制度領域。

1.縣域醫共體法人構成和法人治理結構

就醫共體機構設置而言，一般分為法人機構統一和法人代表統一兩種模式。前者是單一法人的統一治理模式，此時醫共體整體為一個單一法人。這種模式要求醫共體作為事業單位法人在登記過程中，撤銷成員單位的法人地位，并將醫共體重新登記為一個單一法人。后者是多元法人的統一管理模式。醫共體成員單位保留各自的法人地位，但醫共體內所有成員單位的法人代表均由醫共體法人代表兼任，這個法人代表一般就是醫共體牽頭醫院院長。

安徽、山西、浙江三省大部分縣域醫共體都實行了法人代表統一模式，而以浙江省常山縣為代表的少數縣域采用了法人機構統一模式。法人代表統一意味著醫共體內的醫保、價格、財政和人事制度并未完全配套改革，醫共體若要成為真正的利益共同體，必然不能只停留在法人代表統一的階段。另外，在每個縣域醫共體設置數量方面，山西省每個縣域只組建1個醫共體，也就是將縣域內的所有公立醫院組建為一個醫共體，一般由人民醫院牽頭。安徽省和浙江省縣域內一般建設2-3個醫共體。一個縣域內醫共體設置數量的多寡所產生的不同效果有待時間檢驗，但如若整個縣域內的公立醫院組成一個醫共體，就可能對公立醫院服務供給的競爭性產生較大排斥效應。

2.縣域醫共體人事編制與薪酬制度

在人事編制上，各地一般采取“打通醫共體編制”和“老人老辦法，新人新辦法”兩種方式。前一種方式即人事管理權統一到醫共體，所有人員為醫共體編制，取消編制的級別限制，財政投入“按崗不按編”。后一種方式則是保留縣級和基層人員的編制身份，且財政投入方式不變。目前，三省大多數縣（市、區）的編辦依然按照既有的體制核定醫共體組成單位的編制，即第二種模式。事實上，與法人治理結構相關聯，人事編制與薪酬制度直接影響到醫務人員參與醫共體建設的動力。在三省的政策方案上，安徽與山西的人事方案盡管為醫共體內部統一配置人力資源提供較為有效的政策支持，但并沒有為基層醫務人員打開制度性的上升通道。在薪酬制度方面，盡管醫共體建設政策文件中設置了“兩個允許”，但實際操作起來頗為困難，大多數情況下，醫共體對結余資金并不真正能夠自主留用。造成這種情況的原因，一方面是由于部分地區的醫保部門思想還比較保守，不肯放權，另一方面則來源于所謂的“棘輪效應”：醫院本年度結余越多，第二年醫保部門總額預付的基數就越低，醫院失去節省成本、創造結余的動力。由此，“兩個允許”的激勵效應未能充分發揮。

3.縣域醫共體財政補償制度

對于基層醫療衛生機構的財政投入一般分為財政專項補助和政府購買服務兩個部分。目前，山西與安徽省財政補償制度主要集中在政府專項補助部分，主要針對公共衛生服務以及一類事業單位的補助。浙江省在2017年12月1日就已全面啟動基層醫療衛生機構補償機制改革，改變了以往依照編制進行財政撥款的機制，改向基層醫療機構購買基本醫療和公共衛生服務。在這樣的政策基礎上，浙江省縣域醫共體建設在財政補償制度上要明顯先進于安徽和山西。

5.縣域醫共體價格體制改革與藥品集中招標采購制度

既有的多重醫療服務和藥品價格管制對醫療服務發展和醫療體系改革構成了嚴重制約，然而各地在探索價格改革方面并未給出具有實質性內容的改革措施。

三、縣域醫共體建設的政策效應

由于條件限制，除浙江省外，我們在調研中無法獲得其他兩省各縣（市、區）的結構性數據。我們在評估政策效應時，分別選取了安徽天長、山西鹽湖、浙江德清三個典型縣（市、區）的醫共體進行比較研究。在核心指標選取上，我們選擇以2017-2018年基層門診、住院人次與費用、縣域就診率，縣域外醫保支出占比等進行考察。由于所獲數據數據結構的不同，我們以上述指標為主體，分別以描述的形式展現三省縣域醫共體建設的政策效應。

總的來說，縣域醫共體建設對于提升縣域醫療服務能力具有明顯成效。安徽省的縣域就診率已經突破了90%，山西省和浙江省的縣域就診率也有了大幅度提升。然而我們也看到，最早進行醫共體探索的安徽天長，在進行了將近四年的醫共體建設后，2018年基層門診人次較2017年下降了7.56個百分點，住院人次也有小幅度減少。這說明改革先發優勢不一定能轉化持續優勢，后者需要多方面配套制度持續推進，否則醫共體的政策效應很可能只是“曇花一現”。此外，三個地區的域外醫保支出都出現了不同程度的增長。一方面，醫共體建設刺激了居民的就醫需求，縣域內就診率提升，另一方面，異地就醫結算等惠民政策使得醫保基金外流增加。這也說明，在考察縣域醫療衛生服務能力是否真實提升時，不能僅關注縣域就診率等醫療數據，同時也要關注醫保基金的下沉率等醫保指標。雖然由于實際情況，我們在調研中無法獲取全面的醫保數據從而對其進行分析，但相關行政部門在醫共體推進過程中需要從這些數據中獲取真實的政策評價。

四、縣域醫共體建設的基本經驗

（一）堅持高位推動，強化醫共體建設組織保障

“新醫改”10年的實踐表明，醫改主要是改政府。醫共體改革涉及多部門權、利格局的重構，如果沒有高位推動，衛生健康行政部門就難以進行制度設計，更難以實施改革。

無論是安徽、山西還是浙江，一把手親自抓改革是縣域醫共體建設取得成效的重要經驗。在安徽天長，實行醫改領導小組雙組長制，市委書記與市長共同擔任組長，聯手抓，交替抓。市委書記直接拍板解決問題。不僅如此，天長還要求鎮黨委書記了解醫改，村書記知道醫改。在山西，省委書記和省長親自謀劃一體化建設，親自部署和推動，他們既是一體化改革的總設計師，同時又是改革的“施工總隊長”。拿運城市來說，政府將一體化改革作為市委的十大重點事項之一，納入年度的目標責任考核，形成了市縣鄉村四級書記抓醫改的工作格局。時任省長樓陽生曾批示：“對于不愿改的要采取組織措施予以調整，讓愿改、會改的人抓改革。”浙江省委省政府高度重視縣域醫共體建設。自2017年試點開始，省委省政府主要領導多次召開會議、做出批示，明確提出把縣域醫共體建設打造成浙江縣域改革的“金名片”。在2018年全省縣域醫共體建設現場推進會上，省委書記親自動員部署改革任務，省長提出具體要求。

（二）著眼體制突破，發揮改革持續效應

三省無一例外地將縣域醫共體改革交給衛健部門的體改處而不是基層處去實施，表明體制改革取向非常明確。縣域醫共體建設不僅是基層醫療衛生機構的改革，而且是整個縣域醫療衛生體制的變革。體制突破是醫共體建設發揮持續性效應的關鍵因素。

時任天長市市委書記金維加曾總結道，天長的醫改側重于改機制，一是建立財政補償機制，明確“定向”+“專項”的財政補償方法，初步形成“發展靠政府、運行靠自身”的良性運行機制;二是建立政事分開機制，成立公立醫院管理委員會，將相關職權收歸醫管會;將人事管理、內部機構設置、副職推薦、中層干部聘任、收入分配、年度預算執行六項權利下放醫院。三是建立考核激勵機制，醫管會對公立醫院進行考核，醫院內部落實崗位目標績效工資制度，實行按疾病診斷工作量以及考核積分法分配方案。四是改革支付方式，按人頭總額預付包干醫保費用。

山西省運城市成立了以政府“一把手”為組長的醫管會，將過去分散在各部門的政府辦醫、管醫職責集中到醫管會履行，探索形成了“兩端醫聯體、中間醫共體”模式。運城市將縣域內的縣級醫院、醫療衛生機構進行了整合，組建為一個醫療集團，實行行政、人員、資金、業務、績效、藥械“六統一”管理;授權縣域建立動態價格調整機制，提高醫療收入中技術性收入比重;探索按人頭打包付費，按照“總額管理、結余留用、合理超支分擔”原則，將核定后醫保基金打包給醫共體;在藥品采購方面實施“兩票制”，允許集團二次議價。

浙江省積極推動醫共體資源整合，實現縣鄉機構一體化、人員使用“一盤棋”、財物管理“一本賬”，創新醫共體管理體制，建立醫共體管委會，按照“放管服”的要求，在縣域內建立政府主要領導牽頭，機構編制、財政、人力社保、衛生計生、物價等部門負責人組成的管理委員會，負責對醫共體的統一領導和管理。實施醫共體內唯一法定代表人治理架構，對醫共體內部醫療機構實施扁平化管理，加強醫共體評價考核，考核獎勵由醫共體自主分配。在深化“三醫聯動”方面，2019年7月浙江省在全國范圍內率先啟動醫共體支付方式改革。

（三）夯實縣域基礎，將醫共體建設作為建立分級診療制度的重要抓手

“強基層”是建立分級診療制度的關鍵，而強化初級衛生保健、提升基層衛生服務能力正是縣域醫共體建設的重要內容。三省在改革實踐中，都將明確服務人群及其醫療衛生服務需求，實現提供全方位、全周期“以人為本”的醫療衛生服務作為其目標;以初級衛生保健為核心，實施健康守門人制度，建立確保服務連續性的轉診機制。三省在不同程度上推進人員、技術、服務的上下流動，完善牽頭醫院與醫共體成員單位的功能定位，確定縣鄉兩級的疾病診療目錄，建立基層首診、雙向轉診、急慢分治和上下聯動的分級診療制度，強調醫保政策與分級診療制度的有效銜接，形成系統、連續、有序的醫療健康服務模式。從政策效應上看，縣域就診率較改革前有了明顯提升，醫共體建設正在成為建立有效的分級診療制度、構建高效的整合型服務體系的重要抓手。

（四）強化公共衛生服務，實現疾病治療與健康管理有機整合

隨著縣域醫共體建設的推進，基層醫療衛生服務能力有所提升，很多醫療機構的診療服務利用率有所提高，相當一些原本已經不開展住院服務的基層醫療衛生機構恢復了住院服務。發生這種變化后，縣域醫共體建設是否會弱化公共衛生服務，成為了新的關注點。我們看到，各省在醫共體建設中，都將公共衛生工作放在重點位置，在以醫促防、醫防融合方面都做了很好的文章。

安徽省創新“雙處方”制度，對慢病人群同時開具用藥處方和健康處方，加強健康干預，目前已覆蓋276個病種。2016年以來，市財政每年投入400萬元采購8種慢病藥物，由鎮村醫療機構免費發放。由一名牽頭醫院醫生、一名鄉鎮衛生院醫生和兩名村醫組成“1+1+2”簽約服務團隊，提供隨訪、體檢、健康指導等服務，2018年，家庭醫生總簽約率55.46%，重點簽約率93.1%。

在山西，村醫在公共衛生服務上發揮了重要的作用。山西省將村衛生室納入了醫共體建設，將村醫納入醫療集團，原來的“赤腳醫生”更有底氣了。山西省的家庭醫生簽約率已突破60%，這在浙江省基本沒有縣域能夠實現。山西省衛健委投入200多萬元購置了500多臺健康一體機供村醫使用，一體機的數據實時上傳并且不可更改，醫療集團在后臺就可以對村醫的工作質量進行考核。這一方面促進了村醫工作質量的提升，另一方面實現考核與績效掛鉤。牽頭醫院為村醫設立了人均5000元的績效考核獎金，其中對醫療衛生服務的考核占比60%，公共衛生服務則為40%。

浙江省專門出臺《關于強化縣域醫共體公共衛生工作的指導意見》（浙衛發[2019]34號）文件，對醫共體如何強化公共衛生提出了統一明確的指導意見。浙江省縣域醫共體在老年人、高血壓患者和糖尿病患者健康管理等新興公共衛生服務項目上進行了有效探索。如桐鄉市結合家庭醫生簽約服務的推進，其醫共體中原基層醫療衛生機構與159家居家養老服務照料中心開展對口合作，致力于在醫共體建設中推進醫養結合一體化服務，打造醫療、養老（助殘）、康復、長期護理和臨終關懷等醫療、養老、社會照料等連續性、全過程的新服務模式。

五、縣域醫共體建設的未來

從試點先行到全面推開，安徽、山西、浙江的縣域醫共體建設已經探索了三年多。2018年，安徽、山西、浙江三省的GDP分別為3.00萬億、1.68萬億與5.62萬億，經濟發展水平差異明顯。然而，我們在經濟因素之外可以總結出三省在醫共體建設中所面臨的共性問題。探討這些問題，是中國探索整合型醫療衛生服務體系的重要內容。

首先，縣域醫共體建設要從高位推動走向內涵建設。黨政一把手重視在醫共體建設初期是重要推動因素，然而要實現改革的持續有效發力，就必須上升到內涵建設。換言之，就是要在各級黨委政府、衛健部門、醫共體管理班子中形成共識，強化認知。醫共體建設是一場公共治理變革。政府管理者要在這個過程中回歸本位，帶頭“放管服”，不走改革的回頭路。在構建整合型醫療衛生服務體系的過程中，堅持供給側結構性改革，注重整體規劃和頂層設計;在創造積極制度環境的同時，優化政府職能，放權醫共體，激發醫共體改革活力;通過重構醫療衛生服務體系，讓百姓享有更好的醫療健康服務。

其次，必須深化體制改革，敢啃“硬骨頭”。三省縣域醫共體建設都著眼于體制改革，但是明顯存在程度上的差異。醫改需要在多個配套政策、多個部門協同的基礎上，因地制宜地逐步扭轉長期以來不正確的趨利機制、診療方式和就醫習慣。在改革初期，為了減少阻力，一些地區會避開或較少觸及法人治理、人事編制等方面的內容。隨著醫共體建設的深入推進，若仍然停留在立柱架梁的階段，不系統推進制度改革，醫共體則是有名無實，違背了改革初衷。

第三，縣域醫共體要從法人代表統一走向法人機構統一。“法人機構統一”受到諸多體制因素制約，需要各級政府對醫保、價格、財政和人事體制等推進配套改革，而配套改革的推進一方面需要縣級政府內部各部門開展協同，另一方面需要上級政府大力推進諸多領域的改革，尤其需要省政府的頂層設計。由于多領域配套改革的艱難，三省各地醫共體機構統一的主流是“法人代表統一”模式。在配套改革尚不能協調到位的情況下，這不失為一種過渡模式。但在這一模式下，醫共體尚未成為真正的利益共同體。實際上，醫保和價格體制的約束，完全可以在法人機構統一的實踐中加以突破。醫保部門可以依據家庭醫生簽約服務的情況設定差別報銷率：在目前的報銷政策基礎上，與醫共體簽約家庭醫生服務的參保者可以獲得更高程度的醫保支付。這樣一方面可以在短期內有效地促進縣域內所有居民參保，另一方面可以提升簽約率，并為基于家庭醫生的按人頭付費提供基礎。在價格體制方面，在法人機構統一后，基層可以實行縣級醫院收費標準，這并不會提高絕大多數民眾的醫療費用，只會對少數未參保人產生影響。至于醫療服務價格提高對醫保支付總水平的影響，完全可以通過醫保支付方式改革的控費效應加以抵消。在財政體制方面，縣級政府需要在醫共體內進行公共財政改革也就是通過政府購買服務的方式將財政打包給醫共體，并且賦予其真正意義上的調配使用權。

第四，真正發揮醫保的驅動作用，把激勵機制做對。醫保基金管理方式中“超支合理分擔”與“合理超支分擔”，“總額預付”與“總額預算管理”這樣的表述經常被混淆，而恰恰這些表述是醫保支付方式改革的關鍵。

總額預付制指醫保經辦機構通過對醫療機構某一時間段（通常是上一年度）內門診和住院人次、醫保均次費用、醫保支付比例等指標進行計算后，預先支付給醫療機構。這種支付方式往往會出現在醫保結算接近預付值時醫療機構盡量少接診、少檢查的現象。而總額預算制則是給醫療機構預先支付一筆費用，最終結算的費用要看實際發生的情況，從而涉及到醫療機構與醫保部門的談判，即“合理超支分擔”還是“超支合理分擔”。

在三省的政策文件中，我們可以看到不同的表述。安徽實行的是總額預付制，采用“合理超支分擔”機制，山西和浙江則采用了總額預算管理，分別使用了“超支合理分擔”與“超支分擔”機制。

總額預付制的基金管理模式，在將醫保經費打包支付給醫共體的同時，也需加強使用過程中的監管，否則容易出現醫療機構超支的情形。我們在安徽天長看到了民營醫院因為超支嚴重而主動要求退出醫共體的案例。是否超支取決于總額的定量，對于超支的部分是否需要醫保部門承擔，需要在總額預算時由醫保部門與醫療機構談判決定。諸如通貨膨脹率，人口結構變化，地區經濟增長等因素等都可以通過科學計算在制定預算總額時考慮在內，從而盡量做到不超支。“超支合理分擔”與“超支分擔”都意味著不論何種情況下，醫保部門都必須承擔部分或全部超支，這并不利于醫保部門控費職能的實現。

值得提出的是，浙江要求在醫保市級統籌地區，將醫共體作為整體與醫保部門進行談判、簽訂協議，這在三省中屬于重要創新。目前大部分地區的醫保基金盡管被要求“打包”付費給醫共體牽頭醫院，但實際上醫保部門還是與各個醫療機構分別簽訂協議，這就大大降低了醫共體作為利益共同體管理好、使用好醫保經費的積極性。

無論從國際經驗還是全國實踐來看，醫保支付制度必須超越單純引入總額預算制的階段，走向更廣范圍、更深層次的改革。盡管針對不同類型醫療服務的最佳適應性醫保支付方式有所不同，醫保機構最終對醫療機構的支付必定是多種醫保支付方式的組合，但醫保支付制度改革依然有三個可以辨識的走向，即（1）門診統籌采用按人頭付費;（2）住院服務采用按疾病診斷組付費（DRG-based payment）;（3）對醫保統籌地區內所有醫療機構實施區域總額預算制。

第五，提升縣域醫共體基于數據的管理能力。當前，醫共體信息化建設的重點在于運用先進的信息技術改善面向患者的服務，這無疑是醫共體統籌信息共享的重要內容。與此同時，各地普遍忽視管理信息化的統籌。我們在調研中獲取數據十分艱難。這并不是說政府部門不愿意給，而是信息系統碎片化導致的收集數據困難。無論是政府部門，還是醫共體內部，都必須完善既有的績效監測體系，統一醫療機構報表，改變政府各部門之間信息分割的“孤島”格局。更進一步地，在考核方式上，各地應以縣域為單位進行醫共體績效考核，并引入新的績效監測和管理工具。

第六，上下聯動，積極發展縱向高水平醫聯體，與縣域醫共體有機對接。縣域醫共體建設的核心是通過優質醫療資源下沉，從而提升基層醫療衛生機構能力。在縣級醫院人力資源和醫療資源相對恒定情況下，長期下沉必將造成“牛奶的稀釋”。不少地方縣級醫院表示已經“力不從心”。因此，發展縱向高水平醫聯體，實現城市三級醫院與縣級醫院的緊密對接，將是縣域醫共體建設贏得未來的不二選擇。

六、結語

黨的十九大提出全面建立中國特色優質高效的醫療衛生服務體系，這對醫療衛生服務體系建設提出了新的更高要求。解決醫療健康服務領域不平衡不充分發展問題，為人民群眾提供全方位全周期健康服務，是目前和今后一段時期深化醫改的重要內容。目前，中國社會老齡化正在加劇、共患疾病、慢病增加，基層資源需求增大，呼喚多學科、連續性的醫療服務。整合型醫療服務體系基于健康需要，協調各級各類醫療機構，整合健康促進、疾病預防、診斷、治療等服務。

縣域醫共體建設在中觀層面，作為整合型醫療衛生體系的關鍵一環，強化、提升了基層衛生服務能力，為分級診療制度夯實了基礎。在微觀層面，醫共體在縣域內突破了既有高度行政化的資源配置方式，整合籌資體系和服務體系，整合縱向縣鄉村三級醫療衛生服務機構與橫向同類醫療機構，統籌人力、財務、信息，有效結合初級衛生保健與全科服務、專科服務、康復與護理。可以看到，醫共體建設是探索建立整合型醫療衛生服務體系的有效路徑。

縣域醫共體建設起源于安徽，安徽在沒有先例可循的背景下，摸索出一套醫共體建設方案，并且取得明顯成效，實屬不易。山西省比浙江省試點工作提前約一年，但全面推進速度卻不及浙江，在政策效果上也稍遜于浙江。浙江省在縣域醫共體建設中，將“構建基本醫療衛生制度”與“構建優質高效的服務體系”這兩大領域進行了創新式整合。浙江構建以人為本的整合型醫療衛生服務體系的探索，在求解醫改這一世界難題中或可成為中國方案。

（責任編輯：徐東濤）