尿激酶溶栓不同給藥方法在長期置管透析患者中的應用效果

羅莉萍

(福建省南平市人民醫(yī)院腎病科血透室，福建 南平 353000)

血液透析是臨床常用于治療終末期腎衰竭的有效方法之一，為了確保治療能夠順利開展及進行，維持血管通路的通暢尤為重要[1]。現(xiàn)階段，動靜脈內(nèi)瘺仍然是血液透析患者首選血管通路，但由于部分患者血管條件較差，僅能選用長期中心靜脈置管方式，但經(jīng)臨床大量實踐發(fā)現(xiàn)，長期中心靜脈置管容易發(fā)生感染、血栓形成等不良現(xiàn)象，造成導管堵塞，降低透析效率，影響到患者的治療效果及生存質(zhì)量[2]。尿激酶作為一種從健康人尿中分離所得的酶蛋白，主要被臨床用于溶栓治療，可有效預防血栓或消除新形成血栓，但目前對于用于治療長期置管透析患者的給藥方式上還存在一些爭議。為此，本次研究對尿激酶溶栓不同給藥方法用于防治長期置管透析導管血栓形成展開分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院就診的70例長期置管透析伴不同程度導管血栓形成患者將其按照尿激酶溶栓不同給藥方法分為實驗組35例和對照組35例。實驗組中男19例，女16例；年齡35～70歲，平均年齡(54.19±2.47)歲；透析時間6個月～3年，平均時間(16.32±3.05)個月；原發(fā)疾病：慢性腎小球腎炎12例、糖尿病腎病16例、多囊腎病3例、高血壓性腎病4例。對照組中男20例，女15例；年齡34～69歲，平均年齡(54.79±2.53)歲；透析時間6個月～3年，平均時間(16.32±3.05)個月；原發(fā)疾病：慢性腎小球腎炎13例、糖尿病腎病17例、多囊腎病2例、高血壓性腎病3例。兩組患者性別、年齡及透析時間等一般資料對比(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準

1.2.1納入標準

①經(jīng)臨床相關(guān)檢查結(jié)合體征表現(xiàn)符合《臨床血液透析學》[3]治療指征；②不同程度導管血栓形成持續(xù)>1周；③自愿參與研究；④簽署研究知情同意書；⑤研究已獲醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2.2排除標準

①對本次研究所用藥物過敏；②心、肺、肝等重要器官伴嚴重器質(zhì)性病變；③伴有凝血功能障礙；④存在潛在出血風險；⑤精神疾病及嚴重認知障礙。

1.3 方法

1.3.1血液透析

所有患者每周透析2～3次，每次4h，并給予低分子肝素鈣(由深圳賽保爾生物藥業(yè)生產(chǎn)，國藥準字H20052319)抗凝處理，劑量根據(jù)患者具體病情與個體差異調(diào)整。

1.3.2對照組

在每次透析結(jié)束后給予10萬單位尿激酶(由Urokinase for Injection生產(chǎn)，國藥準字H20184168)與5ml生理鹽水混勻稀釋后，分別從動靜脈導管注入各5萬單位進行溶栓治療，并予以封管直到下次常規(guī)血液透析，連續(xù)治療4次。

1.3.3實驗組

采用尿激酶10萬與生理鹽水10mL稀釋后，以每小時2mL，每小時2萬單位從微注泵用延伸管分別從長期管動靜脈端緩慢注入，在1小時內(nèi)完成，每日1次，維持4次，透析結(jié)束后使用1萬單位尿激酶與50%肝素鹽水予以封管。

1.3.4注意事項

(1)在溶栓前為患者講解注意事項、治療目的及常見并發(fā)癥等，獲得知情同意后則可開展溶栓治療。(2)在溶栓治療前需檢測患者血壓，若血壓超過160/90mmHg需先予以降壓治療，待恢復到正常范圍內(nèi)則可開展。(3)操作期間嚴格遵循無菌標準，叮囑患者戴好口罩，將頭偏向于一側(cè)，操作者消毒雙手戴好口罩、手套，鋪上無菌治療巾，盡量選用雙人操作提高效率，并注意導管口的定期消毒，盡可能減少導管口暴露于空氣中時間。(4)當溶栓治療時發(fā)生導管堵管現(xiàn)象時，需要在導管末端接好三通接頭，三通另外兩端接好配有尿激酶封管液5mL注射器與20mL空注射器，并將三通放置在尿激酶注射器方向，回抽空針注射器使導管內(nèi)形成負壓，關(guān)閉三通口并旋轉(zhuǎn)到空注射器接口處，將尿激酶注射器接口打開，多次重復操作，使封管也流入到導管腔內(nèi)，維持20分鐘后再次回抽則能夠讓導管再通。(5)在溶栓期間密切關(guān)注患者病情變化，并檢查凝血狀況，若存在出血風險，需立即停止用藥，予以抗纖維蛋白溶酶藥物。

1.4 觀察指標

(1)導管通暢情況：當血流量每分鐘持續(xù)超過150mL且透析血流暢通無阻，未出現(xiàn)中斷現(xiàn)象則表示導管通暢。(2)長期靜脈置管功能：分別在溶栓前與溶栓后測定并記錄透析機靜脈壓Vp、最大穩(wěn)定血流量Qb。(3)透析機凝血情況：無凝血或存在數(shù)條纖維凝血則判定為0級；透析機中存在少部分纖維凝血則判定為1級；透析機中纖維凝血50%～70%則判定為2級；透析機中纖維凝血超過70%則判定為3級。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組溶栓前后導管通暢率比較

溶栓前兩組患者導管通暢率對比差異不顯著(P>0.05)，溶栓后均明顯上升，實驗組導管通暢率顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者溶栓前后導管通暢率比較[n(%)]

2.2 兩組長期靜脈置管功能比較

溶栓前兩組患者透析機靜脈壓Vp、最大穩(wěn)定血流量Qb對比無顯著差異(P>0.05)，溶栓后均有顯著改變，實驗組透析機靜脈壓Vp顯著低于對照組，最大穩(wěn)定血流量Qb顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者長期靜脈置管功能比較

2.3 兩組透析機凝血情況比較

實驗組透析機發(fā)生凝血情況明顯少于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者透析機凝血情況比較[n(%)]

3 討論

血管通路暢通是保障血液透析治療安全有效的前提，臨床中部分患者由于身體緣故導致無法選擇建立動靜脈內(nèi)瘺，轉(zhuǎn)為建立滌綸環(huán)長期性深靜脈留置導管，但這也大大增加了導管感染、血栓形成及堵塞等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，會直接影響到導管使用壽命、臨床療效等[4]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[5]，導管血栓形成是長期置管透析患者的主要并發(fā)癥，發(fā)生率達到25%以上。因此，如何維持導管通暢，減少對治療的影響及延長使用壽命，是目前醫(yī)療工作者共同面臨的難題。

國內(nèi)有研究表明[6]，尿激酶在用于長期置管透析封管中對減少導管堵塞效果較為滿意。尿激酶作為臨床常用的一種溶栓藥物，主要提取于人體尿液中存在的絲氨酸蛋白酶，可隨著血液循環(huán)而提高纖溶酶原活性，并且可進入到新形成的血栓內(nèi)部，激活血栓內(nèi)纖溶酶原，從而抑制血栓形成[7]。但在使用尿激酶時若選擇大劑量，可能會引起溶栓部位膠原纖維暴露，造成新血栓形成發(fā)生，或誘發(fā)出血。因此，在溶栓治療時選擇合理的給藥方式具有重要意義[8]。本次研究得出，實驗組溶栓后導管通暢率比對照組高，透析機靜脈壓Vp、最大穩(wěn)定血流量Qb改善優(yōu)于對照組，這表明尿激酶微注泵輸入栓塞導管給藥效果比尿激酶封管法效果更佳。以往常采用的是尿激酶封管法，盡管可以控制劑量，操作方便，但遠期效果甚微，考慮與該方法溶栓作用僅局限于導管腔內(nèi)有關(guān)，無法良好的作用在導管周圍附壁血栓，使得預防血栓形成效果不理想[9]。尿激酶微注泵輸入栓塞導管給藥時，可使藥物維持高濃度作用在局部血栓上，更徹底的水解纖維蛋白凝塊，溶化血栓，并能夠蔓延至導管周圍凝聚纖維蛋白鞘相關(guān)血栓內(nèi)，促使纖維溶酶原激活，快速溶解血栓中纖溶蛋白，保持導管的暢通，降低透析機凝血情況的發(fā)生，本次研究中實驗組透析機凝血狀況發(fā)生比對照組少也進一步驗證了此點，由此可見，選用尿激酶尿激酶微注泵輸入栓塞給藥更有利于防治導管血栓形成，從而提高血液透析效率。

綜上所述，針對長期置管透析患者采用長期尿激酶尿激酶微注泵輸入栓塞給藥效果確切，值得大力推廣及應用。