微創(chuàng)腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)腹肝切除術(shù)治療肝癌的效果比較

黃學(xué)楷

江西省贛州市第五人民醫(yī)院肝膽外科，江西贛州 341000

肝癌是我國(guó)較為常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球每年新發(fā)病例約一半在中國(guó)大陸，而且80%～90%的患者合并慢性乙型肝炎病毒感染[1-2]。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2015年全國(guó)肝細(xì)胞癌發(fā)病人數(shù)為46.6 萬(wàn)例，因肝細(xì)胞癌死亡的病例數(shù)高達(dá)42.2 萬(wàn)例，經(jīng)綜合治療的5年存活率僅為10.2%[3-4]。因此，提高肝癌患者的臨床治療效果，是臨床醫(yī)護(hù)人員面臨的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。近年來(lái)，隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，盡管各種新的治療方式不斷出現(xiàn)，但手術(shù)切除仍是治療肝癌的最有效和首選手段[5-6]。本研究選取我院肝膽外科收治的具有手術(shù)指征的50例肝癌患者作為研究對(duì)象，分組通過(guò)不同的手術(shù)方式進(jìn)行治療，旨在比較微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)腹肝切除術(shù)兩種手術(shù)方式治療肝癌的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月3日?2018年3月3日我院收治的50例具備手術(shù)指征的肝癌患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者意愿將其分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組各25例。兩組患者均有不同程度的納差、厭油、消瘦、黃疸、腹脹、乏力等臨床表現(xiàn)，肝功能分級(jí)為Child-Pugh A級(jí)。對(duì)照組中，男16例，女9例；年齡47?74歲，平均（56.73±3.52）歲；平均體重（57.45±5.86）kg；腫瘤直徑1.3?4.3 cm，平均（2.7±1.2）cm。實(shí)驗(yàn)組中，男17例，女8例；年齡45?78歲，平均（58.55±3.93）歲；平均體重（55.39±5.34）kg；腫瘤直徑1.4?4.8 cm，平均（2.5±1.4）cm。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合衛(wèi)生部2011年《原發(fā)性肝癌診療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)病理學(xué)檢查確診者；②具備手術(shù)切除指征者；③患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重肝硬化或伴黃疸、腹水者；②門(mén)靜脈主干有癌栓形成者；③腫瘤較大切除后胰肝不足以代償者；④腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；⑤有心肺腎等重要臟器損害，無(wú)法耐受手術(shù)或不能進(jìn)行手術(shù)者；⑥合并有其他腫瘤者；⑦有精神疾患無(wú)法配合治療者。

1.3 方法

對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)全身麻醉下行開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行肝臟局部或半葉切除。

實(shí)驗(yàn)組患者采用全身麻醉下微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行肝臟局部或半葉切除[8-9]，具體如下。①患者仰臥位,充分暴露手術(shù)視野，麻醉滿(mǎn)意后行局部皮膚消毒。②建立人工氣腹,在臍下1 cm 處開(kāi)1個(gè)觀察孔，依據(jù)切除部位選擇位置開(kāi)2個(gè)操作孔。③游離肝臟:先離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶，然后根據(jù)病灶部位游離肝臟。若病灶位于肝臟第2段，靠近左三角韌帶和冠狀韌帶者，需離斷上述韌帶。若病灶位于肝臟第6 段，需離斷肝腎韌帶、右只角韌帶及部分右冠狀韌帶。④離斷肝實(shí)質(zhì)：距病灶邊緣1?2 cm 標(biāo)出肝切除線(xiàn)，由前向后，由淺入深采用超聲刀等斷肝器械離斷肝實(shí)質(zhì)，遇直徑>3 mm的管狀組織，鈦夾夾閉遠(yuǎn)近端后再予超聲刀離斷，直至完整切除病灶。⑤處理肝斷面：肝斷面徹底止血，滲血可所氬氣刀或雙極電凝止血，活動(dòng)性出血采用3-0?4-0 無(wú)損傷縫線(xiàn)縫合止血。肝斷面覆蓋止血材料，放置腹腔引流管。⑥取標(biāo)本送病理學(xué)檢查。⑦完成手術(shù)后關(guān)閉觀察孔和操作孔。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)恢復(fù)情況（術(shù)后疼痛評(píng)分[10-11]、進(jìn)食時(shí)間、引流管留置時(shí)間及平均住院時(shí)間）、治療前后血清學(xué)指標(biāo)[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、降鈣素原（PCT）、清蛋白（ALB）]的變化以及術(shù)后隨訪1年內(nèi)的生存率、復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率等情況。

術(shù)后疼痛評(píng)分采用數(shù)字評(píng)估量表（NRS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，疼痛評(píng)分范圍0?10 分，0 分表示無(wú)痛，10 分表示劇烈疼痛，得分越高表明疼痛程度越重。患者依據(jù)自身疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，其中0?3 分屬于輕度疼痛，4?7分屬于中度疼痛，8?10 分屬于重度疼痛[12]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的轉(zhuǎn)化為正態(tài)分布，再行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量的比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較

實(shí)驗(yàn)組患者的NRS 評(píng)分低于對(duì)照組，進(jìn)食時(shí)間、引流管留置時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量的比較（±s）

組別例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值25 25 116.43±10.36 120.17±12.47 0.870>0.05 120.00±20.47 200.00±18.24 15.730<0.05

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較（±s）

組別例數(shù) NRS 評(píng)分（分）進(jìn)食時(shí)間（h）引流管留置時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值25 25 3.57±1.70 5.65±1.40 5.130<0.05 42.77±5.72 71.56±6.72 10.420<0.05 5.43±2.20 10.12±2.70 11.630<0.05 8.72±2.90 15.23±3.40 9.760＜0.05

2.3 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)的比較

兩組患者治療前的ALT、PCT、AST 及ALB 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療后的ALT、AST、PCT 水平均高于治療前，ALB 水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者治療后的ALT、PCT、AST 水平均低于對(duì)照組，ALB 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4 兩組患者隨訪1年內(nèi)生存率、復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率的比較

隨訪1年，兩組患者的生存率、復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

表3 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

表3 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

與本組治療前比較，*P<0.05

組別例數(shù) ALT（U/L）治療前 治療后PCT（μg/L）治療前 治療后AST（U/L）治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值25 25 48.59±1.93 48.84±5.45 2.058>0.05 219.48±15.27*380.26±21.13*17.910<0.05 3.86±1.47 3.79±1.82 1.097>0.05 6.72±1.39*9.98±1.25*12.230<0.05 49.59±12.93 50.84±12.45 1.450>0.05 319.48±16.27*375.26±18.13*16.750<0.05 ALB（g/L）治療前 治療后38.86±3.47 39.79±3.82 0.930>0.05 26.72±3.39*18.98±3.25*14.790<0.05

表4 兩組患者隨訪1年內(nèi)生存率、復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率的比較[n（%）]

3 討論

肝癌的具體病因并不是非常清楚，但是在我國(guó)，多數(shù)的肝癌患者是在有肝臟疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的，最主要和乙型肝炎相關(guān)[13-14]。我國(guó)作為肝炎大國(guó)，每年罹患肝癌的患者日趨增多，因此，選擇有效的治療方式，盡可能延長(zhǎng)患者生存期尤為重要。

目前，對(duì)于肝癌的治療，早期肝癌首選手術(shù)切除及肝臟移植，但肝臟移植手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，禁忌證多，且肝源匱乏，臨床應(yīng)用相對(duì)較少。因此，在臨床治療過(guò)程中，多采用手術(shù)切除的方式進(jìn)行治療。腹腔鏡肝癌切除術(shù)能夠精確顯示定位病灶與周?chē)M織的關(guān)系。相關(guān)研究顯示，腹腔鏡下肝癌切除術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)腹肝癌切除術(shù)均可達(dá)到良好的治療效果，但腹腔鏡下行肝癌切除術(shù)對(duì)患者術(shù)中及術(shù)后的影響明顯低于開(kāi)腹手術(shù)[15]。本研究結(jié)果也顯示，兩組患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后隨訪1年內(nèi)的生存率、復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者的進(jìn)食時(shí)間、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者治療后的ALT、AST、PCT 水平均高于治療前，ALB 水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者治療后的ALT、AST、PCT水平低于對(duì)照組，ALB 水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)的治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹肝切除術(shù)。

綜上所述，具有手術(shù)指征的肝癌患者采用微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行肝切除，其效果顯著，術(shù)中出血量較少，術(shù)后恢復(fù)更好，值得在臨床推廣應(yīng)用。