三維射頻消融術在左心室穹頂部起源室性心律失常中的應用效果

李冬梅 孟慶鑫 陳薌茹

牡丹江醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院功能科，黑龍江牡丹江 157011

左心室穹頂部是最常見的心外膜特發(fā)性室性心律失常的發(fā)病部位，傳統(tǒng)的射頻消融術需要經(jīng)心外膜途徑導管消融治療，但心外膜對應有脂肪層分布且有冠狀動脈主干經(jīng)過，經(jīng)過穿心包途徑心外膜消融存在有效性低、風險高的現(xiàn)實問題。針對左心室穹頂部這一特殊部位的室性心律失常，分析在三維標測系統(tǒng)的指導下，采取臨近解剖部位消融起源于左心室穹頂部的室性早搏，室性心動過速的方法[1]，總結分析對于左心室穹頂這一特殊部位起源的室性心律失常消融的可行性，射頻消融的新方法。旨在為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年2月～2020年5月牡丹江醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院及牡丹江醫(yī)學院紅旗醫(yī)院的60例左心室穹頂部起源室性心律失常來就診的擬行射頻消融治療的臨床資料，分為三維射頻消融組（n=30）和傳統(tǒng)射頻消融組（n=30）。

納入標準：術前先做冠狀動脈增強多排CT檢查排除冠心病。行24h動態(tài)心電圖、經(jīng)胸超聲心動圖、胸部正側位片檢查，臨床資料較為完善者；經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準；知曉且自愿簽署同意書者[2]；無藥物過敏反應者；精神和認知功能正常者。排除標準：心、肝、脾、腎等臟器功能不全者；免疫功能障礙者；存在惡性腫瘤疾病者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。分析檢查資料，初步判斷起源部位符合左心室流出道附近起源的特點。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法

入選患者在術前均接受過β受體阻滯劑，胺碘酮，普羅帕酮等抗心律失常藥物治療，效果均不理想。術前準備：術前均停藥5d，術日前禁食、禁水6～8h，留置導尿。

三維射頻消融組患者在三維磁標系統(tǒng)CARTO3（BIisense Webster）指導下進行射頻消融術，心臟三維磁標系統(tǒng)CARTO3是由Cordis公司Bisense Webster研發(fā)的新一代電生理導航系統(tǒng)，可快速重建心臟解剖結構，提高射頻消融治療室性心律失常的效率[3]。患者體表粘貼除顫的電極片，檢測血壓、血氧飽和度，全靜脈麻醉，呼吸機輔助，根據(jù)消融導管在電場中自動感受到的電場信號進行心腔三維重建，可根據(jù)患者心臟大小清晰的描繪出心臟立體結構，消融導管至左室流出道進行標測，在整個手術過程中可以觀測到患者的三維心臟解剖結構，在左室頂部可以檢測到最早電位，了解室性心律失常情況。術者穿刺右股靜脈途徑行房間膈，消融導管送至左房內，逆時針旋轉并推送導管跨越二尖瓣至左室，然后連導管及長鞘一同逆時針旋轉，使導管指向右上方，即可到達左室頂部，通過收彎及松彎推送及回撤、順時針及逆時針旋轉導管及鞘管等操作，可以微調消融導管，以30～40W，43℃冷鹽水流速7～17mL/min，在該區(qū)域進行片狀消融治療，停止消融后反復心室刺激，結合異丙腎上腺素靜脈點滴，不再誘發(fā)出臨床發(fā)作的室性心律失常后結束手術，縫合固定心包豬尾導管，通過軟件測量低電壓區(qū)面積、在左室總面積中所占比例、消融時采點數(shù)量等參數(shù)。術后送患者至內科重癥監(jiān)護室，呼吸機輔助，生命體征監(jiān)測，超聲檢查，拔出豬尾導管，持續(xù)心電檢測3d，隨時觀察患者室性心律失常情況。

傳統(tǒng)射頻消融組使用傳統(tǒng)的心臟射頻消融術，將電極導管經(jīng)靜脈或動脈血管送入特定部位，釋放射頻電流導致局部心內膜及心內膜下心肌凝固性壞死[4]，阻斷心律失常傳導。

1.3 觀察指標

觀察兩組左心室穹頂部起源室性心律失常射頻消融情況，觀測在三維標測系統(tǒng)指導下，找到左心室穹頂部心外膜相應臨近解剖部位進行射頻消融治療和傳統(tǒng)方法進行射頻消融治療的特異性。觀察兩組術中情況，包括手術時間、住院時間、術中出血量以及術后心律失常情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，采用成組t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者射頻消融方法術后心律失常的特異性比較

針對左心室穹頂這一特殊部位起源的室性心律失常，兩組射頻消融方法術后心律失常的特異性比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術中情況比較

三維射頻消融組患者術中出血量少于傳統(tǒng)射頻消融組，三維射頻消融組手術時間、住院時間均短于傳統(tǒng)射頻消融組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

左心室穹頂（left ventricular summit，LVS）部位起源的室性心律失常（ventricular arrhythmias，VAs）發(fā)病機制復雜[5]，可引發(fā)心悸、胸悶甚至猝死[6]，進而損害患者健康與生活質量，故需盡早診斷，并進行有效處理[7]，近年來在更深入地理解心臟解剖和電生理標測技術不斷發(fā)展的基礎上，對該部位起源的VAs射頻消融區(qū)域及毗鄰冠狀動脈和心外膜脂肪組織了解更加深入。故尋求一種更為安全有效的治療手段。由于LVS這一特殊的解剖部位，采用常規(guī)方法進行消融治療往往是很困難的，在熟悉心臟局部解剖的情況下采用非常規(guī)途徑消融，可以使難題變得簡單，本研究預期可以解決非常規(guī)途徑消融的新的導管操作方法，并提出進一步研究的線索。

表2 兩組患者術后心律失常特異性分析比較[n（%）]

表3 兩組患者術中情況比較（±s）

表3 兩組患者術中情況比較（±s）

組別 術中出血量（mL）手術時間（min）住院時間（d）三維射頻消融組（n=30） 11.23±5.31 13.56±3.22 2.25±1.29傳統(tǒng)射頻消融組（n=30） 24.56±9.61 21.96±4.01 3.95±2.31 t 6.310 11.024 3.612 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

LVS在心臟左心室心外膜的最高處[8]，對應的部位有脂肪層，由于左心室最高處靠近主要冠狀動脈血管，并有心外膜脂肪分布；因而進行心外膜導管消融術非常困難，心外膜途徑進行射頻消融通常在三角區(qū)域的底部[9]。LVS處臨近左右冠狀動脈竇、右室流出道間膈部、主動脈瓣環(huán)一二尖瓣環(huán)連接處、心大靜脈、前室間靜脈等。這些毗鄰的解剖結構為消融該部位起源的VAs提供了多種LVS體表心電圖特點。既往文獻對起源于LVS起源的VAs體表心電圖研究報道甚少，根據(jù)筆者的經(jīng)驗，心電圖上表現(xiàn)為右束支傳導阻滯及電軸偏向右下方，下壁導聯(lián)均為高大的R波，且Ⅲ導聯(lián)的R波高于Ⅱ導聯(lián)，上述心電圖表現(xiàn)可能具有一定的診斷價值。當患者有明顯順鐘向轉位時可表現(xiàn)為左束支傳導阻滯圖形，但胸前導聯(lián)移行應早于竇性心律。還有學者將LVS的可到達區(qū)域及不可到達區(qū)域體表心電圖進行了更加詳盡地總結和區(qū)分。因LVS起源的VAs可經(jīng)多個鄰近結構的心內膜面?zhèn)鞒觯覍τ诓煌颊咂鋬?yōu)勢傳導通道有很大變異性，導致其對應的心電圖形態(tài)具有多變性和不確定性。

室性早搏是臨床上最常見的一種心律失常[10]，是指心室的一位起搏點，由于興奮性增高引起的一次心臟的收縮，可發(fā)生在正常人，但更多見于心臟疾病，如心肌炎、心肌缺血，也可見于缺氧、麻醉、手術、電解質紊亂等[11]。日常生活中精神緊張或者長期抽煙、喝酒或者飲用大量的咖啡也會出現(xiàn)早搏[12]。室性早搏的臨床癥狀有很大的變異性，從無癥狀，輕微心悸不適到早搏觸發(fā)惡性心律失常致暈厥或黑朦。患者往往很焦慮。室性早搏起源：（1）右心室流出道。據(jù)統(tǒng)計，室性早搏的80%起源于右心室流出道，多為無器質性心臟病患者，另外20%起源于左心室[13]，發(fā)生機制被認為是觸發(fā)活動[14]。單純室性早搏不一定有危險性，在急性心肌缺血、損傷和急性心肌梗死、藥物中毒、電解質紊亂等情況下發(fā)生的多源性，對室性早搏有一定危險性，易誘發(fā)室性心動過速，嚴重者引起心室顫動。根據(jù)心電圖上室性早搏的特征，可以推測出起源部位，對于臨床藥物治療或射頻消融室性早搏有很大幫助。室性早搏呈左束支阻滯圖形，頻發(fā)的右心室流出道早搏可被射頻導管消融術終止。（2）肺動脈和三尖瓣起源的室性早搏并不常見，室性早搏偶發(fā)肺動脈，心電圖上圖形特點是性早搏下壁導聯(lián)的R波比右心室流出道起源的R波更高[15]。在臨床實際中，三尖瓣起源的室性早搏心電圖QRS波形特點類似B型預激，呈左束支傳導阻滯圖形，側壁導聯(lián)絕大多數(shù)為正向，下壁導聯(lián)極性根據(jù)起源點的前后可正、可負，偶有頓挫。（3）左心室流出道（瓦氏竇）起源。瓦氏竇起源室性早搏占左心室起源的大多數(shù)，其在心電圖上也表現(xiàn)為左束支傳導阻滯圖形，QRS波寬度較右室流出道起源略窄，V1導聯(lián)呈S型，胸導聯(lián)移行多位于V3以前，V6導聯(lián)多呈Rs型，這幾點是與右心室流出道起源的VB的重要警別[5-6]，下壁導聯(lián)QRS波呈R形且高大直立。（4）左心室流出道（主動脈瓣下）及二尖瓣環(huán)起源的室性心律失常偶有發(fā)生。診斷依據(jù)是消融成功的靶點位于主動脈瓣以下，二尖瓣環(huán)起源的其QRS波形特點類似A型預激，呈右束支傳導阻滯型，部分游離壁起源的患者，在下壁導聯(lián)可以觀察到頓挫。12導聯(lián)心電圖并沒有特異性。

因此，分析對于LVS這一特殊部位起源的室性心律失常，各種途徑消融的可行性、有效性及安全性；建立科學的、合理的治療該特殊部位射頻消融的新方法。對該部位起源的VAs射頻消融依然是電生理醫(yī)生面臨的一項挑戰(zhàn)。