PVP在治療脊柱轉移性腫瘤的研究進展

江 偉 柯珍勇 陳蕭霖

重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶 400010

臨床上脊柱是惡性腫瘤骨轉移最常見的部位，其中胸椎最常見，約占70%[1]。患病人群以40～70歲男性多見，其中約有10%左右的患者并未找到原發灶，在男性患者中，原發灶常見的部位依次為肺、前列腺、腎臟、肝臟、胃、結腸；女性患者為乳腺、肺、子宮、甲狀腺、胃[2]。患者表現為進行性加重腰背部疼痛，可伴有椎體病理性骨折脊髓壓迫，嚴重時導致下肢感覺和運動功能障礙，大小便失禁，甚至完全癱瘓，生活質量和長期生存率顯著下降[3-4]。其疼痛機制大致可分為[5]腫瘤膨脹生長牽拉骨膜造成局部骨痛；腫瘤侵犯椎弓根時破壞了脊柱的穩定性；同時侵犯椎弓根鄰近的一些重要結構，如內側的脊髓、內側和下部的神經根而引起的神經痛。

脊柱轉移性腫瘤的評分是決定患者治療方案的重要因素。因此，許多學者研究制訂了多種評估系統制定合適的治療方案。Tomita等[6]于2001年根據腫瘤的原發灶、臟器轉移情況以及腫瘤骨轉移情況提出了總分為10分的Tomita評分系統（見表1），該量表表明2～3分者，行根治性切除手術；4～5分者，行病灶邊緣手術切除；6～7分者，行姑息性手術；8～10分者，僅行非手術對癥和營養支持等保守治療[7]。Tokuhashi等[8]根據患者的全身情況、脊柱外骨轉移灶數目、受累脊椎數目、內臟轉移的情況、原發腫瘤發生部位、神經系統功能的受損嚴重程度等指標提出了總分為15分的量表。該量表可以預估患者生活生存時間，Tokuhashi評分＜7分，患者的平均壽命為5.3個月，而Tokuhashi評分≥8分患者平均壽命則達到23.6個月[9]。

脊柱轉移性腫瘤以晚期腫瘤骨轉移多見，癌癥晚期患者通常死于全身性的并發癥，此時通過開放性手術行腫瘤切除并不能逆轉其死亡結局，提高患者的存活率。對于此類患者治療的目標應以緩解患者癥狀、預防病理性骨折、維持脊柱穩定性為主，改善患者的生活質量[10]。常用的治療方法有放療、化療、微創治療以及開放性手術切除等[11]。放化療的疼痛緩解率約為60%，但需要2～6周時間，而且不能排除放射治療對脊髓的損傷，僅作為姑息治療[12]。常規的開放性手術費用高，創傷大，術后患者恢復慢，并發癥高，應用發展受到臨床一定的限制[13]。經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）因其創傷小、操作簡單可重復性強、并發癥少、對患者輔助治療無影響等優點和對于椎體腫瘤的治療取得了很好的臨床效果，能夠在微創的基礎上緩解患者疼痛癥狀，提高其生活質量，減少患者長期臥床所引起的并發癥，并逐漸成為椎體轉移瘤的重要治療方法[14-15]。本文將經皮椎體成形術在脊柱轉移瘤外科治療方面的現狀、存在的問題及其研究進展進行綜述。

表1 Tomita評分系統

1 經皮穿刺椎體成形術

經皮穿刺椎體成形術是指在X線透視引導裝置下，經皮穿刺經椎弓根至椎體內，向椎體內注入骨水泥，以達到穩定和加固椎體、恢復椎體強度，緩解疼痛的一種微創技術[16]。在脊柱轉移瘤患者中，PVP能加強被腫瘤組織細胞破壞的椎體強度，使其能夠進行日常的負重活動。

骨水泥作為骨內填充物或修復材料，其中最常用的骨水泥是聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate，PMMA），注入的骨水泥能夠增加椎體的強度和維持脊柱的穩定性，達到止痛的效果，但就目前的研究表明這種骨水泥對腫瘤的遠期療效較差，尚未研究出針對脊柱轉移瘤的專用骨水泥，新型骨水泥材料的研究將成為當前脊柱轉移瘤微創治療的熱門方向。侯明明[17]提出將混有甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）或鹽酸表柔比星（epirubicin hydrochloride，EPI）等化療藥物的骨水泥混勻注入病變椎體內，可以持續穩定起到抗腫瘤增殖的臨床效果，并且化療藥物活性不受其影響。Tanzawa等[18]體外動物實驗表明，當磷酸鈣骨水泥混有順鉑和咖啡因時，可以更加穩定持續地抑制小鼠骨肉瘤細胞增殖，但該實驗由于缺乏人體椎體轉移腫瘤模擬臨床治療，只能停留于動物實驗研究階段。

2 PVP手術的止痛機制

骨水泥治療主要作用為止痛，目前對于PVP手術止痛原理，提出的專家共識主要有以下幾點[5，19-20]：（1）骨水泥的注入可以有效穩定椎體局部微骨折，同時可以增加椎體強度。（2）骨水泥硬化聚合反應所釋放的52～93℃的高溫，對痛覺神經末梢的熱消融；同時其可使腫瘤細胞變性壞死，可起到一定的殺滅作用。（3）骨水泥占位效應阻斷了腫瘤細胞的血運，腫瘤細胞的微環境的變化引起導致一些腫瘤細胞壞死缺血。（4）骨水泥的細胞單體毒性直接殺滅腫瘤細胞。

3 適應證與禁忌證

在治療進行脊柱轉移性腫瘤發展方面，PVP手術患者治療的適應證較廣，應具備下列三項[21]：（1）明確的原發腫瘤病史，臨床及影像學資料提示為椎體腫瘤轉移伴病理性壓縮骨折。（2）患者臨床表現為胸腰背部疼痛。（3）影像學資料提示病灶椎體后緣骨皮質完整者。椎體后緣皮質破壞不完整只是其相對禁忌證，這是因為其會增大手術操作難度和危險性，有學者認為，這主要是因為滲漏到椎體后緣的骨水泥固化產生的高溫可能會對脊髓和神經灼傷，同時，骨水泥滲漏到椎管壓迫脊髓，導致患者雙下肢感覺和運動功能障礙[22]。PVP絕對禁忌證為手術部位或椎軟組織感染、凝血功能障礙不可糾正、嚴重的心臟和肺內科疾病不能耐受手術[22-23]。

4 手術操作技術

麻醉滿意后，患者取俯臥位，常規進行消毒鋪巾，C型臂X光機透視定位穿刺患者椎體雙側椎弓根體表面的投影，使用特制穿刺針經椎體橫突椎弓根基底部穿刺，C型臂X光機透視來監控針尖位于椎弓根內后緣，進入椎體，環鉆取部分椎體組織送病檢，插入導針至椎體前1/3，放置工作通道，注入適量的骨水泥，當骨水泥到達椎體后緣停止骨水泥注入，整個手術過程中密切監測患者的生命體征，待骨水泥混凝硬化后將穿刺管撥出，局部壓迫止血貼敷。

有研究表明，經皮骨水泥注入量與椎體強度提高相關，而與患者止痛效果無關，同時，隨之而增加的是骨水泥滲漏相關風險[21]。因此，在治療轉移性脊柱腫瘤時，應追求手術效果的同時適當提高椎體的強度，因為骨水泥過度的灌注會增加滲漏的風險以及相關并發癥的發生率[24]。因此，有學者提出對于溶骨性轉移性腫瘤，胸椎平均充填4.5mL、腰椎6.0mL的骨水泥，即骨水泥16.2%的充填病椎即可恢復椎體強度，29.8%的充填可恢復椎體剛度[22，25]。

5 臨床效果

PVP的臨床療效明確。王宏偉等[26]對椎體腫瘤轉移患者163例共266節病變椎體行PVP治療，術后1個月疼痛緩解率為91.4%（149/163）、6個月緩解率為78.3%（108/138）和12個月緩解率為77.2%（71/92）。何傳宇等[27]報道PVP治療椎體轉移瘤病理性骨折患者90例共122節病變椎體，患者術后1周疼痛緩解率為82.2%、1個月緩解率為83.3%、3個月緩解率為85.6%、6個月緩解率為84.1%、1年疼痛緩解率為87.2%。因此，總體來說，PVP手術在治療椎體腫瘤轉移方面是安全的，可以實現令患者及臨床醫師滿意的臨床效果，顯著地改善患者的生活質量。

6 PVP用于治療骨轉移瘤的現狀及問題

PVP可有效進行緩解骨轉移瘤引起的骨性癌痛癥狀并預防椎體的病理性骨折，提高腫瘤晚期患者的生活質量水平[28]。骨水泥滲漏作為PVP手術常見并發癥，其在轉移瘤患者中發生率為5%～10%，這遠比骨質疏松椎體壓縮性骨折行PVP手術發生率高，這可能與椎體轉移瘤腫瘤組織細胞廣泛破壞骨質有關。一般情況下，骨水泥滲漏不會引起患者任何不適癥狀，但有文獻報道，PVP手術有骨水泥血管滲漏風險導致肺栓塞的可能，從而導致患者死亡，Barragán-Campos等[29]研究發現對117例脊柱轉移腫瘤患者行PVP手術治療，術后2例患者出現肺栓塞，其中1例患者死亡，故如何避免骨水泥滲漏應成為臨床醫師工作中不可忽視的問題。其他并發癥如感染、過敏、出血、術后鄰近椎體新發骨折、肋骨骨折、血氣胸等，這或許會隨著骨水泥組織工程的進步和手術操作者技術的提升得到穩步地改進。當前，經皮椎體成形術對腫瘤的影響亦逐漸成為脊柱轉移瘤微創治療的熱門方向。Cruz等[30]研究發現PVP手術治療椎體轉移瘤2例患者術后病變附近多發病灶轉移，這可能是腫瘤細胞在高壓下外溢入血或鄰近組織而增加轉移的概率。Mohme等[31]發現，PVP術后局部微循環內腫瘤細胞（circulating tumor cells，CTC）較前明顯增多，這表面加壓接觸腫瘤組織可能促進腫瘤擴散幾率。綜合文獻報道，骨水泥對腫瘤組織細胞進展的影響尚不明確，需進一步科學研究驗證，但有學者提出行骨水泥治療可能促進腫瘤進展[31]。

7 前景與展望

自1984年Galibert等[32]率先在C2椎體血管瘤開展PVP手術，并獲得了成功，1989年有學者用PVP治療椎體轉移瘤，從而開啟臨床治療椎體腫瘤轉移新的篇章。1998年，PVP手術得到進一步的發展，有美國學者將其發展為經皮穿刺椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP），它是通過一種可膨脹性氣囊經雙側椎弓根入路充氣擴張以獲得椎體內減壓，并在松質骨內造成空腔，然后注入骨水泥恢復終板和椎體的抬高，它可以降低骨水泥外滲風險到較低水平。PKP因其禁忌證，常與其他方法聯用，以達到控制腫瘤進展和擴展其適應證，經過近30年的發展，PVP已廣泛研究應用于臨床，為廣大腫瘤患者帶來了福音，現已得到廣泛研究應用于骨質疏松性壓縮性骨折、骨髓瘤、惡性腫瘤椎體骨轉移引起的脊柱病理性骨折等疾病，臨床上已經研發出PVP聯合其他方法治療手段[10]包括與物理消融聯合、與TAE/TACE聯合、與其他骨內金屬植入物聯合、與放化療聯合等介入微創技術，并逐漸成為轉移性脊柱腫瘤的重要治療手段。

大部分脊柱轉移瘤患者生存期有限且開放性手術并不能提高患者的存活率，經皮椎體成形術目前已逐漸成為轉移性脊柱腫瘤的重要治療方法。隨著目前對于新型骨水泥材質的研究的不斷深入，經皮椎體成形術必將在脊柱轉移瘤治療上取得前所未有的發展，為其開發出對腫瘤的遠期療效優良專用的骨水泥。同時對于骨水泥對腫瘤細胞發展機制的研究有待進一步探討，經皮椎體成形術必將在脊柱轉移腫瘤患者治療方面可以發揮巨大的作用。