慢性心力衰竭患者應(yīng)用美托洛爾聯(lián)合依那普利治療的效果探討

王 翔 曾富佳

1.貴州省遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，貴州遵義 563100；2.貴州省遵義醫(yī)藥高等專科學(xué)校，貴州遵義 563000

慢性心力衰竭（CHF）指因各種心臟結(jié)構(gòu)或功能異常引起心排血量降低難以滿足器官及組織代謝需求的臨床綜合征，該癥是各種心臟疾病終末階段。CHF作為臨床危急重癥，可累及多個(gè)器官，死亡率高，易反復(fù)住院，預(yù)后差。研究指出，血管緊張轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）治療CHF可提高其運(yùn)動(dòng)耐量，減少利尿劑使用，控制病情，改善預(yù)后[1]。依那普利屬ACEI類藥物，其有抑制血管緊張素Ⅱ生成，減輕心臟前負(fù)荷，降低外周血管阻力作用，通過增加心排出量（CO）而改善心功能[2]。美托洛爾屬β受體阻滯劑，該藥可阻斷β1受體與兒茶酚胺類激素結(jié)合，并削弱其作用，以此降低心肌耗氧提高機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐量[3]。為探討依那普利聯(lián)合美托洛爾治療CHF的臨床效果，現(xiàn)選取91例患者進(jìn)行觀察分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4～12月貴州省遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的91例CHF患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組46例中，男28例，女18例；年齡46～87歲，平均（66.6±7.8）歲；病程2～7年，平均（4.52±1.68）年；美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)：Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)9例。對(duì)照組45例中，男26例，女19例；年齡45～85歲，平均（65.9±7.7）歲；病程1～9年，平均（5.01±1.73）年；NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)6例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合慢性心力衰竭基層診療指南中CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%；（3）NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ～Ⅳ級(jí)；（4）患者對(duì)研究知情，簽署知情同意書；（5）本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）既往有哮喘病史；（2）存在嚴(yán)重肝、腎功能障礙；（3）合并腦血管疾病；（4）合并精神障礙或意識(shí)障礙性疾病；（5）急性心力衰竭或嚴(yán)重心律失常；（6）合并心臟瓣膜病。

1.4 方法

兩組患者入院即囑其臥床休息，并予以營養(yǎng)心肌、利尿劑、擴(kuò)血管及控制基礎(chǔ)疾病等對(duì)癥治療。對(duì)照組口服地高辛片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司；H33021740]、氫氯噻嗪（萬邦德制藥集團(tuán)股份有限公司；H13022148）、單硝酸異山梨酯（徽永生堂藥業(yè)有限責(zé)任公司；H20074036），地高辛片0.125～0.250mg/次，1次/d；氫氯噻嗪25mg/次，2次/d；單硝酸異山梨酯20mg/次，2次/d。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上口服美托洛爾（西南藥業(yè)股份有限公司；H20033190）與依那普利（上海現(xiàn)代制藥股份有限公司；H31021938），美托洛爾首劑量為6.25mg/次，2次/d，之后每周調(diào)整1次用藥劑量，每次最高劑量＜25mg；依那普利首劑量為10mg/次，1次/d，之后每周調(diào)整1次用藥劑量，每日最大劑量＜20mg。兩組患者均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）血清學(xué)指標(biāo)：采集患者治療前、治療3個(gè)月早晨空腹肘靜脈血5mL，置入含EDTA真空采血管內(nèi)，30min內(nèi)按3000r/min轉(zhuǎn)速離心15min，取上清液，凍存-80℃冰箱中待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)半乳糖凝集素3（Gal-3）與氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP），Gal-3試劑盒購自美國eBioscience公司，NT-proBNP試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司。（2）心功能指標(biāo)：采用美國GE公司Logi Q7超聲心動(dòng)圖檢測(cè)治療前、治療3個(gè)月患者心排出量（CO）、每搏輸出量（SV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。（3）參照相關(guān)文獻(xiàn)評(píng)估[5]，顯效：心力衰竭癥狀及體征基本消失，心功能改善＞2級(jí)，或達(dá)I級(jí)；有效：心力衰竭癥狀及體征明顯改善，心功能改善1級(jí)；無效：心力衰竭癥狀及體征無改變或加重。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）表示，經(jīng)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較

治療前，兩組血清Gal-3、NT-proBNP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3個(gè)月，觀察組血清學(xué)指標(biāo)與對(duì)照組比較明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前、治療3個(gè)月血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前、治療3個(gè)月血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

組別 n Gal-3（ng/L） NT-proBNP（pg/mL）治療前 治療3個(gè)月 治療前 治療3個(gè)月觀察組 46 44.51±10.05 16.38±4.34a 3751.55±351.48 1123.51±100.08a對(duì)照組 45 44.62±10.13 25.79±5.31a 3750.83±351.08 1455.81±131.28a t 0.052 9.265 0.010 13.598 P 0.959 0.000 0.992 0.000

2.2 兩組心功能指標(biāo)比較

治療前，兩組血清CO、SV、LVEF水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3個(gè)月，觀察組心功能指標(biāo)與對(duì)照組比較明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前、治療3個(gè)月心功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前、治療3個(gè)月心功能指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

組別 n CO（L/min） SV（mL） LVEF（%）治療前 治療3個(gè)月 治療前 治療3個(gè)月 治療前 治療3個(gè)月觀察組 46 3.58±0.26 5.58±0.37a 48.82±5.14 75.51±6.19a 40.21±5.63 57.89±7.41a對(duì)照組 45 3.63±0.31 4.73±0.35a 48.73±5.09 67.46±5.67a 40.26±5.68 48.31±6.52a t 0.834 11.253 0.084 6.465 0.042 6.542 P 0.406 0.000 0.933 0.000 0.967 0.000

2.3 兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率為93.48%，與對(duì)照組的77.78%比較明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療有效率比較[n（%）]

3 討論

CHF是臨床常見慢性心血管病癥，近年來，隨著我國老齡化進(jìn)程加快，CHF發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。多數(shù)CHF伴心臟病病史，患病表現(xiàn)為體液潴留、呼吸困難、乏力等癥狀，因患者長期臥床，血流遲緩易誘發(fā)肺栓塞、呼吸道感染、肺梗死等并發(fā)癥，威脅患者生命。目前，臨床治療CHF以改善癥狀、穩(wěn)定病情、延緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、盡量維持患者心功能、降低再住院率及病死率為原則。

地高辛片聯(lián)合氫氯噻嗪、單硝酸異山梨酯是治療CHF常規(guī)方案，地高辛片可選擇性與心肌細(xì)胞Na+-K+-ATP酶結(jié)合并抑制其活性，提高心肌細(xì)胞內(nèi)外Na+濃度，增強(qiáng)肌膜Na+Ca2+交換活躍性，促進(jìn)細(xì)胞漿內(nèi)Ca2+分泌，提高心肌興奮性，激動(dòng)心肌收縮蛋白，繼而增強(qiáng)心肌收縮力[6-7]。氫氯噻嗪有利尿、降壓作用；單硝酸異山梨酯有擴(kuò)張外周血管，增強(qiáng)靜脈血流量，降低回心血量，減輕心臟前后負(fù)荷及心肌耗氧量作用[8]。呂秀英等[9]研究指出，常規(guī)方案治療CHF雖能控制患者病情，一旦停藥，易反復(fù)，整體療效欠佳。

依那普利為長效ACEI藥，其可抑制血管緊張素Ⅰ向血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)化，且有擴(kuò)張外周血管作用，抑制交感神經(jīng)興奮性、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）、交感-腎上腺素能系統(tǒng)（SAS），減輕體液潴留及心臟前后負(fù)荷，延緩或逆轉(zhuǎn)心室重塑。研究表明，依那普利可改善CHF癥狀及神經(jīng)內(nèi)分泌異常，降低病死率[10-11]。美托洛爾作為β受體阻滯劑藥物可選擇性抑制β1受體及其信號(hào)傳導(dǎo)，通過抑制交感神經(jīng)活性降低心率、血壓、心肌耗氧，使RAS系統(tǒng)活性降低，改善左室舒張期功能。張鵬[12]研究結(jié)果顯示，ACEI聯(lián)合β受體阻滯劑治療CHF有協(xié)同效應(yīng)，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。

CHF發(fā)病和發(fā)展與神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活有關(guān)，而血管緊張素和Gal-3是構(gòu)成被激活神經(jīng)內(nèi)分泌物質(zhì)主要因子。Gal-3是一種非抗體蛋白質(zhì)，在正常心肌中含量較低，但在CHF患者中Gal-3呈高表達(dá)[13]。NT-proBNP是腦鈉肽經(jīng)血液分解而來的無活性氨基酸的末端腦鈉肽片段，其表達(dá)異常與CHF發(fā)生有關(guān)[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療3個(gè)月后血清Gal-3及NT-proBNP水平較同期對(duì)照組低，提示依那普利聯(lián)合美托洛爾可降低Gal-3和NT-proBNP水平，分析原因是依那普利聯(lián)合美托洛爾可起到協(xié)同增強(qiáng)作用，從而防止神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活，改善CHF癥狀及體征。觀察組治療3個(gè)月的CO、SV、LVEF與對(duì)照組比較，明顯增高，提示依那普利聯(lián)合美托洛爾可改善CHF心功能，其研究結(jié)果與楊帥等[16]相符，分析原因是依那普利通過抑制血管緊張素Ⅱ生成，降低血管阻力起到減輕心臟前后負(fù)荷，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，聯(lián)合美托洛爾可抑制血管緊張素Ⅱ及腎素釋放，減緩心率，維持心臟能量代謝平衡而發(fā)揮負(fù)性肌力作用，繼而起到降低心室壁張力起到改善心功能作用。觀察組治療總有效率較對(duì)照組高，提示依那普利聯(lián)合美托洛爾治療CHF療效顯著，分析原因是聯(lián)合用藥通過防止神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活，改善心功能，促進(jìn)療效提高。

綜上所述，依那普利聯(lián)合美托洛爾可降低Gal-3及NT-proBNP水平，改善心功能，療效確切，值得推廣。