危重病患者深靜脈血栓的護理干預效果分析

王麗麗 馬 梅 郭獎勵 陳敏敏

上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院重癥醫學科，江蘇蘇州 215028

下肢深靜脈血栓基礎病理機制為靜脈血流緩慢、靜脈血管壁損傷、機體血液呈高凝狀態，其中患者長期機體制動、術中麻醉可使靜脈血流變慢，頻繁靜脈注射給藥、刺激性溶液或注射高滲溶液均可致使靜脈血管壁損傷，此外，靜脈血管可發生機械性損傷、感染性損傷因素均可破壞機體纖溶系統穩定狀態，促使血液呈現高凝狀態，在上述基礎病理改變影響下血液深靜脈內血栓形成，使患者下肢出現水腫、色素沉著、瘀滯性潰瘍生成[1-2]。本研究比較了我院2019年1～12月50例行常規護理干預患者以及50例行深靜脈血栓預防性護理干預患者的預后情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年1～12月收治的100例危重病患者，按照電腦隨機法將患者分為對照組與試驗組，試驗組（n=50）行深靜脈血栓預防性護理干預，男26例，女24例，年齡24～75歲，平均（43.5±1.4）歲。對照組（n=50）行常規護理干預，男25例，女25例，年齡24～78歲，平均（43.6±1.4）歲。本研究兩組對象性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）本研究對象均為ICU接收的危重癥患者。（2）患者家屬均簽署知情同意書且本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準。排除標準：（1）收治入院前確診血液系統疾病患者。（2）收治入院前下肢癱瘓以及下肢運動功能明顯受限患者。（3）收治入院前確診精神系統疾病或服用抗精神病藥物患者。（4）入院治療前4周接受系統抗凝、溶栓治療患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組（常規護理） （1）護理人員每日開窗通風并檢查相關醫療器械功能，適當清潔相關醫療器械，并將室內溫度控制在26℃左右，室內相對濕度控制在50%左右，避免室內氣溫過低誘使血管痙攣。（2）護理人員持續性觀察患者下肢皮膚色澤、皮溫、腹股溝下股靜脈走向及擴張情況，使用卷尺測量患者雙下肢髕骨上緣上15cm處、髕骨下緣下10cm處周徑。此外，若患者下肢某處腫脹明顯，應測量該出，一般情況下，下肢腫脹嚴重可導致組織張力升高。（3）護理人員遵照醫囑給藥，并向患者匯報患者病情，協助患者更換臨床用藥。此外，囑其家屬為患者提供低脂、低鹽、高蛋白飲食，并鼓勵患者患者適當增加飲水量，以降低血液黏稠度，保持大便暢通。

1.3.2 試驗組（下肢深靜脈血栓預防性護理） （1）健康教育與心理干預。護理人通過口頭宣教、發放健康宣教材料、播放專家視頻資料等多種形式，向患者介紹下肢深靜脈血栓發生原因、癥狀體征、以及預防和干預措施，從而使患者客觀了解自身病情。在開展健康教育的過程中護理人員應保持耐心，對于有恐懼、焦慮等負面情緒或長期情緒低落、抗拒治療以及對診療干預希望程度低的患者，護理人員應列舉手術治療成功案例，以提升患者對診療干預的希望。（2）體位干預。在保證患者各項生命指征平穩的情況下，患者取仰臥位，上半身抬高15°，下肢抬高約30°，在行體位干預的過程中應避免過度伸展下肢或在膝下放置軟墊。此外，護理人員應指導患者家屬每隔2h幫助患者更換一次體位，清潔患者肌膚，以防止壓瘡發生，對于局部水腫患者，局部濕敷濃度為50%的硫酸鎂，禁止用手摩擦患肢，以防止血栓脫落。（3）下肢康復鍛煉。下肢康復鍛煉包括主動鍛煉以及被動鍛煉，其中被動鍛煉主要針對神志昏迷以及意識模糊的患者，護理人員應在患者取仰臥位時被動屈曲患者髖關節、膝關節，踝關節行內翻以及外翻運動。患足趾行屈伸運動，被動運動上肢2～3次/d，持續10～15min/次；主動運動，即在患者意識清醒后，護理人員指導患者自主活動股四頭肌、髖周圍肌，足趾行屈伸運動，運動4～5次/d，每次運動時間控制在5min以內。伴隨患者上述鍛煉耐受能力以及靈活程度的提升，逐漸過渡至踝關節活動，并指導患者完成足蹬運動、直腿抬高試驗，其中直腿抬高試驗以及足蹬運動時雙腿至少保持高度10s，鍛煉5～10次/d。（4）給藥干預。護理人員給藥應避免下肢穿刺給藥，遵照醫囑預防性應用抗血小板聚集藥物、降血脂。

1.4 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組干預前、干預72h后 D-二聚體、凝血酶原時間、纖維蛋白原、血漿凝血酶等相關凝血指標數值變化情況。（2）參考廖玲芳等[3]研究，比較兩組患者下肢深靜脈血栓形成率。患者下肢腫脹、局部壓痛明顯，體格檢查顯示Homans征為陽性，雙下肢造影X線片均顯示靜脈內出現蜿蜒狀充盈缺損，遠側靜脈擴張，提示下肢深靜脈血栓形成。（3）比較兩組患者干預前后心理情緒狀態以及患者對臨床治療的希望，參考王麗君研究中癥狀自評量表（self-reporting inventory）判斷患者負面心理情緒狀態[4]，該量表又名90項癥狀清單（SCL-90），該量表總分值在0～5分，伴隨量表得分的提升，患者負面心理情緒對日常生活的影響逐漸加重。借助Herth希望量表（Herth hope index，HHI）評估患者對臨床治療的希望[5]，該量表范圍為12～48分，伴隨量表得分的提升，患者對臨床治療的希望水平逐漸升高。

1.5 統計學處理

應用SPSS21.0統計學軟件進行數據分析，計量數據以（）表示，采用t檢驗，計數數據以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者凝血指標比較

兩組患者干預前相關凝血指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），試驗組患者干預72h后 D-二聚體檢測結果、凝血酶原時間檢測數值、纖維蛋白原、血漿凝血酶時間檢測數值均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者下肢深靜脈血栓形成率比較

試驗組有1例發生下肢深靜脈血栓，對照組有7例發生下肢深靜脈血栓，試驗組下肢深靜脈血栓發生率（2.00%）低于對照組（14.00%），差異有統計學意義（χ2=5.214，P＜0.05）。

表1 兩組患者凝血指標比較（±s，n=50）

表1 兩組患者凝血指標比較（±s，n=50）

組別 D-二聚體（ng/L） 凝血酶原時間（s） 纖維蛋白原（g/L） 血漿凝血酶時間（s）干預前 干預72h后 干預前 干預72h后 干預前 干預72h后 干預前 干預72h后試驗組 240.39±20.23 175.53±10.21 28.65±1.52 30.48±2.51 3.25±0.31 4.33±0.26 12.85±2.82 14.83±2.42對照組 240.41±20.25 204.38±10.23 28.66±1.54 35.78±2.54 3.26±0.32 7.53±0.27 12.88±2.85 17.65±2.41 t 0.024 11.023 0.126 13.037 1.263 14.375 0.285 11.347 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 兩組患者心理情緒狀態以及患者對臨床治療希望的比較（±s，分，n=50）

表2 兩組患者心理情緒狀態以及患者對臨床治療希望的比較（±s，分，n=50）

組別 SCL-90量表 Herth希望量表干預前 干預后 t P 干預前 干預后 t P試驗組 3.15±0.11 0.81±0.14 13.028 ＜0.05 18.53±2.11 38.75±2.31 10.158 ＜0.05對照組 3.16±0.12 2.43±0.13 12.302 ＜0.05 18.57±2.14 23.05±2.33 5.123 ＜0.05 t 0.165 8.430 0.572 14.373 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者心理情緒狀態以及患者對臨床治療希望的比較

兩組患者心理情緒狀態以及患者對臨床治療的希望見表2，試驗組患者干預后SCL-90量表得分低于對照組（P＜0.05），Herth希望量表得分比對照組高（P＜0.05）。

3 討論

下肢深靜脈血栓是多種因素綜合作用的結果，危重患者往往需行機械通氣、中心靜脈置管、體位制動并應用麻醉藥物、肌松類藥物，機械通氣、中心靜脈置管可破壞下肢靜脈血管壁完整性，體位制動、麻醉藥物、肌松類藥物的使用可促使周圍靜脈擴張、下肢肌群收縮功能減弱，從而使下肢靜脈血流變換，內源性凝血因子以及外源性凝血因子均被激活，繼而使下肢血液呈高凝狀態，從而增加下肢深靜脈血栓形成風險[6-8]。在危重病患者常規護理干預過程中，常忽視患者心理認知對護理干預的影響，同時易忽視患者血流動力學改變，下肢深靜脈血栓預防性護理即對于危重病患者開啟認知干預，同時結合下肢深靜脈血栓形成的主要危險因素，開展針對性干預[9-12]。本研究顯示，干預72h后兩組患者 D-二聚體檢測結果、凝血酶原時間檢測數值、纖維蛋白原以及血漿凝血酶時間檢測數值等相關等凝血指標均有一定程度的改善，檢測數值與干預前相比均明顯降低，其中試驗組患者上述凝血指標改善明顯低于對照組，此外，干預后患者心理情緒狀態明顯改善。通過健康教育以及心理干預，糾正患者疾病錯誤認知，并提升患者戰勝疾病的信心，激勵患者主動投入到下肢靜脈血栓預防中，對于意識不清醒的患者行下肢被動運動以及體位干預，以提升下肢靜脈血液流動速度，防止靜脈血液瘀滯，纖維平衡被打破[13-15]。遲曉燕[16]臨床研究顯示，開展預防性護理干預的試驗組下肢深靜脈血栓形成率為12.23%，明顯低于行常規護理的對照組，本研究顯示開展預見性護理的試驗組下肢深靜脈血栓發生率低，本研究結果與遲曉燕[16]研究結果一致，均證實預防性護理干預可有效降低下肢深靜脈血栓形成風險。

綜上所述，危重病患者下肢深靜脈血栓預防性護理有較高的臨床推廣價值。