不同首劑量瑞芬太尼復合丙泊酚在無痛胃鏡麻醉中的應用比較

王浩然 郭 苗 馮 峰▲

1.南京醫科大學第一附屬醫院麻醉與圍術期醫學科，江蘇南京 210029；2.南京醫科大學第一附屬醫院藥學部，江蘇南京 210029

無痛胃腸鏡檢查要求麻醉藥物起效快、代謝完全、蘇醒迅速[1]。短效鎮靜、鎮痛藥物的聯合使用可以抑制患者的咽喉反射和交感神經興奮，消除術中的痛感、知曉和體動，為患者提供舒適安全的檢查體驗。目前瑞芬太尼復合丙泊酚的靜脈麻醉方法廣泛應用于無痛胃腸鏡診療，但是兩種藥物配合使用的劑量選擇尚未得到充分探討[2-3]。本研究旨在比較不同首劑量瑞芬太尼復合丙泊酚在無痛胃鏡檢查中的臨床麻醉效果，探討理想的瑞芬太尼復合丙泊酚給藥劑量，在提供良好鎮靜鎮痛效果的同時，減少術中的不良反應，為無痛胃鏡麻醉提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。選取2019年10月～2020年1月于南京醫科大學第一附屬醫院行無痛胃鏡檢查患者150例，采用隨機數字表法分為A組（瑞芬太尼0.8μg/kg+丙泊酚0.8mg/kg），B組（瑞芬太尼0.6μg/kg+丙泊酚1mg/kg），C組（瑞芬太尼0.4μg/kg+丙泊酚1.2mg/kg），每組各50例。A組患者平均年齡（52.3±13.9）歲，B組平均年齡（55.7±15.3）歲，C組平均年齡（54.7±12.1）歲、男女比例[A組（22/28），B組（24/26），C組（27/23）]、平 均 體 重[A組（62.94±10.63）kg，B組（63.38±10.61）kg，C組（61.33±9.23）kg]、ASA分 級[A組（30/20），B組（33/17），C組（29/21）]差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：（1）門診及住院患者行無痛胃鏡檢查者；（2）年齡30～70歲；（3）美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；（4）家屬及患者簽署知情同意書。排除標準：（1）既往有嚴重重要臟器功能損傷病史；（2）麻醉藥物過敏史；（3）睡眠呼吸暫停綜合征及近期上呼吸道感染史；（4）長期服用阿片類或安定類藥物史；（5）需要內鏡下特殊治療者。

1.2 方法

患者術前禁飲禁食8h以上，入室后建立靜脈通路，左側臥位，置入牙墊，監測心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、平均動脈壓（MAP），隨后予患者持續雙鼻式鼻導管吸氧（氧流量2L/min）。A組患者緩慢靜脈注射瑞芬太尼0.8μg/kg+丙泊酚0.8mg/kg，B組患者緩慢靜脈注射瑞芬太尼0.6μg/kg+丙泊酚1mg/kg，C組患者緩慢靜脈注射瑞芬太尼0.4μg/kg+丙泊酚1.2mg/kg。待患者入睡、睫毛反射消失，即可開始胃鏡檢查。檢查過程中酌情追加丙泊酚0.5～1.0mg/kg，檢查中出現呼吸抑制、SpO2＜90%時應暫停檢查，采用面罩手控輔助呼吸，待患者呼吸恢復正常、SpO2＞95%后再繼續檢查；如出現平均動脈壓MAP＜30%基礎血壓給予去氧腎上腺素50μg/次，心率＜50次/min給予阿托品5μg/kg。檢查結束后將患者送入麻醉復蘇室，由麻醉護士觀察蘇醒情況直至清醒離室。本研究所采用的藥物包括丙泊酚（阿斯利康,H20130535）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限公司，H20030197）。

1.3 觀察指標

（1）記錄麻醉誘導前HR、SpO2、MAP的基礎值，記錄內鏡檢查術中HR、SpO2、MAP的最低值。（2）記錄術中發生低血壓、心動過緩、呼吸抑制、面罩給氧、體動反應、嗆咳例數。

1.4 統計學處理

應用SPSS21.0統計學軟件，計量資料以（）表示，采用方差分析。計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者術中生命體征變化比較

三組患者基礎值比較，差異無統計學意義（P＞0.05），麻醉誘導后A組和B組SpO2下降較為明顯，與C組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；三組患者HR、MAP值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組患者SpO2、HR、MAP基礎值與最低值比較（±s）

表1 三組患者SpO2、HR、MAP基礎值與最低值比較（±s）

注：與C組比較，A組術中SpO2 最低值明顯降低，*P＜0.05；與C組比較，B組術中SpO2最低值明顯降低，*P＜0.05

組別SpO2（%） HR（次/min） MAP（mm Hg）基礎值 最低值 基礎值 最低值 基礎值 最低值A組（n=50） 99.82±0.54 94.90±3.35* 78.68±12.68 64.95±9.21 96.40±12.37 74.55±10.66 B組（n=50） 99.73±0.63 95.43±2.98* 77.36±11.10 64.83±9.82 97.28±10.50 75.43±11.19 C組（n=50） 99.95±0.36 97.07±1.69 79.07±10.78 65.90±8.48 95.57±12.35 72.90±10.33 F 2.371 8.419 0.307 0.232 0.212 0.740 P 0.097 0.000 0.736 0.793 0.810 0.479

2.2 三組患者不良反應比較

三組患者術中低血壓、心動過緩、體動反應、嗆咳的發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；與A、B組比較，C組患者的低氧血癥發生率明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；與A、B組比較，C組患者需要面罩給氧的比例明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者術中不良反應發生率比較[n（%）]

3 討論

瑞芬太尼作為一種超短效阿片類藥物，具有起效快、效價高、半衰期穩定等特點[4]。此外，其不依賴于肝、腎功能的特殊代謝方式（經血液和組織中非特異性酯酶水解代謝），可以安全的應用于各類患者，其特點非常適合無痛胃鏡檢查的時間窗[5-6]。因此瑞芬太尼是目前無痛胃鏡麻醉中上最常用的阿片類藥物。但過量的瑞芬太尼也會導致呼吸抑制、肌肉強直等不良反應，且在一定劑量范圍內，隨劑量增加而作用加強，影響患者的呼吸功能，導致嚴重的低氧血癥，威脅患者的生命安全并影響胃鏡檢查的效率[7]。

丙泊酚目前作為首選的無痛胃鏡檢查中使用的麻醉藥物，起效快、排泄快、蘇醒快、無蓄積效應等顯著優點，注射后30～60s即可進行胃鏡檢查[8]。但其鎮痛作用較弱，單純丙泊酚靜脈麻醉很難滿足胃鏡檢查所需的麻醉深度，術中患者嗆咳、嘔吐、體動發生率高，還可能導致喉痙攣、反流誤吸、應激性高血壓、胃穿孔等并發癥的發生[9-10]。因此，目前臨床上將丙泊酚與瑞芬太尼聯合使用，發揮阿瑞芬太尼鎮痛作用強的特點，抑制咽喉反射和交感神經興奮，減弱應激反應，減少檢查過程中不良反應的發生[10-12]。

目前已經有一些研究證實了瑞芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉應用于無痛胃腸鏡檢查具有良好的鎮靜鎮痛效果。有研究發現丙泊酚配伍陣痛藥物可以發揮藥物的協同作用，減少用藥量，從而減少藥物的不良反應[13]。符明君等[14]研究認為瑞芬太尼與丙泊酚之間的藥代動力學模式可以互補，兩者聯合可明顯降低麻醉的起效時間和用藥濃度 。但目前并無研究報道丙泊酚和瑞芬太尼聯合使用的劑量選擇。兩種藥物只有在合適藥物劑量范圍內才能發揮各自鎮靜或者鎮痛的優點，同時避免各自不良反應的發生。

本研究結果表明，與A組和B組比較，C組患者緩慢靜脈注射瑞芬太尼0.4μg/kg+丙泊酚1.2mg/kg行麻醉誘導后，檢查過程中低氧血癥的發生率明顯降低，呼吸抑制較輕。同時其術中嗆咳、體動的發生率與A、B組無顯著差異。表明在胃鏡檢查過程中較小劑量的瑞芬太尼即可控制胃鏡檢查過程中的制咽喉反射和交感神經興奮，減弱疼痛刺激。同時小劑量的瑞芬太尼對呼吸的抑制較輕，肌肉強直的發生率較低，保證了術中的氧合[15-17]。

綜上所述，首劑量瑞芬太尼0.4μg/kg復合丙泊酚1.2mg/kg在胃鏡檢查中呼吸抑制較輕、麻醉效果良好，是門診胃鏡檢查的合適麻醉誘導選擇。