危機管理模式在院前急救中的應用效果

陳海華 彭福強 游凱斌 張偉杰 許新勁

1.南方醫科大學南海醫院重癥醫學科，廣東佛山 528244；2.南方醫科大學南海醫院急診科，廣東佛山 528244

院前急救（pre-hospital emergency，PHE）指的是在醫院外急救重癥、病急、病危患者進入醫院前接受的急救處置，由于急救現場條件限制，應急反應時間短、缺乏完善的檢查，臨床醫生判斷病情大部分是根據自己過往經驗，主觀性較強[1-2]。PHE是指患者在疾病發作時由醫院醫護人員或者現場目擊者在現場所采取的緊急搶救，針對各種突發性疾病患者的常用方法，到醫院前在途中監測護理與現場搶救的醫療工作，讓患者入院前盡量對其進行專業地處理、及時地救治，防止病情嚴重惡化，有效避免患者的病情持續發展，為患者救治提供寶貴時間[3-6]。PHE具有隨機強、流動性強、病種多樣性、體力勞動強度高、急救環境條件差的特點[7]。危機管理（crisis management，CM）是指CM組織通過分析和預測所有造成危機的原因和因素，科學合理的制定規避和預防危機方法，可顯著地降低風險發生的可能性和危害性，有效對各種危機進行妥善防范和化解，提高組織對風險的應對能力[8-9]。本課題在PHE過程中運用危機管理模式（CMM），取得了較為理想的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年12月南方醫科大學南海醫院急診科PHE診治的患者1218例。納入標準：（1）年齡18～92歲；（2）所有患者均為急癥且危重疾病；（3）所有患者依從性良好；（4）均經本院醫學倫理委員會研究決定，進行參與試驗PHE的患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）孕婦及哺乳期婦女；（2）依從性差，精神病史及認知和精神功能障礙者。所有患者隨機對照試驗（RCT）分為兩組，對照組609例給予PHE常規處理措施，其中男371例，女238例，年齡18～90歲，平均（57.1±19.2）歲；文化程度：中專及以下454例；大專及以上155例；疾病類型：腦血疾管病199例；心 血 管 疾 病（cardiovascular diseases，CD）的患者98例；呼吸系統疾病（respiratory diseases，RD）95例；消 化 系 統 疾 病（digestive system diseases，DSD）42例；婦產科疾病（obstetrics and gynecology Diseases，OAGD）47例；惡性腫瘤（malignant tumor，MT）21例；血液系統疾病（blood system diseases，BD）13例；內分泌疾病23例；多發性骨折49例；中毒22例。觀察組609例在對照組基礎上給予CMM，其中男370例，女239例，年齡19～89歲，平均（57.0±19.1）歲；文化程度：中專及以下458例；大專及以上151例；疾病類型：腦血疾管病198例；CD 99例；RD 96例；DSD 43例；OAGD 46例；MT 20例；BD 12例；內分泌疾病24例；多發性骨折50例；中毒21例。兩組患者年齡、性別、文化程度、疾病類型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用PHE常規基礎措施 醫護人員出診后按照患者呼救來電對自己發生的疾病情況馬上備好急救設備與藥物，準確定位好患者導航位置第一時間抵達呼救地點，立即采取心電圖、血壓等項目進行監測工作，向患者或家屬仔細詢問患者疾病詳細情況、發病時間、是否具有遺傳病等與疾病發生的相關信息，盡快建立靜脈通路與呼吸道管理，進行相關的對癥處理措施，并且馬上送至醫院做進一步治療處理，同時聯系醫院相關專家，患者到院后進行會診及確定治療方案，讓患者疾病風險降到最低程度。

1.2.2 觀察組在對照組基礎上給予CMM （1）急診科成立管理團隊（management team，MT）[10]。PHE急診科副主任擔任團隊隊長，隊員主要包括全科醫師、護士、調度員、駕駛員，各科主任或專家為PHE的顧問，針對PHE過程中可能將會發生的各類意外定期進行討論總結經驗，不斷地實施多層次培訓隊員CM專業講座和學習的防范意識及各類潛在的相關可能存在危機實施評估、預測及應急措施，按照實際情況制定不同層次的培訓計劃，并定期考評隊員專業水平，掌握危機發生和發展的規律以及延伸的危機，靈活運用及熟練處理，為醫院建立一套系統規范的CM系統。將CM功能全面凸顯，強化全員在危機中的識別能力和反應力，確保PHE工作質量（quality of work，QOW）及成效，讓危機損失達到程度最小化。（2）提高醫護人員危機理念。急診科組建的MT內部需定期開展座談互動交流會，將急救過程中發現的意外案例在會上實施個性化的開展討論，處理方案達到理想化，讓醫護人員可以足夠掌握意外發生的原因及有可能所造成的后果，保持對危機的敏銳度，提前做好危機準備工作，增強對其制約力，規范操作，確保院前醫療工作順利開展及工作的有效性。醫護人員素質的高低則是危機處理最佳效果的重要因素，當MT的人員具有很強的危機應對經驗和能力時，能夠降低不良的發生事件，大大的減少事件風險發生率，同時提高了醫院的品牌。（3）創立CM規劃。在PHE管理的過程中，善于總結以往所發生的危機處理經驗，醫護人員對危機的防范與把控功能應該是遠遠的高于危機的解決，在危機產生前可以預測并迅速找出所潛在的危機風險，及時處理掌握相應的危機防范對策，可以馬上反應判斷是否確認危機、隔離危機、處理危機，在危機發生時迅速反應以降低危機的危害程度。（4）加強工作人員與患者間溝通。首先控制好患者的情緒，PHE的工作人員可能因缺少與患者及其親屬間疾病情況詳細的溝通所出現的危機。醫護人員需充分運用CM專業知識給予積極的危機公關，了解疾病發生的情況，同患者與家屬進行溝通，盡快的找出并化解危機，盡最大限度地減少危機事件的影響和破壞，采取高效率的行動控制危機的發展過程，減少不必要的事件發生。（5）危機產生后及時補救。倘若危機發生后，尋找最佳的處理方法，醫護人員需將該類發生的危機作為CM不達標的提醒，可以迅速總結危機產生的各種因素、發展的程度和出現不良因素，盡快地尋找出CM工作中的不足與應急處理措施，避免防止以后發生類似的錯誤。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）效果。①搶救成功率（rescue success rate，RSR）=經搶救后72h內存活的患者例數/總例數×100%。搶救成功：醫護人員通過進行緊急搶救救治后患者72h內生命體征平穩，達到安全期。②24h死亡率=經搶救24h內死亡患者例數/總例數×100%，24h死亡：通過進行緊急搶救救治24h內患者無生命體征而死亡。③意外事件發生率（accident rate，AR）=（院內感染+出現的藥物不良反應、用藥錯誤事件+輸血不良反應）例數/總例數×100%，意外事件（accident）：患者在醫院發生的院內感染、出現的藥物不良反應（medical side effects，MSE）、用藥錯誤事件、輸血不良反應。（2）護理滿意度：由經過培訓醫護人員發放測評量表讓PHE患者對護理滿意度進行評價[11]：滿意度問卷評估主要包括護理技巧（nursing skills，NS）、護理態度（nursing attitude，NA）、心理輔導（psychological counseling，PC）、溝通方式（way of communication，WOC）、認知干預（cognitive intervention，CI）、健康宣教（health education，HE）等內容，滿分為100分，非常滿意≥90分，基本滿意60～89分，不滿意＜60分。本課題研究共發滿意度問卷1218份，回收1218份，回收率為100.00%，護理滿意度=非常滿意率+基本滿意率。

1.4 統計學方法

運用SPSS23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組PHE患者搶救成功率、危重24h死亡率、意外事件發生率比較

觀察組搶救成功率為98.85%，明顯高于對照組的92.12%（χ2=32.009，P=0.000），而危重24h死亡率為0.99%、意外事件發生率為2.96%，顯著低于對照組的2.79%、7.55%（χ2=5.362、12.929，P＜0.05），見表1。

表1 兩組PHE患者搶救成功率、危重24h死亡率、意外事件發生率比較[n（%）]

2.2 兩組PHE患者護理總滿意度比較

觀察組護理總滿意度為98.52%，明顯高于對照組的92.94%（χ2=23.222，P=0.000），見表2。

表2 兩組PHE患者護理總滿意度比較[n（%）]

3 討論

PHE體系是由政府主辦的公益事業，其目的主要是應對突發公共事件、完善公共衛生服務體系，是社會保障體系的重要組成部分。隨著我國社會經濟不斷地發展，心腦血管疾病、精神疾病、糖尿病（DM）、婦產科疾病、惡性腫瘤、呼吸系統疾病、重大傳染病等慢性病快速增長，PHE的需求也隨之增加，危急重癥患者增多且居高不下，對PHE工作提出了更高的要求。PHE人員與院內急診科醫護人員是急救體系建設和運行的中堅力量[12-13]。只有制定科學合理的治療方案，才能提高整體治療效果。為了確保PHE的效率及質量，為患者后續救治工作贏取機會與時間，對PHE中存在的各種風險進行有效規避，預先制訂處理各種風險的處理措施，對潛在危機進行有效的預防。

危機是需要決策者或者團體緊急做出決策的事件，其主要的價值作用是通過管理規劃和手段來預防和處置危機，它能影響組織的名聲和發展局勢。CM“4R理論”最早由美國學者羅伯特·希斯提出[14]，以風險流程為主線，涵蓋了事前控制、事中控制和事后控制全過程，即“縮減力（主要是降低危機風險的可能性）、預備力（主要是CM中的防范環節，對危機的發生及時有效的做出監控和預警）、反應力（主要是在危機爆發后，及時快速反應，根據當時所處的形勢對危機進行相應的處理方法）、恢復力（在危機消除之后，對危機產生的影響實施總結分析，為下一次的危機積累經驗教訓）”4個維度。CM能夠對風險進行科學合理的進行評估、分析可能會出現的各種存在的問題，從而團隊人員能夠積極采取有效的措施積極地解決，并顯著地減少風險事件發生的概率及破壞力，盡快度過危機階段[15]。通過CM能夠有效提高PHE工作人員的專業技能與處理經驗，從側面反映出PHE工作效率的提高，逐漸形成救治患者的優良循環。趙艷萍等[16]研究結果發現，將4R CMM運用于PHE工作中能夠顯著地提升患者搶救成功率（rescue success rate，RSR），顯著降低24h內死亡事件及意外事件發生的情況，患者或其家屬的滿意度得到提升。

本研究結果顯示，觀察組搶救成功率為98.85%，明顯高于對照組的92.12%（χ2=32.009，P＜0.05），而危重24h死亡率為0.99%、意外事件發生率為2.96%，顯著低于對照組的2.79%、7.55%（χ2=5.362、12.929，P＜0.05）；觀察組護理滿意度為98.52%，明顯高于對照組的92.94%（χ2=23.222，P=0.000）。

綜上所述，CMM運用于PHE工作中能夠顯著地提高患者搶救成功率，有效減少患者的24h內死亡事件及意外事件發生的情況，醫院品牌獲得提升，大大提高患者或其家屬的護理滿意度，值得在PHE急診科大力推廣應用。