醫護一體化管理模式在中重度癌痛治療中的應用

武建鳳 耿海濤 楊志敏 郝延璋 霍玉青

濱州醫學院附屬醫院腫瘤科，山東濱州 256603

癌癥相關性疼痛（簡稱癌痛）是中晚期惡性腫瘤患者常見的癥狀之一，其中80%以上為中重度疼痛[1]。癌痛除給患者帶來軀體傷害外，多伴隨焦慮、恐懼、失眠、心理障礙等問題，嚴重影響患者的生活質量[2]。目前臨床上癌痛治療多沿用傳統疾病診治模式，醫療護理團隊相對獨立工作，對疼痛評估不全面，副作用觀察不細致。我科嘗試在癌痛治療過程中采用醫護一體化管理模式，顯著提高疼痛早期控制率，降低不良反應發生率，提高患者滿意度，取得良好效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月～2019年11月于我院腫瘤科住院期間因癌痛接受治療的腫瘤患者。納入標準：（1）所有患者均經病理證實為惡性腫瘤；（2）住院期間出現疼痛與腫瘤本身或抗腫瘤治療相關；（3）能準確表述癥狀并配合完成調查問卷；（4）疼痛數字評分法（NRS）≥4分。排除標準：（1）腦轉移患者；（2）伴有惡性腸梗阻患者；（3）合并心、肺、肝等重要臟器損傷患者；（4）既往患有精神類疾病患者；（5）對阿片類藥物成分過敏患者；（6）酒精及藥物濫用史。共67例患者納入本研究，按照隨機數字表法分為兩組，其中接受常規管理模式的33例患者納入對照組，接受醫護一體化管理模式的34例患者納入觀察組。入組患者中共25例肺癌，12例乳腺癌，9例胃癌，6例結直腸癌，5例鼻咽癌，3例宮頸癌，惡性黑色素瘤、食管癌各2例，上頜竇癌、膽囊癌、肝癌各1例。觀察組中男19例，女15例，平均年齡（55.4±8.0）歲。對照組男17例，女16例，平均年齡（56.0±7.8）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組患者接受傳統護理及診治。觀察組患者接受醫護一體化癌痛管理。首先成立由醫療組組長、病區護士長、2名主治醫師、2名專科護士組成的管理小組。小組開展醫護活動前統一接受癌痛評估、治療、副反應收集及隨訪等系列培訓。新入院癌痛患者在入院2h內由醫護共同完成疼痛全面評估；住院期間疼痛變化時，由醫護隨時開展疼痛動態評估。隨后醫療組長及主治醫師共同分析患者疼痛性質、病因、既往治療情況及鎮痛效果、副反應風險并制訂疼痛滴定及治療方案。觀察患者每日接受兩次醫護聯合查房，病情變化時集體討論疼痛治療方案調整。兩組患者在接受鎮痛治療72h后均根據實際病情接受放療、化療等抗腫瘤治療措施。

1.3 疼痛評估方案

疼痛評估主要參照疼痛數字評分表（NRS）[3]，所有患者疼痛評估前均接受護士的NRS表格應用指導，具體數值由患者根據實際情況記錄。因疼痛新入院的患者入院2h內完成，而對于住院期間出現疼痛患者，則半小時內完成疼痛評分。主要采集過去24h疼痛最高、最低評分、鎮痛藥物及鎮痛效果，目前疼痛評分以及副反應情況。NRS 1～3分視為輕度疼痛；NRS 4～6分為中度疼痛；NRS 7～10分為重度疼痛。

1.4 癌痛治療

癌痛治療主要采用鹽酸羥考酮緩釋片、鹽酸嗎啡注射液為主，輔以布洛芬緩釋片、普瑞巴林膠囊。對于無法口服鎮痛藥物患者可應用芬太尼透皮貼劑。具體滴定過程參照郭珺等[1]12h方案，劑量調整參照既往文獻報道[4-5]。

1.5 療效評價

療效評價分別于首次用藥后24、48和72h。完全緩解（CR）：NRS 0分；部分緩解（PR）：疼痛緩解至NRS≤3分；輕度緩解（MR）：疼痛有緩解，但NRS仍在原來級別。無緩解（NR）：NRS評分無降低。疼痛緩解率=（CR+PR）例數/總例數×100%[1]。

1.6 觀察指標

主要觀察用藥24、48、72h疼痛緩解率，同時觀察便秘、惡心嘔吐、頭暈、尿潴留、嗜睡等藥物不良反應發生率。同時記錄兩組患者癌痛知識知曉率、用藥依從性、疼痛控制滿意度。

1.7 統計學方法

本研究采用SPSS25.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組疼痛緩解率比較

表1 兩組患者24h疼痛緩解率比較[n（%）]

對照組患者24h疼痛緩解率為60.61%，顯著低于觀察組的82.35%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。對照組患者48、72h疼痛緩解率分別為78.79%（26/33）、93.94%（31/33），而觀察組給藥后48、72h疼痛緩解率為91.18%（31/34）、97.06%（33/34），差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者主要不良反應發生率比較[n（%）]

2.2 兩組患者主要不良反應發生率比較

兩組患者主要不良反應依次為便秘、惡心嘔吐、頭暈、尿潴留、嗜睡。對照組患者發生便秘19例（57.58%），顯著高于觀察組的11例（32.35%），差異有統計學意義（χ2=4.309，P=0.038）。兩組間其余不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者管理效果比較

對照組患者癌痛知識知曉率為60.61%，觀察組為85.29%，兩組比較差異有統計學意義（P=0.023）。觀察組用藥依從性為94.12%，鎮痛滿意度為91.18%，高于對照組的90.91%和87.88%，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者管理效果比較[n（%）]

3 討論

中重度癌痛是晚期惡性腫瘤患者常見癥狀之一，除給患者帶來巨大軀體痛苦外，對患者心理、人際關系、家庭生活帶來較大影響。因此近年來癌痛治療提高到與腫瘤治療同等的位置，旨在延長生存期同時努力提高綜合生活質量。但由于患者及家屬對癌痛、鎮痛藥物藥物認識普遍不足，加之阿片類藥物療效存在個體差異，往往造成鎮痛效果不理想[6-7]。

醫護一體化管理是臨床醫學發展過程中，醫療和護理有機結合形成的有效管理手段[8-10]，目前廣泛應用于臨床護理、護理科研與教育等工作中，提高了醫療護理質量、優化醫護服務流程并最終改善了患者就醫滿意度。近年來，醫護一體化管理模式在惡性腫瘤放化療副反應管理、心理關懷、并發癥管理、癌痛護理等方面取得良好效果[11-14]。本研究中，嘗試利用醫護一體化管理模式應用于中重度癌痛治療中，旨在觀察醫護一體化管理模式能否提高癌痛緩解率，降低藥物相關性副反應。結果顯示觀察組患者接受醫護一體化管理，24h疼痛緩解率顯著高于對照組，而48、72h后兩組患者疼痛緩解率比較，差異無統計學意義，提示醫護一體化管理模式可在更短的時間內緩解中重度癌痛并減輕患者痛苦。上述結果與既往研究相一致，如既往多項研究也發現臨床工作中癌痛治療前24h最為關鍵，準確全面評估患者癌痛情況，及時處理爆發痛并確定合適鹽酸羥考酮緩釋片基礎用量是提高疼痛緩解率的關鍵[15-16]。

本研究發現便秘、惡心嘔吐為癌痛藥物治療常見副反應，頭暈、尿潴留、嗜睡發生率低。統計顯示醫護一體化管理有效降低了研究組便秘發生率，而兩組患者惡心嘔吐、頭暈、尿潴留、嗜睡發生率偏低，差異無統計學意義。究其原因，采用醫護一體化管理模式能更準確評估便秘風險并根據鎮痛藥物用量及時增加緩泄藥物，從而降低了便秘發生率。同時，研究發現醫護一體化管理不僅提高了癌痛緩解率，降低便秘等副反應發生率，同時增加癌痛相關知識宣講，顯著提高了癌痛知識知曉率。兩組患者經過藥物鎮痛、放療、化療等綜合治療，多數患者疼痛得到基本控制，最終鎮痛滿意度較高且差異無統計學意義。

綜上所述，在中重度癌痛患者臨床治療過程中，采用醫護一體化管理模式，可以提高早期疼痛控制率，降低便秘發生率，提高癌痛知識知曉率，有較高的推廣價值。