急診科手法復位外固定治療無骨折踝關節脫位的效果及對疼痛程度、患者滿意度的影響

何泗霞 袁朝波

華中科技大學協和深圳醫院，廣東深圳 518052

踝關節脫位大多是由關節突發損傷造成的，可損害周圍肌腱、韌帶、神經等[1]。部分患者受直接或間接暴力影響，還可導致距骨自踝穴脫出，引發踝關節半脫位或脫位，且易伴發踝關節骨折[2-4]。但是，無骨折踝關節脫位在臨床上較少見。而踝關節脫位可導致關節或遠端組織血供受損，若不及時診治，會給患者帶來較大痛苦，影響關節功能恢復[5-6]。通過前期臨床散在病例治療效果觀察發現，急診科手法復位外固定在減輕踝關節周圍軟組織腫脹、緩解疼痛程度等方面有一定優勢。但臨床就無骨折踝關節脫位在有條件急診科處理是否安全、急診科手法復位外固定應用是否有效仍無明確定論。因此，本研究選取80例無骨折踝關節脫位患者，探討急診科手法復位外固定應用價值，重點分析對患者疼痛程度及滿意度的影響，具有一定的創新性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月～2020年1月本院80例無骨折踝關節脫位患者的臨床資料。納入標準：（1）符合《臨床診療指南-骨科分冊》[7]中踝關節脫位診斷標準，經X線等檢查確診，且證實無骨折；（2）意識清楚，可配合治療；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）合并開放性脫位、韌帶嚴重損傷或神經血管肌腱嚴重損傷；（2）伴踝關節骨折，需行切開復位內固定；（3）伴其他多發骨折或臟器損傷；（4）未能完成隨訪。80例患者中，男48例，女32例；年齡28～65歲，平均（41.1±3.8）歲；致傷原因：撞擊傷32例，跌倒傷21例，扭傷18例，擊打傷9例。

1.2 方法

所有患者均給予急診科手法復位外固定。（1）止痛：以1.5mg/kg鹽酸哌替啶注射液（杜冷丁，青海制藥廠有限公司，H63020022）肌內注射止痛。（2）牽引復位法：根據患者實際情況進行牽引復位，助手于傷肢近端與術者牽引傷肢足踝部持續對抗，聞及彈響聲，提示距骨已回納于踝穴中；復位后踝關節采用石膏繃帶外固定，外露足趾，以便觀察血運、活動情況。將一棉墊墊在骨突處，防止皮膚軟組織壓迫壞死。復位后，復查踝關節X線，獲得正側位片，確保無踝穴移位，關節穩定。若檢查顯示存在疑似骨折，加做踝關節CT檢查。（3）功能鍛煉：術后6～8周拆除石膏，循序漸進進行主動功能鍛煉。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）復位后即刻，依據Burwell-Charnley放射學評價標準[8]評估復位效果。復位后X線檢查顯示內外踝無側方移動、成角移動，縱向分離與嵌插不超過1mm，無距骨移位，后踝向近側移位不超過2mm，為解剖復位；復位后X線檢查顯示內外踝無側方移動、成角移動，無距骨移位，后踝向近側移位2～5mm，外踝前后方向移位2～5mm，為復位一般；復位后X線復查顯示存在內外踝側方移位，外踝前后方向移位＞5mm，或后踝移位＞5mm，為復位差。（2）分別采用視覺模擬評分法（VAS）[9]評估80例患者入院時、復位后即刻、復位后1周、復位后4周、復位后8周、復位后12周時疼痛程度。為患者提供含10個刻度的軟尺，0端表示無痛，10端表示劇痛，指導其根據自身疼痛程度選擇恰當刻度。（3）分別采用踝關節功能量表評估80例患者入院時、復位后即刻、復位后1周、復位后4周、復位后8周、復位后12周時關節功能恢復效果。踝關節功能量表包括穩定性、疼痛、后足活動范圍、日常活動的影響4個維度，各維度分值分別為30、20、20、30分，總分100分，得分越高則關節功能恢復越好[10]。（4）隨訪結束時，采用自制問卷調查患者治療滿意度，包括治療技術、復位效果、疼痛緩解、功能恢復、醫療費用5項，各項采用0～2分表示，總分10分。標準：0分為不滿意，1～5分為一般，6～9分為基本滿意，10分為非常滿意。滿意度=（非常滿意+基本滿意）例數/總例數×100%。該問卷Cronbach"s α系數0.859。

1.4 統計學分析

本研究數據以SPSS20.0統計學軟件分析。計數資料采用[n（%）]表示。連續變量進行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以（）表示，采用F檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 即刻復位效果分析

復位后即刻，80例患者中解剖復位75例占93.75%，復位一般5例占6.25%，復位差0例。

2.2 不同時段疼痛程度比較

80例患者復位后即刻及復位后1、4、8、12周時VAS評分均低于入院時，呈下降趨勢（P＜0.05）。見表1。

表1 80例患者不同時段VAS評分比較（±s，分）

表1 80例患者不同時段VAS評分比較（±s，分）

時間段 n VAS評分入院時 80 6.32±1.12復位后即刻 80 5.12±1.05復位后1周 80 3.66±0.75復位后4周 80 2.55±0.65復位后8周 80 2.01±0.46復位后12周 80 1.12±0.32 F 39.008 P 0.000

2.3 不同時段踝關節功能評分比較

所有患者復位后即刻及復位后1、4、8、12周時，穩定性、疼痛、后足活動范圍、日常活動的影響及踝關節功能總評分均高于入院時，呈增高趨勢（P＜0.05）。見表2。

2.4 治療滿意度

非常滿意30例，基本滿意46例，一般4例，不滿意0例，滿意度為95.00%。

表2 80例患者不同時段踝關節功能評分比較（±s，分）

表2 80例患者不同時段踝關節功能評分比較（±s，分）

時間段 n 穩定性 疼痛 后足活動范圍 日常活動的影響 總分入院時 80 16.21±0.56 11.24±0.58 11.25±0.64 16.18±0.61 56.32±6.45復位后即刻 80 18.05±0.91 12.31±0.61 12.23±0.57 18.02±0.84 60.02±8.62復位后1周 80 21.03±0.75 14.25±0.96 14.31±0.89 21.13±0.82 72.68±7.15復位后4周 80 23.71±1.02 15.29±1.01 15.32±0.99 23.68±0.84 79.64±6.98復位后8周 80 24.61±1.74 16.42±1.02 16.34±0.78 24.55±1.82 82.66±7.51復位后12周 80 27.24±1.55 18.02±0.41 17.95±0.45 27.12±1.95 90.05±5.84 F 38.665 42.974 50.015 41.025 45.953 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

踝關節損傷在臨床上較為常見，但多見于內外踝骨折、踝關節脫位合并骨折、韌帶撕裂等，少見無骨折踝關節脫位[11-12]。而且，目前國內外臨床研究大多集中在踝關節脫位合并骨折作用機理、診斷、治療等方面，對無骨折踝關節脫位的研究非常之少，僅有散發個案報道，但研究病例較少，且未形成較規范治療方案。踝關節脫位大多由直接或間接暴力所致，踝關節位于跖屈位，距骨較寬關節面部分滑出踝穴，較狹窄部位侵入關節腔，導致踝穴狹窄，下脛腓韌帶松弛，踝關節穩定性受損[13-14]。踝關節脫位可導致患者出現患肢腫脹、疼痛等癥狀，若不及時治療，易引發關節畸形，影響關節功能及生活質量[15]。既往臨床多采用切開復位內固定治療踝關節脫位伴骨折[15]。但手術也具有創傷大、并發癥多、術后恢復慢等缺點，且無骨折踝關節脫位患者有無必要行切開復位內固定手術仍存在爭議。

本研究發現急診手法復位外固定不但能減輕患者痛苦，還可緩解踝關節周圍軟組織腫脹，避免壓迫韌帶、肌腱、神經及血管，可促使踝關節血供恢復，降低組織壞死及感染發生風險，及早恢復關節功能，具有一定的臨床應用前景。但筆者查閱知網、萬方、維普等數據庫發現臨床研究中就無骨折踝關節脫位患者急診科手法復位外固定應用尚無明確報道。因此，本研究提出急診科手法復位外固定有利于減輕無骨折踝關節脫位患者疼痛程度、促進關節功能恢復、改善滿意度的觀點，具有一定創新性，并就此進行驗證分析。本研究發現，復位后即刻，患者解剖復位率達93.75%，處于較高水平，另5例復位一般，無一例復位差，說明急診科手法復位外固定的實施可獲得較理想復位效果。此外，本研究還發現，80例患者復位后即刻及復位后1、4、8、12周時VAS評分均較入院時降低，且整體呈下降趨勢，提示無骨折踝關節脫位治療中應用急診科手法復位外固定可有效減輕患者疼痛程度。原因在于急診科手法復位外固定實施前經鹽酸哌替啶肌注可發揮較好鎮痛作用，且外固定治療可獲得較理想復位效果，能促進踝關節血運恢復，緩解周圍軟組織腫脹，以減輕復位后疼痛程度。而且患者復位后即刻及復位后1、4、8、12周時，其踝關節功能評分均較入院時高，且整體呈增高趨勢，說明急診科手法復位外固定的實施可促進無骨折踝關節脫位患者關節功能恢復。原因在于急診科手法復位外固定可實現有效復位，減輕踝關節周圍軟組織腫脹，緩解疼痛程度，利于復位后早期進行功能鍛煉，促進關節功能恢復。本研究患者滿意度達95.00%，處于較高水平，考慮是與急診科手法復位外固定的實施可獲得理想復位效果、減輕患者疼痛程度、促進關節功能恢復等因素有關，可獲得較好的治療效果，滿足患者康復需求，提升其治療滿意度。

因此，本研究根據無骨折踝關節脫位患者臨床特點，提出應用急診科手法復位外固定的觀點得到驗證，說明該治療方法具有一定可行性。但本研究也存在不足之處，如納入樣本量較少、未設對照組進行隨機對照分析、研究指標不夠完善、對急診科手法復位外固定作用機制研究不夠深入等。故今后仍需加大研究力度，擴大樣本量，完善研究指標，進行更深層次調查分析，證實急診科手法復位外固定在無骨折踝關節脫位治療中的價值。

綜上所述，無骨折踝關節脫位患者治療中應用急診科手法復位外固定可獲得理想復位效果，減輕疼痛程度，促進關節功能恢復，提升治療滿意度，值得進行深入研究。