神經外科重癥昏迷患者的規范化方案治療效果觀察

利齊冠 陳明攀 甄麗君

1.廣東省陽江市中醫醫院重癥醫學科，廣東陽江 529500；2.廣東省陽江市中醫醫院神經外科，廣東陽江 529500；3.廣東省陽江市陽東區人民醫院，廣東陽江 529500

神經外科重癥疾病的一個最嚴重表現就是昏迷，且神經外科重癥監護病房患者極易昏迷。近年來神經重癥救治水平不斷提升，顱腦重癥患者病死率日益降低，但陷入一定程度昏迷狀態的存活患者也相應增多[2]。因此，臨床應該積極采取有效措施促進這些患者早日康復。本研究觀察規范化方案治療神經外科重癥昏迷患者的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年4月～2020年4月陽江市中醫醫院神經外科重癥昏迷患者460例，依據治療方法分為常規化方案組（n=230）和規范化方案組（n=230）。規范化方案組患者中男150例（65.2%），女80例（34.8%），年齡18～80歲，平均（49.2±7.3）歲；格拉斯哥昏迷評分（GCS）4～8分，平均（6.2±1.3）分。在昏迷原因方面，顱腦損傷130例（56.5%），腦出血80例（34.8%），大面積腦梗死20例（8.7%）。常規化方案組患者中男140例（60.9%），女90例（39.1%），年齡19～81歲，平 均（50.4±7.5）歲；GCS評分4～8分，平均（6.5±1.2）分。在昏迷原因方面，顱腦損傷120例（52.2%），腦出血100例（43.5%），大面積腦梗死10例（4.3%）。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）均具有穩定的生命體征。（2）年齡≥18歲。（3）入組前1～2周均因各種原因昏迷。（4）均符合重癥昏迷的診斷標準，即自發性動作完全消失、肌肉松弛、對外界刺激均無任何反應；角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射及腱反射均消失；呼吸不規則，血壓下降。即各種反應和反射都消失，病理征繼續存在或消失，可有生命體征的改變[1]。排除標準：（1）有嚴重心律失常；（2）有癲癇病史；（3）植入心臟起搏器。

1.3 方法

1.3.1 常規化方案組 （1）病因。積極查找原發病因，并積極治療原發病。（2）手術治療。嚴格按照手術適應癥進行手術評估 及治療。（3）脫水降顱壓。常規使用甘露醇治療。（4）激素治療。常規使用激素治療。（5）促醒治療。均使用納洛酮或納美芬治療。（6）氣道保護。出現病情變化時行氣管插管術或者氣管切開術。（7）抗感染治療。常規使用抗感染治療。（8）維持電解質平衡。出現電解質紊亂時根據結果調整。（9）循環治療。根據患者原發病及基礎病調控血壓。（10）營養治療。給予生理需要量的熱卡。（11）腦保護治療。不給予亞低溫治療。

1.3.2 規范化方案組 （1）病因。同上。（2）手術治療。同上。（3）脫水降顱壓。根據術中顱壓評估或顱內壓變化調整甘露醇用量，同時輔予清蛋白或速尿利尿治療。（4）激素治療。根據術中情況或影像學情況評估使用。（5）促醒治療。同上。（6）氣道保護。在病情早期即預防性行氣管插管術或氣管切開保護氣道，并加強吸痰護理。（7）抗感染治療。手術者 常規使用抗感染治療，無手術者則根據病情評估使用。（8）維持電解質平衡。提前干預內環境，特別是對鈉、氯離子的調控，防止出現高鈉高氯血癥。（9）循環治療。根據患者原發病及基礎病調控血壓。（10）營養治療。根據患者病情各階段的需要評估患者熱卡需要進行補充。（11）腦保護治療。給予亞低溫治療，如局部頭戴冰帽治療或者全身亞低溫治療等。具體操作為：采用亞低溫治療儀，將降溫速度、目標體溫、水溫分別設定為0.5～1.0℃/h、36～37℃、25～35℃。在達到目標溫度后，停機觀察12h，如果患者仍然有發熱癥狀，則繼續給予其亞低溫治療。治療過程中對患者的頭頂部、枕部、耳廓進行保護，向患者直腸置入溫度探測儀，采用自然升溫方法復溫，先將治療儀停用。

1.4 療效評定標準

顯效：治療后患者具有清醒的意識，能夠正確理解語言、準確定位空間和時間、發射正常深淺反應；有效：治療后患者具有基本清醒的意識或處于微意識狀態，能夠理解語言，用言語、手勢對指令性動作進行簡單回答，有情緒性反應存在；無效：治療后患者仍然具有模糊的意識或無自我意識，處于植物狀態，對言語無理解力、表達力，對各種刺激無行為反應[3]。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.5 觀察指標

隨訪兩組患者1個月，觀察各指標：（1）昏迷情況。采用格拉斯哥昏迷評分量表（GCS），包括睜眼反應、語言方面、運動方面3項，分別1～4分、1～5分、1～6分，總分3～15分，表示重～輕[4]。（2）殘疾情況。采用殘疾評定量表（DRS），總分0～54分，表示無～嚴重[5]。（3）預后情況。采用格拉斯哥預后評分量表（GOS），總分1～5分，表示差～好[6]。（4）蘇醒時間、ICU住院時間。

1.6 統計學分析

采用SPSS21.0統計學軟件進行分析，計量資料用（）表示，用t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

在治療的總有效率方面，規范化方案組為95.7%（220/230），常規化方案組為73.9%（170/230），前者顯著高于后者（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后的GCS評分、DRS評分比較

規范化方案組患者治療后較治療前的GCS評分升高幅度、DRS評分降低幅度均顯著高于常規化方案組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后的GCS評分、DRS評分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后的GCS評分、DRS評分比較（±s，分）

組別 n GCS評分 DRS評分治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P規范化方案組 230 6.2±1.3 10.3±2.4 3.182 ＜0.05 18.7±3.4 5.4±1.7 4.541 ＜0.05常規化方案組 230 6.5±1.2 8.3±2.3 2.776 ＜0.05 18.6±3.1 7.9±1.5 4.303 ＜0.05 t 1.886 3.365 1.638 3.306 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者的GOS評分、蘇醒時間、ICU住院時間比較

規范化方案組患者的GOS評分顯著高于常規化方案組（P＜0.05），蘇醒時間顯著短于常規化方案組（P＜0.05），ICU住院時間顯著短于常規化方案組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的GOS評分、蘇醒時間、ICU住院時間比較（±s）

表3 兩組患者的GOS評分、蘇醒時間、ICU住院時間比較（±s）

組別 n GOS評分（分）蘇醒時間（d）ICU住院時間（d）規范化方案組 230 4.6±1.3 3.2±1.0 6.4±1.1常規化方案組 230 3.3±1.0 5.2±1.2 8.2±1.2 t 3.182 4.303 4.541 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

神經外科臨床上最難管理的是因各種原因而長期昏迷的患者，這一類患者病程長，并發癥多，護理難度大，預后不確定，因此臨床死亡率高，救治難度大。相關醫學研究表明[7-8]，規范化方案治療神經外科重癥昏迷患者一方面能夠促進患者不良反應發生的減少，另一方面還能夠促進患者治療有效率的提升、蘇醒時間和在ICU住院時間的縮短，從而促進患者早日康復。

本研究結果表明，在治療的總有效率方面，規范化方案組顯著高于常規化方案組。規范化方案組患者治療后較治療前的GCS評分升高幅度、DRS評分降低幅度均顯著高于常規化方案組。規范化方案組患者的GOS評分顯著高于常規化方案組，蘇醒時間顯著短于常規化方案組，在ICU住院時間顯著短于常規化方案組，與上述研究結果一致。發生這一現象的原因為規范化方案主要指采用規定的方式治療所有昏迷患者，依據患者的病因給予其對癥救治，嚴密監測患者生命體征、身體指標[9-10]，并對培訓醫護人員的力度進行強化，使其在操作過程中嚴格依據臨床各項規章制度，對患者呼吸道感染、泌尿道感染的發生進行有效預防[11-13]，從而有效救治患者，一方面促進患者連續抽出、分泌物堵塞等不良反應發生的減少，另一方面促進患者治療有效率的提升，從而以較快的速度將患者健康恢復過來[14-16]。

綜上所述，規范化方案治療神經外科重癥昏迷患者的效果較常規化方案好，值得推廣。