非糖尿病患者腹腔鏡胃癌根治術后高血糖狀態與術后感染的相關性分析

葉澤耀 俞鵬飛 戴丐國

[摘要] 目的 探討術前非糖尿病患者腹腔鏡胃癌根治術后高血糖狀態與術后感染的關系。 方法 回顧性分析中國科學院大學附屬腫瘤醫院2016年1月～2018年12月行腹腔鏡胃癌根治術，既往無糖尿病史的患者，按照術后48 h內所檢測獲得的最高血糖值，將患者分為正常血糖組（血糖<7.0 mmol/L）、輕中度高血糖組（血糖7.0～11.0 mmol/L）和重度高血糖組（血糖>11.0 mmol/L），分析術后高血糖對術后感染的影響。 結果 本研究中59.9%（106/177）非糖尿病患者在術后48 h內出現血糖升高，術后感染發生率：正常血糖組4.2%（3/71），輕中度高血糖組7.3%（6/82），重度高血糖組33.3%（8/24），術后感染發生率組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 非糖尿病患者在胃癌根治術后血糖升高很常見，術后48 h血糖水平與術后感染發生有一定相關性。

[關鍵詞] 腹腔鏡胃癌根治術;術后高血糖;術后感染

[中圖分類號] R735.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）35-0031-04

[Abstract] Objective To explore the relationship between postoperative hyperglycemia and postoperative infection in non-diabetic patients undergoing laparoscopic radical resection of gastric cancer. Methods The patients with no previous history of diabetes who underwent laparoscopic radical resection for gastric cancer from January 2016 to December 2018 in Cancer Hospital of the University of Chinese Academy of Sciences were retrospectively analyzed. According to the highest blood glucose value detected within 48 hours after surgery， the patients were divided into normal blood glucose group（blood glucose <7.0 mmol/L）， mild to moderate hyperglycemia group（blood glucose 7.0～11.0 mmol/L） and severe hyperglycemia group（blood glucose >11.0 mmol/L）. The effect of postoperative hyperglycemia on postoperative infection was analyzed. Results In this study， 59.9%（106/177） non-diabetic patients experienced an increase in blood glucose within 48 hours after surgery. Postoperative infection rate was 4.2%（3/71） in the normal blood glucose group， 7.3%（6/82） in the mild to moderate hyperglycemia group， and 33.3%（8/24） in the severe hyperglycemia group. There was a significant difference in the incidence of postoperative infection between groups（P<0.05）. Conclusion It is common for non-diabetic patients to have elevated blood glucose after radical resection of gastric cancer. There is a certain correlation between the 48 h postoperative blood glucose level and the occurrence of postoperative infection.

[Key words] Laparoscopic radical resection of gastric cancer; Postoperative hyperglycemia; Postoperative infection

胃癌是我國常見的消化系統惡性腫瘤之一，根據Globocan 2018年的數據顯示[1]，全球胃癌的發病率和死亡率分別居于全部惡性腫瘤的第5位和第3位，這其中的大部分病例都發生在發展中國家。2017年中國惡性腫瘤發病和死亡數據顯示[2]：我國胃癌的發病率和死亡率分別位居全部惡性腫瘤的第2位和第3位[1-2]。外科根治性手術是胃癌治療的重要手段之一，近年來，腹腔鏡手術技術得到了快速發展，因其創傷小，恢復快成為當前的主流，并越來越多的應用于胃癌根治術中[3-4]。目前腹腔鏡胃癌手術類型包括：（1）全腹腔鏡胃癌根治術（遠端胃、近端胃、全胃和保留幽門胃切除術）。（2）腹腔鏡輔助胃癌根治術（腹腔鏡完成游離后 小切口輔助完成消化道重建）。（3）手輔助腹腔鏡胃癌根治術。手術類型根據患者的情況、術者水平及醫院條件綜合選擇[5]。胃癌手術所伴隨的圍手術期并發癥一直是影響患者預后的重要因素，故胃癌術后圍手術期不良事件一直是臨床醫生關注的重點，消化道瘺及腹腔感染的管理是普通外科醫生和專科醫生經常遇到的一個復雜而具有挑戰性的問題。這些患者一般伴有水、電解質和酸堿紊亂，嚴重營養不良，可能導致膿毒癥甚至多器官功能障礙。手術治療對消化道瘺無明顯療效，但僅適用于某些保守治療后不能或不閉合的患者。因此，醫生應注意加強圍術期管理，避免術后并發癥。有報道顯示：亞洲人群胃癌根治術后各種并發癥的發生率約為20%，病死率約為 1%，嚴重影響患者預后[6]。目前，大量文獻研究了胃癌術后感染的相關危險因子[7-10]，術后高血糖是其中之一。此影響一般歸因于免疫反應受損，過度釋放應激激素和炎癥細胞因子以及患者高血糖狀態下的異常的營養消耗和能量代謝[11-14]。本文闡述我院術前非糖尿病胃癌患者術后血糖升高水平與術后感染發生的相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

浙江省腫瘤醫院病歷系統中2016年1月1日～2018年12月30日期間行腹腔鏡胃癌根治術177例手術治療的胃癌患者。回顧分析其臨床資料和手術前后血糖水平，按照術后48 h內所檢測獲得的最高血糖值，將患者分為正常血糖組（血糖< 7.0 mmol/L）、輕中度高血糖組（血糖7.0～11.0 mmol/L）和重度高血糖組（血糖>11.0 mmol/L）。

1.2 入組標準及剔除原則

入組原則：18歲以上，行腹腔鏡胃癌根治性切除術（包含遠端胃、近端胃及全胃切除術）的患者。剔除標準：（1）2個月內進行過化療的患者。（2）術前確診糖尿病或術前空腹血糖檢查>7.0mmol/L的患者。（3）3個月內曾接受過腹部手術的患者。（4）中轉開腹患者。

1.3 數據的收集與整理

所有數據由同一位醫生收集與整理，統計數據包括性別、年齡、BMI、煙酒史、手術時間、術后血紅蛋白（HB）、術后感染，術后48 h血糖，比較三組一般資料及三組術后感染發生率。

1.4 統計學方法

計量資料用均數±標準差表示，組間比較使用方差分析（單因素ANOVA），計數資料采用例數及百分比的方式表示，組間比較使用卡方檢驗，相關性分析采用Spearman 相關性分析。以上所有數據分析均使用SPSS 22.0統計學軟件完成，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組病例不良事件相關因素水平比較

本次研究共納入177例患者，其中包括正常血糖組（血糖<7.0 mmol/L） 71例（40.1%），輕中度高血糖組（血糖7.0～11.0 mmol/L）82例（46.3%），重度高血糖組（血糖>11.0 mmol/L）24例（13.6%），三組患者的性別、年齡、BMI、吸煙喝酒比例、手術時間、術后血紅蛋白比較，差異無統計學意義（P>0.05）。在術后感染的發生率方面，正常血糖組4.2%（3/71），輕中度高血糖組7.3%（6/82），重度高血糖組33.3%（8/24），術后感染發生率組間比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 三組的血糖值及術后感染行相關性分析

隨著血糖值的升高，術后感染的發生率隨之升高，兩者呈正相關關系（r=0.151，P<0.05）。見表2。

3 討論

當手術創傷引起應激反應時，機體釋放出應激因子如皮質醇、兒茶酚胺、胰高血糖素等，其可在數分鐘至半小時內迅速入血，且很快地就會引起代謝的變化，其中任何一個或幾個應激激素的變化，均將引起發生胰島素敏感性下降抑或胰島素抵抗[15-17]。術后應激性高血糖能夠削弱機體抵抗力，增加術后感染的風險;高血糖還能夠誘發腸道黏膜水腫充血、微循環障礙，引起腸道黏膜屏障損傷，不利于術后胃腸道功能恢復，因此不僅增加了治療難度和醫療成本，還增加各種并發癥發生率[18]。

Kiran等[14]報道了術后高血糖對結直腸手術后的發病率和死亡率的顯著影響，顯示血糖值為125 mg/dl以上的患者的術后并發癥及死亡率較高。McConnell等[19]研究發現，術后48 h高血糖（血糖>11.0 mmol/L）是結直腸手術患者術后感染的獨立預測因子。Cao等在一項單中心、前瞻性、隨機對照試驗中，比較了胰島素強化治療與常規治療對D2胃癌術后非糖尿病患者腸外營養療效的影響。他們認為，胰島素強化治療可顯著降低D2胃切除術后接受腸外營養治療的非糖尿病患者術后近期并發癥發生率，但不降低死亡率。這可能是由于抑制胰島素抵抗和改善hla-dr在單核細胞上的表達[20]。Van等[21]報道了關于外科重癥監 護病房胰島素強化治療的單中心隨機臨床試驗，顯示手術導致的“外科高血糖”狀態所帶來的風險，手術、創傷、感染等應激均能引起胰島素抵抗（IR），從而導致應激性高血糖。術后應激性高血糖產生的主要病理生理影響來自高血糖及伴隨的高滲透壓對機體內環境的干擾，導致全身炎癥反應增強、免疫機能受損、抗感 染能力下降及多器官功能損害。急性高血糖改變正常人和糖尿病患者的胃動力和胃排空時間，減緩營養物質進入循環。在低血糖的情況下，胃排空通常加速，加速葡萄糖進入循環，高血糖患者術后恢復腸內營養的時間也更長[22，23]。另外，Won等[24]對172例腹壁疝修補術患者的回顧性觀察發現，術后48 h內高血糖（140 mg/dL）的患者較正常血糖水平患者需要更長的等待時間來完成非流質的進食。Peng等[25]對377名腎移植患者的回顧性研究發現，移植后第1天的高血糖可能與移植物失敗的風險增加有關。因此，在移植后早期密切監測血糖水平是很重要的，這樣就可以識別高危患者，并采取適當措施改善長期結局。

本研究探討了非糖尿病患者腹腔鏡胃癌根治術后高血糖與術后感染的關系。將有糖尿病史的患者或術前空腹血糖>7.0 mmol/L的病例排除在外，另外排除了2個月內進行過化療的患者、3個月內曾接受過腹部手術的患者、中轉開腹患者。本研究發現，圍術期高血糖在腹腔鏡胃癌根治術后極其常見，只有40.1%的非糖尿病患者在術后48 h沒有血糖升高，46.3%的非糖尿病患者術后48 h出現了輕中度血糖升高（血糖7.0～11.0 mmol/L），而13.6%的非糖尿病患者胃癌術后出現了嚴重的高血糖（血糖>11.0 mmol/L）。

本研究的優點在于，集中在單中心群體，盡量減少潛在的偏移，使用相同的術后管理和外科技術。和以往的研究不同，建立了一個血糖梯度，并在同一基線下對不同血糖梯度的病例組的術后感染率進行對比，發現術后血糖水平升高的與術后感染有著一定的相關性。這為我們給出了提示：對術后48 h血糖升高到患者提供血糖控制的措施可能改善預后。

這項研究有幾個局限性：第一，是回顧性的，它可能導致基線患者的人群特征和醫療實踐以及治療方面的偏移，因此需要在較大的前瞻性分析研究確認。第二，雖然分析中調整了幾個相關的協變量，如年齡、手術時間、術中出血量、BMI等，但仍可能有未知的混雜變量（如吻合方式、術后禁食時間、手術前藥物的使用等）可能影響結果，此外，沒有用于治療非糖尿病患者的術后高血糖濃度狀態的標準治療指南，對術后高血糖的處理方式的不同也會影響研究結果。

綜上所述，術后高血糖是造成非糖尿病患者術后感染的原因之一，這應加強對胃癌手術后非糖尿病患者的血糖監測和干預，以盡可能減少和預防術后感染的發生。

[參考文獻]

[1] Rawla P，Barsouk A. Epidemiology of gastric cancer：global trends，risk factors and prevention[J]. Prz Gastroenterol，2019，14（1）：26-38.

[2] 陳萬青，李賀，孫可欣，等.2014年中國惡性腫瘤發病和死亡分析[J]. 中華腫瘤雜志，2018，40（1）：5-13.

[3] 許偉，石欣.腹腔鏡在胃癌中應用的研究進展[J].東南大學學報（醫學版），2013，32：375-379.

[4] Yoshiki H，Satoshi T，Teruhisa U，et al.Significance of an-aerobic bacteria in postoperative infection after radical cys-tectomy and urinary diversion or reconstruction[J].Journal of Infection and Chemotherapy，2013，19（5）：867-870.

[5] 中國醫師協會內鏡醫師分會腹腔鏡外科專業委員會.中國腹腔鏡胃癌根治手術質量控制專家共識（2017版）[J]. 中華消化外科雜志，2017，16（6）：539-547.

[6] 胡祥，張馳. 胃癌根治術后并發癥評價標準及風險預測[J].中華消化外科雜志，2018，17（17）：540-545.

[7] Okano K，Hirao T，Unno M，et al.Postoperative infectious complications after pancreatic resection[J].Br J Surg，2015， 102（12）：1551-1560.

[8] 蔣大平，徐華平，方華進，等.影響胃癌根治術后患者預后效果的相關因素分析[J].中國現代醫學雜志，2019，8：1-8.

[9] Jian-Xian Lin，Ying-Qi Huang，Jian-Wei Xie，et al. Association of the age-adjusted Charlson Comorbidity Index and systemic inflammation with survival in gastric cancer patients after radical gastrectomy[J]. European Journal of Surgical Oncology，2019，S0748-7983（19）：30547-30548.

[10] Ricki Lewis. Possible link between hepatitis B infection and gastric cancer[J]. The Lancet Oncology，2015，16（4）：S1470-2045（15）：70077-X.

[11] 劉乃青，孫淑香，孫欽立，等.腹腔鏡輔助下胃轉流術對胃癌合并2型糖尿病患者血糖，血脂，血壓的影響[J].中國現代普通外科進展，2015，18（9）： 746-748.

[12] 呂秀娟，陳新，王艷，等.早期腸內營養對食管癌合并糖尿病患者血糖調控及安全性研究[J].中國當代醫藥，2016， 23（30）：69-71.

[13] 夏海娜，牛桂林，歷冰，等.非糖尿病胃癌患者手術應激性高血糖對術后感染及預后的影響分析[J].中華醫院感染學雜志，2017，27（12）：2740-2743.

[14] Kiran RP，Turina M，Hammel J，et al. The clinical significance of an elevated postoperative glucose value in nondiabetic patients after colorectal surgery：Evidence for the need for tight glucose control？[J]Ann Surg，2013，258：599-604.

[15] 秦嘯，毛偉征，李謙，等.胃癌根治術后應激性高血糖與外科感染關系的臨床觀察[J].中國現代普通外科進展，2011，14（3）：219-221.

[16] 張群，于健春，康維明，等. 腸內、腸外營養對胃大部切除術后患者胃腸激素水平的影響[J]. 胃腸病學，2008， 13（4）：217-219.

[17] Liu X，Wang D，Zheng L，et al. Is early oral feeding after gastric cancer surgery feasible？A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. PLoS ONE， 2014，9（11）：e112 062.

[18] 何韻彬. 腹腔鏡結腸系膜切除術后機體應激反應及能量代謝觀察[J].西南國防醫藥，2015，25（4）：396-399.

[19] McConnell YJ，Johnson PM，Porter GA. Surgical site infections following colorectal surgery in patients with diabetes：Association with postoperative hyperglycemia[J]. J Gastrointest Surg，2009，13：508-515.

[20] Cao S，Zhou Y，Chen D，et al. Intensive versus conventional insulin therapy in nondiabetic patients receiving parenteral nutrition after D2 gastrectomy for gastric cancer：A randomized controlled trial[J]. J Gastrointest Surg，2011，15：1961-1968.

[21] Van den Berghe G，Wonters P，Weekers F，et al.Intensive insulin therapy the surgical intensive care unit[J].N Engl J Med，2001，345（19）：1359-1367.

[22] Harder H，Hernando-Harder AC，Franke A，et al. Effect of acute hyperglycemia on intestinal gas transit and tolerance in nondiabetic humans[J]. Digestion，2005，71：179-186.

[23] Boronikolos GC，Menge BA，Schenker N，et al. Upper gastrointestinal motility and symptoms in individuals with diabetes，prediabetes and normal glucose tolerance[J].Diabetologia，2015，58：1175-1182.

[24] Won EJ，Lehman EB，Geletzke AK，et al. Association of postoperative hyperglycemia with outcomes among patients with complex ventral hernia repair[J].JAMA Surg，2015，150：433-440.

[25] Peng Chin Kek，Hong Chang Tan，et al.Day 1 post-operative fasting hyperglycemia may affect graft survival in kidney transplantation[J].Ann Transplant，2013：18：265-272.

（收稿日期：2020-06-11）