低頻脈沖電刺激聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練在腦卒中后吞咽障礙患者中的應(yīng)用

朱向香 盧婷婷 馮靜 馬文華

[摘要] 目的 探討低頻脈沖電刺激聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練在腦卒中后吞咽障礙患者中的應(yīng)用。 方法 選取2017年6月～2019年2月我院神經(jīng)內(nèi)科治療的腦卒中后吞咽障礙患者92例，隨機(jī)分為聯(lián)合組和單純組，每組各46例。單純組患者予常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，聯(lián)合組患者在單純組常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加低頻脈沖電刺激治療，兩組干預(yù)周期均為6周。比較干預(yù)前后兩組患者的吞咽功能評分及血氧飽和度，并評估臨床效果。 結(jié)果 治療6周后，兩組藤氏評分、飲水試驗(yàn)評分和血氧飽和度均高于治療前，且聯(lián)合組均高于單純組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;聯(lián)合組總有效率（95.65%）顯著高于單純組（82.61%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 低頻脈沖電刺激聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練用于腦卒中后吞咽障礙患者的效果優(yōu)于單純吞咽功能訓(xùn)練，能改善患者的吞咽功能及血氧飽和度水平。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中;吞咽障礙;吞咽功能訓(xùn)練;低頻脈沖電刺激

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）35-0008-4

[Abstract] Objective To investigate the application of low-frequency pulse electrical stimulation combined with swallowing function training in patients with dysphagia after stroke. Methods A total of 92 patients with dysphagia after stroke treated in the Department of Neurology at our hospital from June 2017 to February 2019 were selected. The patients were randomly divided into combined group and simple group， with 46 patients in each group. Patients in the simple group were given routine swallowing function training， and patients in the combined group were treated with low frequency pulse electrical stimulation on the basis of routine swallowing function training in the simple group. Both groups intervened for 6 weeks. The changes of swallowing function score and blood oxygen saturation before and after 6 weeks of intervention were evaluated in the two groups， and their clinical effects were compared. Results After 6 weeks of treatment， the Teng's score， drinking test score， and blood oxygen saturation in the two groups were significantly higher than those before treatment， and that in the combined group were higher than in the simple group， The differences were statistically significant（P<0.05）. And the total clinical effective rate（95.65%） in the combined group was significantly higher than that in the simple group（82.61%）（P<0.05）. Conclusion Low-frequency pulse electrical stimulation combined with swallowing function training is better than swallowing function training in patients with dysphagia after stroke. It can improve swallowing function and blood oxygen saturation level.

[Key words] Stroke; Dysphagia; Swallowing function training; Low frequency pulse electrical stimulation

腦卒中是嚴(yán)重危害中老年健康的中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見病，致殘率及病死率相對較高[1-2]。吞咽障礙作為腦卒中后常見的臨床合并癥，不僅可影響攝食及營養(yǎng)吸收，而且可引起食物誤吸入氣管導(dǎo)致的吸入性肺炎，嚴(yán)重者危及生命[3-4]。腦卒中后吞咽障礙歷來是神經(jīng)科關(guān)注的熱點(diǎn)問題，以往臨床常采用吞咽功能訓(xùn)練進(jìn)行治療，但部分患者治療后效果仍不理想[5-6]。近年來隨著電子技術(shù)的發(fā)展，低頻脈沖電刺激逐漸成為治療吞咽障礙的重要方法之一，但其聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練協(xié)同作用的國內(nèi)報(bào)道較少[7-8]。本研究旨在探討低頻脈沖電刺激聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練在腦卒中后吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2019年2月我院神經(jīng)內(nèi)科治療的腦卒中后吞咽障礙患者92例。納入標(biāo)準(zhǔn)[9]：①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，并經(jīng)CT或MRI診斷確診;②生命體征平穩(wěn)，意識清楚;③具有明顯的飲水嗆咳、咽反射遲鈍等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)[11]：①非腦卒中因素導(dǎo)致吞咽障礙者;②意識障礙、生命體征不穩(wěn)或延髓病變者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為聯(lián)合組和單純組，每組各46例，兩組的性別、年齡、病程及卒中類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

單純組患者予常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，在進(jìn)餐前指導(dǎo)患者進(jìn)行頸部活動度訓(xùn)練、舌肌運(yùn)動訓(xùn)練、咽部冷刺激與空吞咽、呼吸道的訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練和進(jìn)食訓(xùn)練。聯(lián)合組患者在單純組常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加低頻脈沖電刺激治療，治療儀采用愛生NMT-9系列神經(jīng)肌肉治療儀，采用低頻電流中的脈沖電流和指數(shù)電流進(jìn)行治療，正極和負(fù)極分別放置于患者的下頜、喉結(jié)上及后頸正中處，電流強(qiáng)度以患者能適應(yīng)并能觀測到被動吞咽為最佳，30 min/次，2次/d。兩組干預(yù)周期均為6周。比較兩組干預(yù)前后的吞咽功能評分、血氧飽和度變化及臨床效果。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 吞咽功能評分? 采用藤氏評分法和洼田飲水試驗(yàn)評分進(jìn)行聯(lián)合評估[12-13]。藤氏評分法分為7級，7級為正常，評分12分;每級遞減2分，1級評分0分;由7級到1級分別為正常、輕度問題、口腔問題、機(jī)會誤咽、水的誤咽、食物誤咽和唾液誤咽。洼田飲水試驗(yàn)：囑患者飲下30 mL溫水，一次喝完無嗆咳為5分，兩次喝完無嗆咳為4分，一次喝完有嗆咳為3分，兩次喝完有嗆咳為2分，不能喝完頻繁嗆咳為1分;分?jǐn)?shù)越高表示患者的吞咽功能越好

1.3.2 臨床效果[14]? 根據(jù)治療前后患者藤氏評分情況進(jìn)行臨床效果評價(jià)，基本痊愈：藤氏評分達(dá)9～10分;顯效：藤氏評分較前增加6～8分;有效：藤氏評分較前增加3～5分;無效：藤氏評分較前增加1～2分。總有效率=（基本痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 血氧飽和度? 采用指套式光電傳感器（深圳市曼克科技有限公司，型號：VSP0001）進(jìn)行測定，取三次平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后的吞咽功能評分及血氧飽和度比較

兩組治療前藤氏評分、飲水試驗(yàn)評分和血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療6周后，兩組藤氏評分、飲水試驗(yàn)評分及血氧飽和度高于治療前，且聯(lián)合組高于單純組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組臨床效果比較

治療6周后，聯(lián)合組總有效率（95.65%）顯著高于單純組（82.61%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

吞咽功能障礙是腦卒中治療后較常見的后遺癥。腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生原因主要是腦卒中損傷影響與吞咽相關(guān)的中樞神經(jīng)，使患者口唇部的肌肉松弛，引起口角流涎、食物流溢;患者舌、軟腭及咀嚼肌群支配神經(jīng)障礙，引起咀嚼和攪拌不協(xié)調(diào)，尤其是舌不能自由伸縮抬舉，影響食團(tuán)的形成及吞咽;患者咽部肌群支配神經(jīng)障礙，引起咽反射能力差，易發(fā)生吸入性肺炎、嗆咳、誤吸誤飲，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生窒息死亡[15-16]。嚴(yán)重的吞咽功能障礙導(dǎo)致水、液體或食物不能順利進(jìn)入消化道，還會引起患者營養(yǎng)狀況下降、電解質(zhì)紊亂及機(jī)體免疫功能下降等，不僅影響患者康復(fù)過程、延長住院時(shí)間，而且可增加患者死亡率。腦卒中后吞咽障礙患者如不及時(shí)治療，使其喪失吞咽功能恢復(fù)的最佳時(shí)間，患者往往需終生鼻飼喂養(yǎng)，影響患者的生存質(zhì)量[17-18]。

研究顯示，中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有較強(qiáng)的功能代償性，腦卒中后局部中樞神經(jīng)死亡，但其周圍的神經(jīng)系統(tǒng)可通過樹突和突觸發(fā)芽進(jìn)行再生和功能重組，可使臨近失去神經(jīng)支配的組織重獲神經(jīng)支配，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)功能代償[19-20]。吞咽功能訓(xùn)練是臨床常用于治療吞咽功能障礙的方法，可不斷向腦細(xì)胞輸入刺激信息，強(qiáng)化吞咽反射，防止咽下肌群發(fā)生失用性萎縮，具有興奮或抑制的雙向調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)吞咽反射弧的修復(fù)和重建，增加肌肉運(yùn)動的協(xié)調(diào)性，使其完成吞咽動作。但部分病情頑固的患者采用單純吞咽功能訓(xùn)練的效果并不理想[21-22]。低頻神經(jīng)肌肉電刺激也是一種治療吞咽功能障礙的物理手段，利用一定強(qiáng)度、預(yù)設(shè)的刺激程序，對神經(jīng)肌肉接頭或運(yùn)動終板處進(jìn)行生理性電刺激，從而刺激咽喉部吞咽相關(guān)肌群，使外周神經(jīng)去極化，誘發(fā)肌肉的收縮運(yùn)動或模擬正常的自主運(yùn)動，提高咽部肌肉靈活性和協(xié)調(diào)性，以達(dá)到改善被刺激肌群運(yùn)動功能的目的，防止廢用性萎縮、杓狀肌關(guān)節(jié)纖維化，改善吞咽相關(guān)肌肉動力領(lǐng)域敏感性[23-25]。低頻神經(jīng)肌肉電刺激還可刺激感覺神經(jīng)的上行軸突，觸發(fā)吞咽功能反射弧，反饋式興奮大腦中樞，增加大腦皮層神經(jīng)電信號的輸入，建立和恢復(fù)吞咽反射的皮質(zhì)控制功能，誘導(dǎo)運(yùn)動皮層功能的重塑[26-29]。近年來的研究結(jié)果顯示，低頻脈沖電刺激聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練用于腦卒中后吞咽障礙患者，具有協(xié)同作用，能更有效地改善患者的吞咽功能[30-31]。本研究結(jié)果顯示，治療6周后聯(lián)合組的藤氏評分、飲水試驗(yàn)評分及血氧飽和度高于單純組，且其臨床總有效率優(yōu)于單純組。

綜上所述，低頻脈沖電刺激聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練用于腦卒中后吞咽障礙患者的效果優(yōu)于單純吞咽功能訓(xùn)練，能改善患者的吞咽功能及血氧飽和度水平。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Naruishi K，Kunita A，Kubo K，et al.Predictors of improved functional outcome in elderly inpatients after rehabilitation：A retrospective study[J].Clin Interv Aging，2014，9（3）：2133-2141.

[2] Fandler S，Gattringer T，Eppinger S，et al.Frequency and predictors of dysphagia in patients with recent small subcortical infarcts[J].Stroke，2017，48（1）：213-215.

[3] 鄒娜，丁常宇.頭針聯(lián)合低頻脈沖電刺激治療腦卒中恢復(fù)期患者吞咽功能障礙的臨床效果[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2019，26（19）：78-80.

[4] Han GS，Byung-Mo O，Tai RH.Swallowing kinematics and factors associated with laryngeal penetration and aspiration in stroke survivors with dysphagia[J].Dysphagia，2015，21（11）：1502-1511.

[5] 肖衛(wèi)紅，吳碧玉.腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)研究進(jìn)展[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2017，23（7）：783-787.

[6] Moon JH，Jung JH，Won YS，et al.Effects of expiratory muscle strength training on swallowing function in acute stroke patients with dysphagia[J].Journal of Physical Therapy Science，2017，29（4）：609-612.

[7] 田甜，李軍榮，李圣華，等.低頻電刺激吞咽障礙訓(xùn)練儀治療腦卒中后吞咽功能障礙的療效觀察[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2016，29（5）：378-380.

[8] 廖春蓮，秦燕，梁曉紅，等.低頻脈沖電刺激聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中合并吞咽障礙臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（22）：2247-2248，2251.

[9] 李洪麗，苗善智，楊堅(jiān)，等.腦卒中伴吞咽障礙患者不同訓(xùn)練方法的療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，13（28）：44-47.

[10] 中華神經(jīng)科學(xué)會.中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

[11] Khedr EM，Abo-Elfetoh N，Rothwell JC.Treatment of post-stroke dysphagia with repetitive transcranial magnetic stimulation[J].Acta Neurol Scand，2009，119（3）：155-161.

[12] 伍少玲，馬超，黃粉燕，等.標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表的臨床應(yīng)用研究[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2008，30（6）：396-399.

[13] 竇祖林.吞咽障礙評估與治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：8.

[14] Shigematsu T，F(xiàn)ujishima I，Ohno K，et al.Transcranial direct current stimulation improves swallowing function in stroke patients[J].Neurorehabil Neural Repair，2013，27（4）：363-369.

[15] Kumar S，Doughty C，Doros G，et al.Recovery of swallowing after dysphagic stroke：An analysis of prognostic factors[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2014，23（1）：56-62.

[16] Moon HI，Pyun SB，Kwon HK，et al.Correlation between location of brain lesion and cognitie function and findings of videofluoroscopic swallowing study[J].Ann Rehabil Med，2012，36（3）：347-355.

[17] Kim H，Park JW，Nam K.Effortful swallow with resistive electrical stimulation training improves pharyngeal constriction in patients post stroke with dysphagia[J].Journal of Oral Rehabilitation，2017，44（10）：763-769.

[18] Rofes L，Vilardell N，Clavé P.Post-stroke dysphagia：Pro-gress at last[J].Neurogastroenterol Motil，2013，25（4）：278-282.

[19] Kong KH，Lee J，Chua KS.Occurrence and temporal evolution of upper limb spasticity in stroke patients admitted to a rehabilitation unit[J].Arch Phys Med Rehabil，2012， 93（6）：143-148.

[20] Filiz A，F(xiàn)eridun A，Goksemin A，et al.The influence of subthalamic nucleus deep brain stimulation on physical，emotional，cognitive functions and daily living activities in patients with Parkinson's disease[J].Turk Neurosurg，2011，21（8）：140-146.