產前四維超聲在胎兒先天性心臟畸形中的應用價值探討

遇建東

[摘要] 目的 探討產前四維超聲在胎兒先天性心臟畸形（CHD）中的應用價值。 方法 收集2016年4月～2019年5月在我院進行胎兒超聲心動圖篩查的胎兒CHD高危孕婦680例為觀察對象，均接受產前四維超聲檢查，以引產病理/隨訪結果作為金標準，評估產前四維超聲對胎兒CHD的檢出率及診斷價值。 結果 680例高危因素孕婦經引產病理/隨訪結果證實為CHD者67例，發病率為9.85%;產前四維超聲檢出的胎兒CHD 64例，檢出率為95.52%，二者比較差異無統計學意義（χ2=3.069，P=0.080）;產前四維超聲對胎兒CHD診斷的陽性預測值為98.44%，陰性預測值為99.35%，靈敏度為94.03%，特異度為99.84%，準確率為99.26%;產前四維超聲對胎兒CHD診斷的ROC曲線下面積為0.841（95%CI：0.790～0.892）。 結論 產前四維超聲在胎兒先天性心臟畸形中具有較高的檢出率，且診斷靈敏度、特異度、準確率均較高，值得推廣。

[關鍵詞] 產前檢查;四維超聲;先天性心臟畸形;檢出率

[中圖分類號] R445.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）35-0104-04

[Abstract] Objective To explore the application value of prenatal four-dimensional ultrasound in fetal congenital heart defects（CHD）. Methods A total of 680 pregnant women with high risk of fetal CHD who underwent fetal echocardiography screening in our hospital from April 2016 to May 2019 were collected as observation objects. All of them underwent prenatal four-dimensional ultrasound examination. Using pathological/follow-up results of induction of labor as the gold standard， the detection rate and diagnostic value of prenatal four-dimensional ultrasound for fetal CHD was assessed. Results Sixty-seven cases of 680 pregnant women with high risk factors were confirmed to be CHD by pathological/follow-up results of induction of labor， and the incidence rate was 9.85%. Sixty-four cases of fetal CHD were detected by prenatal four-dimensional ultrasound， and the detection rate was 95.52%， and the difference between the above two was not significant（χ2=3.069， P=0.080）. The positive predictive value， the negative predictive value， the sensitivity， the specificity， and the accuracy of prenatal four-dimensional ultrasound for the diagnosis of fetal CHD was 98.44%， 99.35%， 94.03%， 99.84%， and 99.26 %. The area under the ROC curve of prenatal four-dimensional ultrasound in the diagnosis of fetal CHD was 0.841（95% CI： 0.790～0.892）. Conclusion Prenatal four-dimensional ultrasound has a high detection rate in fetal congenital heart malformations， and the diagnostic sensitivity， specificity， and accuracy are high， which is worthy of promotion.

[Key words] Prenatal examination; Four-dimensional ultrasound; Congenital heart malformations; Detection rate

胎兒先天性心臟畸形（Congenital heart disease， CHD）為常見的出生缺陷，是胚胎發育時期即出現的心臟結構、功能、心血管形態的異常，數據顯示，其在活產兒中的發病率達5‰～10‰，而存在高危因素的孕婦其胎兒發生CHD的風險達10%以上[1-2]。CHD胎兒在娩出后夭折或者早期死亡率較高，且家庭需承受經濟、精神雙重打擊，故而臨床上越來越重視產前篩查工作[3]。產前胎兒超聲為一種簡便、無輻射、無創的檢查手段，尤其是四維超聲的應用，能夠清晰顯示胎兒的心臟結構與功能，對于早期發現胎兒心臟結構的異常、減少出生嬰兒死亡率、提高出生人口質量意義重大[4]。本研究重點探討產前四維超聲在胎兒CHD中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年4月～2019年5月在我院進行胎兒超聲心動圖篩查的胎兒CHD高危孕婦680例為觀察對象。納入標準：胎兒符合CHD高危因素：（1）有先天性心臟病生育史、家族史;（2）胎兒為試管嬰兒或有心律失常、水腫、染色體篩查異常;（3）孕婦有妊娠高血壓、糖尿病;（4）孕婦有心臟病、免疫性疾病或年齡>40歲;（5）孕婦妊娠期服用可能致畸藥物[5]。排除標準：（1）多胎妊娠;（2）存在先天性流產跡象者;（3）中途失聯，無法完成隨訪者[6]。本研究已獲得醫學倫理學批準，且孕婦及家屬同意。孕婦年齡20～45歲，平均（32.58±4.72）歲;孕齡12～19周，平均（16.54±0.97）周。

1.2 儀器與方法

1.2.1 檢查儀器? 采用Siemens Acuson SC 2000型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭：凸陣，頻率為3.50～7.00 MHz。

1.2.2 檢查方法? 取仰臥位，視胎兒心臟的位置、大小適當調整取樣容積，清晰顯示出四腔心切面后啟動四維容積程序，獲取容積數據，為了更好地評價胎兒的心臟解剖結構，在四腔容積的基礎上，移動切割平面獲得心室流出道切面，四腔心切面，三血管氣道切面，主、肺動脈血流心底交叉關系，雙側房室瓣，主動脈弓及動脈導管弓切面，肺動脈，主動脈，最后采用醫學影像信息系統（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）對采集到的數據參數進行處理。

1.3 觀察指標及評價標準

隨訪追逐孕婦妊娠結局，對于選擇終止妊娠的胎兒進行尸體解剖確認，對于繼續妊娠的胎兒，娩出后進行心臟B超檢查，以引產病理/隨訪結果作為金標準：（1）計算產前四維超聲對胎兒CHD的檢出率。（2）計算陽性預測值、陰性預測值、靈敏度、特異度及準確率。陽性預測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%;陰性預測值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%;靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%;特異度+真陰性/（真陰性+假陽性）×100%，準確率+（真陽性+真陰性）/總例數×100%。（3）采用MedCalc軟件繪制產前四維超聲對胎兒CHD診斷效能的受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線，計算ROC曲線下面積。

1.4 統計學分析

使用SPSS25.0統計學軟件分析，計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，使用ROC曲線分析產前四維超聲對胎兒CHD診斷的效能，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 產前四維超聲對胎兒CHD檢出情況分析

680例胎兒CHD高危因素孕婦經引產病理/隨訪結果證實為CHD者67例，發病率為9.85%。產前四維超聲檢出的胎兒CHD 64例，檢出率為95.52%，二者比較，差異無統計學意義（χ2=3.069，P=0.080）。見表1。

2.2 產前四維超聲對胎兒CHD的診斷價值分析

以引產病理/隨訪結果作為金標準，產前四維超聲對胎兒CHD診斷的陽性預測值=63/（63+1）×100%=98.44%，陰性預測值=612/（4+612）×100%=99.35%，靈敏度=63/（63+4）×100%=94.03%，特異度=612/（1+612）×100%=99.84%，準確率=（63+612）/680×100%=99.26%。見表2。

2.3 胎兒CHD產前四維超聲診斷的ROC曲線圖

產前四維超聲對胎兒CHD診斷的ROC曲線下面積為0.841（95%CI：0.790～0.892），見圖1。

3 討論

數據表明，我國每年新生兒缺陷發生率約為5.60%，而CHD約占常見新生兒缺陷的1/3，嚴重影響人口質量[7]。CHD新生兒癥狀千差萬別，少數病情輕微者可終生無癥狀表現，而部分嚴重者出生即出現缺氧、休克，更甚者可出現夭折，故而CHD對胎兒發育、存活均存在不良影響。此外，因臨床上對CHD患兒尚缺乏有效治療手段，因此對于高危孕婦及早篩查確診并對合并嚴重的并發癥或復雜CHD者建議終止妊娠，對減輕孕婦家庭經濟負擔、心理壓力均有重要意義[8-10]。

目前，染色體檢查、影像學檢查為妊娠期胎兒篩查的常用手段，影像學檢查中又以超聲檢查普及率最高，其具有操作簡便、可重復性強、無創、無輻射等特點[11-12]。四維超聲心動圖利用三維探頭，連續自上腹至頸部掃描后獲得二維切面數據組成的三維數據庫，經PACS系統對容積數據再分析處理，相較于二維超聲而言，其獲得的圖像更為清晰全面，可動態顯示心臟形態、結構及其與各組織結構間的聯系，同時，其切面與視覺重建可對二維超聲無法顯示的切面如胎兒房室瓣冠狀面等清晰顯示，此外，其分辨率較高，能夠更直觀顯示心臟畸形病變部位以及病變部位與周圍組織的位置關系，且檢查過程中可一次性迅速、有效采集全部心臟容積數據，以此獲得心臟四維動態圖像，不僅能夠降低對操作者的經驗、技術要求，而且無需對胎兒心臟長時間照射，增加了檢查安全性[13-16]。

本研究結果顯示，680例胎兒CHD高危因素孕婦經引產病理/隨訪結果證實為CHD者67例，發病率為9.85%，產前四維超聲檢出的胎兒CHD 64例，檢出率為95.52%，二者比較差異無統計學意義。張展等[17]對孕齡為11～17周的779例高危孕婦的研究發現，胎兒CHD發生率達10.01%（78/779）;鐘文津等[18]對妊娠中期（胎齡20～28周）高危孕婦1800例進行研究發現，胎兒復雜CHD發生率為9.10%，產前四維超聲篩查檢出率為96.70%，與本研究結果一致，提示產前四維超聲檢查對胎兒CHD檢出率高，可對絕大多數CHD胎兒進行檢出[19]。

本研究結果另顯示，產前四維超聲對胎兒CHD診斷的陽性預測值為98.44%，陰性預測值為99.35%，靈敏度為94.03%，特異度為99.84%，準確率為99.26%。戴秀麗等[20]的研究結果顯示，產前四維超聲對胎兒CHD診斷的靈敏度、特異度、準確度分別為98.70%、100.00%、98.00%，與本研究結果類似，說明產前四維超聲檢查對胎兒CHD診斷具有較高的靈敏度、特異度、準確率。此外，產前四維超聲對胎兒CHD診斷的ROC曲線下面積為0.841（95% CI：0.790～0.892），說明產前四維超聲對胎兒CHD的診斷效能較高，分析原因為四維超聲能夠獲取受檢胎兒大量的心臟容積數據，可以獲取胎兒心臟解剖和病理信息，并可避免胎兒體位因素對檢查的不利影響。

綜上所述，產前四維超聲在先天性心臟畸形中具有較高的檢出率，且診斷靈敏度、特異度、準確率均較高，對于降低CHD胎兒出生率具有重大價值，值得推廣。

[參考文獻]

[1] 王銀，李誼，錢雋，等.11～13+6周運用二切面法篩查胎兒嚴重心臟畸形[J].中國超聲醫學雜志，2019，35（3）：284-287.

[2] Stephen J，Maddirevula S，Nampoothiri S，et al. Bi-allelic TMEM94 Truncating Variants Are Associated with Neurodevelopmental Delay，Congenital Heart Defects，and Distinct Facial Dysmorphism[J]. Am J Hum Genet，2018，103（6）：948-967.

[3] 賈立娟，杜學謙.四維超聲時間空間關聯成像技術監測胎兒先天性心臟病的臨床價值分析[J].山西醫藥雜志，2016，45（5）：527-529.

[4] Jansen FAR，Van Zwet EW，Everwijn SMP，et al. Fetuses with Isolated Congenital Heart Defects Show Normal Cerebral and Extracerebral Fluid Volume Growth：A 3D Sonographic Study in the Second and Third Trimester[J]. Fetal Diagn Ther，2019，45（4）：212-220.

[5] 劉吉慶，蘇靜，孟秋霞.四維超聲心動圖聯合二維彩超在胎兒先天性心臟畸形篩查中的應用[J].中國婦幼保健，2019，34（19）：4574-4576.

[6] 王媛，趙旭，楊婭，等.超聲時間-空間關聯成像技術及三維超聲在胎兒先天性心臟畸形及心外畸形診斷中的應用價值[J].中國全科醫學，2019，22（3）：346-350.

[7] 楊靜，劉霞，許川一，等.四維超聲STIC技術在胎兒心臟畸形輔助診斷中的應用價值[J].中華全科醫學，2016， 14（3）：452-454.

[8] 董華.胎兒超聲心動圖在中晚孕期胎兒復雜先天性心臟畸形診斷中的效果[J].中國婦幼保健，2017，32（23）：6051-6053.

[9] 羅顯文.實時動態四維時間-空間關聯成像技術輔助診斷胎兒心臟畸形分析[J].中國計劃生育學雜志，2019， 27（6）：807-809.

[10] 孫東艷，董明華，肖穎，等.胎兒心臟畸形篩查中五橫切面檢查法的應用效果研究[J].中國實驗診斷學，2017， 21（10）：1738-1740.

[11] Rider AC，Dreyfuss A，Inga R. Image to Fit the Clinical Picture：Point-of-care Ultrasound Assessment of Ebstein's Anomaly in Peru[J]. Clin Pract Cases Emerg Med，2020， 4（2）：222-224.

[12] 周成禮，衣曉明，袁季蘭，等.超聲與MRI在胎兒心臟畸形篩查中的應用研究[J].臨床超聲醫學雜志，2017， 19（8）：535-539.

[13] 丁海耀，周文蓉.二維聯合四維超聲檢查在先天性心臟畸形胎兒產前診斷中的應用[J].山東醫藥，2016，56（20）：63-64.

[14] 周誠，廖錦堂.二維聯合四維超聲檢查對胎兒先天性心臟畸形的診斷價值[J].醫學臨床研究，2017，34（11）：2107-2109.

[15] Hunter LE，Seale AN. EDUCATIONAL SERIES IN CONGENITAL HEART DISEASE：Prenatal diagnosis of congenital heart disease[J]. Hunter LE，Seale AN，2018，5（3）：R81-R100.

[16] 宋桂敏，曹芳蕾，高錦鷹，等.產前四維超聲對先天性心臟畸形的診斷作用[J].中國婦幼保健，2016，31（14）：2961-2964.

[17] 張展，張杰，張立新.不同彩色多普勒超聲檢查途徑對11～17孕周胎兒先天性心臟畸形診斷效果研究[J].陜西醫學雜志，2019，48（5）：607-610.

[18] 鐘文津，洪燕，景香香，等.產前超聲篩查對妊娠中期胎兒復雜先天性心臟畸形的診斷價值分析[J].中國實驗診斷學，2019，23（8）：1333-1335.

[19] Bravo-Valenzuela NJ，Peixoto AB，Carrilho MC，et al. Fetal cardiac function by three-dimensional ultrasound using 4D-STIC and VOCAL-an update[J]. J Ultrason，2019， 19（79）：287-294.

[20] 戴秀麗，李靜，王美艷.四維超聲時間-空間關聯成像技術在胎兒心臟畸形輔助診斷中的應用價值[J].臨床和實驗醫學雜志，2019，18（6）：661-664.

（收稿日期：2020-06-12）