超聲乳化聯合房角分離術治療糖尿病并發白內障合并閉角型青光眼的效果觀察

毛益輝 陳曦

[摘要] 目的 分析2型糖尿病并發白內障合并閉角型青光眼患者應用超聲乳化術聯合房角分離術的治療效果。方法 回顧性分析2016年1月～2019年12月本院收治的130例130眼糖尿病并發白內障合并閉角型青光眼患者，根據手術方式分為研究組（白內障超聲乳化+房角分離術）和對照組（白內障超聲乳化+小梁切除術），對比兩組視力、眼壓和并發癥。 結果 術后1 d、1周、1個月、3個月，研究組最佳矯正視力分別為（0.15±0.03）LogMAR、（0.16±0.02）LogMAR、（0.14±0.03）LogMAR、（0.14±0.02）LogMAR，對照組分別為（0.20±0.04）LogMAR、（0.19±0.05）LogMAR、（0.19±0.06）LogMAR、（0.20±0.05）LogMAR;兩組最佳矯正視力均較術前明顯提高，但研究組術后視力高于對照組（P<0.05）;研究組眼壓分別為（15.7±3.3）mmHg、（14.0±2.1）mmHg、（14.5±1.4）mmHg、（14.4±1.3）mmHg，對照組分別為（15.5±2.5）mmHg、（14.3±1.9）mmHg、（14.6±1.5）mmHg、（17.5±2.2）mmHg;其中術后1 d、1周、1個月組間比較，差異無統計學意義（P>0.05），術后3個月研究組低于對照組（P<0.05）;研究組術后并發癥總發生率為6.15%，低于對照組的18.46%（P<0.05）。 結論 超聲乳化術與房角分離術聯合應用能促進2型糖尿病并發白內障合并閉角型青光眼患者術后眼壓的控制，且并發癥發生率更低。

[關鍵詞] 白內障;閉角型青光眼;超聲乳化;房角分離術;小梁切除

[中圖分類號] R779.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）35-0058-04

[Abstract] Objective To analyze the therapeutic effect of phacoemulsification combined with goniosynechialysis in patients with type 2 diabetes complicated with cataract and angle-closure glaucoma. Methods One hundred thirty cases（130 eyes） of diabetic cataract combined with angle-closure glaucoma admitted in our hospital from January 2016 to December 2019 were retrospectively analyzed. According to the operation method， the patients were divided into the study group（cataract phacoemulsification+goniosynechialysis） and the control group（cataract phacoemulsification+trabeculectomy）. The visual acuity， intraocular pressure and complications between the two groups were compared. Results One day， one week， one month and three months after the operation， the best-corrected visual acuity of the study group was（0.15±0.03） LogMAR， （0.16±0.02） LogMAR， （0.14±0.03） LogMAR and （0.14±0.02） LogMAR; the best-corrected visual acuity of the study group was（0.20±0.04） LogMAR， （0.19±0.05） LogMAR， （0.19±0.06） LogMAR and （0.20±0.05） LogMAR， respectively. The best-corrected visual acuity of two groups after the operation was higher than that before the operation. And the postoperative visual acuity of the study group was higher than that of the control group（P<0.05）. One day， one week， one month and three months after the operation， the intraocular pressure of the study group was（15.7±3.3） mmHg， （14.0±2.1） mmHg， （14.5±1.4） mmHg， （14.4±1.3） mmHg. The intraocular pressure of the control group was（15.5±2.5） mmHg， （14.3±1.9） mmHg， （14.6±1.5） mmHg， （17.5±2.2） mmHg. There were no significant differences among the groups one day， one week， and one month after surgery（P>0.05）. The study group's intraocular pressure was lower than that of the control group 3 months after surgery（P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the study group was 6.15%， lower than that in the control group（18.46%） （P<0.05）. Conclusion Combined application of phacoemulsification and goniosynechialysis can promote postoperative intraocular pressure control in patients with type 2 diabetes complicated with cataract and angle-closure glaucoma， and has a lower incidence of complications.

[Key words] Cataract; Angle-closure glaucoma; Phacoemulsification; Goniosynechialysis; Trabecular resection

糖尿病是老年人的常見病，隨著生活水平提高，社會老齡化問題的加劇，糖尿病患者的青光眼、白內障發生率逐年增加，且不少患者為青光眼和白內障合并發病。對于青光眼合并白內障的患者，如何選擇手術方案仍有爭議。小梁切除術目前仍是治療青光眼的經典手術，通過建立一條流出眼外的房水通道以恢復房水循環，但術后常出現淺前房、眼壓波動、濾過泡瘢痕化及白內障加重等一系列問題[1-2]。而且后期常出現虹膜粘連、瞳孔散大困難，加大白內障手術難度。如先單純行白內障手術，由于術中用厚度僅約1 mm的人工晶狀體替代了原來較厚的自身晶狀體，解除了瞳孔阻滯，加深了前房深度，一定程度上也能控制青光眼的眼壓[3]，但單純白內障手術可能出現一過性眼壓升高，導致本就脆弱的視神經再次受損，部分患者甚至出現眼壓失控，大劑量降眼壓藥物也無法控制。白內障聯合濾過手術能有效提高患者視力同時控制眼壓，但傳統的白內障摘除聯合青光眼濾過術對患者的刺激較大，易出現局部大量成纖維細胞增殖現象，導致術后瘢痕組織形成，極易再次堵塞濾過口，影響遠期的眼壓控制效果[4]。尤其是合并有糖尿病的患者，因術后易出血、感染、炎癥反應重、創口愈合緩慢，給手術帶來一定的難度，大大增加手術效果的不確定性[5]。

近年來的研究表明，房角分離術可有效治療閉角型青光眼，通過術中分離周邊粘連的前房角，重建周邊房角的正常結構，由于不切除小梁組織，明顯降低了術源性損傷，可有效降低手術風險。本研究回顧性分析我院收治的130例臨床資料齊全的糖尿病同時合并白內障及閉角型青光眼患者，比較超聲乳化聯合房角分離及超聲乳化聯合小梁切除術的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月～2019年12月在本院就診的糖尿病合并白內障及閉角型青光眼的患者共130例。納入標準：確診為2型糖尿病2年以上，術前空腹血糖濃度<8.3 mmol/L、糖化血紅蛋白<8.5%者;晶狀體混濁，并在最大劑量滴抗青光眼藥物下眼壓仍>21 mmHg的閉角性青光眼者[6];既往無眼科手術史者;患者知情同意，簽署知情同意書。排除標準：（1）并發增生性糖尿病視網膜病變者;（2）合并惡性腫瘤、高血壓、免疫功能缺陷等其他全身疾病者;（3）既往有眼外傷病史或眼部手術史者;（4）合并有其他眼病，如高度近視、葡萄膜炎、視神經疾病等;（5）臨床資料不完整者[7]。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

依據患者手術方式分組，其中研究組65例65眼，男27例，女38例，年齡45～86歲，平均（64.2±8.5）歲，糖尿病病程3～25年，平均（7.5±1.8）年;晶狀體核硬度：Ⅰ級12例，Ⅱ級23例，Ⅲ級21例，Ⅳ級9例。對照組65例65眼，其中男30例，女35例，年齡43～85歲，平均（63.8±8.2）歲，糖尿病病程2～27年，平均（7.3±1.6）年;晶狀體核硬度：Ⅰ級10例，Ⅱ級21例，Ⅲ級24例，Ⅳ級10例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，所有手術均由同一有經驗醫師完成。

1.2 方法

全部患者術前全身或局部應用降眼壓藥物，以最大程度控制眼壓，對藥物不能控制者，視情況于術前作前房穿刺，緩慢放出少許房水降低眼壓，以保證手術安全。（1）研究組行白內障超聲乳化聯合人工晶體植入聯合房角分離術：常規行術前準備及球后麻醉，行顳側透明角膜主切口及相應側切口，向前房內注入粘彈劑，行直徑約5.5 mm的連續環形撕囊，水分離，超聲乳化吸除晶狀體核及注吸殘余皮質，后囊膜拋光處理后，向前房和囊袋內注入黏彈劑，植入折疊式人工晶體，然后利用黏彈劑的軟推壓進行360°房角分離，將前房和囊袋內的黏彈劑吸出，水密切口。（2）對照組行白內障超聲乳化聯合人工晶體植入聯合小梁切除聯合虹膜根切術：術前準備、麻醉方法等均與研究組一致，沿著角膜緣10～12點方位剪開結膜，做以穹隆部為基底的結膜瓣，充分燒灼止血后，做1/2鞏膜厚度、3.0 mm×3.0 mm的方形鞏膜瓣，分離到透明角膜內1 mm。行顳側透明角膜主切口及相應側切口，超聲乳化和人工晶體植入方法同前。縮小瞳孔后切除鞏膜瓣下1.5 mm×1.0 mm帶小梁的深層角鞏膜組織。切除虹膜根部，吸除前房及囊袋內殘留的黏彈劑，10-0縫線縫合鞏膜瓣上方兩端及球結膜瓣。

1.3 觀察指標

兩組患者均于術前、術后1 d、1周、1個月、3個月的時間點進行最佳矯正視力、眼壓的檢測，采用國際標準視力表進行最佳矯正視力的檢測;使用全自動非接觸眼壓計檢測眼內壓，每次檢測3次，取平均值為最終結果。隨訪觀察術后3個月，記錄兩組術后并發癥總發生率，主要有輕度角膜水腫、前房纖維滲出、淺前房、前房出血。

1.4 統計學方法

使用SPSS23.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗;計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用重復測量數據的方差分析或t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后最佳矯正視力比較

組別、時間對最佳矯正視力均有顯著影響（F組別=3.844，P組別=0.008;F時間=15.728，P時間<0.001），兩組間無交互作用（F交互=0.982，P交互=0.385）。組內對比：術后1 d、1周、1個月、3個月，兩組患者最佳矯正視力均高于術前（研究組t=19.357、24.348、30.196、26.870，均P<0.001;對照組t=9.675、16.826、18.696、22.395，均P<0.001）。兩組之間的術后矯正視力比較，可見研究組患者術后1 d、1周、1個月、3個月的矯正視力均高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術前后眼壓比較

組別與時間對患者眼壓均有影響（F組別=3.836，P組別<0.001;F時間=12.237，P時間<0.001），且兩者之間無交互作用（F交互=0.834，P交互=0.092）。組內對比：術后1 d、1周、1個月、3個月，兩組的眼壓均較術前有明顯降低（研究組t=7.921、9.985、9.186、11.118，均P<0.001;對照組t=6.415、9.369、9.983、8.712，均P<0.001）;兩組之間比較，術前以及術后1 d、1周、1個月的眼壓比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后3個月的眼壓比較，研究組低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后并發癥總發生率比較

兩組患者術中均未發生嚴重并發癥。其中，研究組術后發生輕度角膜水腫2眼，前房纖維滲出1眼，淺前房1眼。對照組術后發生輕度角膜水腫4眼，前房纖維滲出2眼，淺前房3眼，少量前房積血3眼。角膜水腫經藥物保守治療，淺前房經散瞳、包扎及藥物治療，前房纖維滲出經激素點眼及散瞳處理，前房積血無特殊處理自行吸收，上述并發癥1～2周內均恢復正常。兩組間比較，研究組術后并發癥總發生率（6.15%）明顯低于對照組（18.46%），差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

青光眼的病理變化是眼內壓升高到一定水平，超過了視神經的耐受性后，引起視神經萎縮、視野缺損，無論這種眼內壓的升高是持續性，是間斷性的，均可能引起視力下降，嚴重者最終導致失明[8-9]。手術是治療青光眼的主要方法，如虹膜周邊切除術、濾過手術、房角分離術等[10-11]。青光眼同時常合并白內障，兩者相互影響，加重對患者視力的危害，同時也增加治療的難度。因為隨著年齡增長，晶狀體逐漸增厚，前節組織空間越發擁擠，易出現虹膜周邊粘連、瞳孔阻滯，房水引流不暢引起眼壓升高，是引起及加重閉角型青光眼的一個重要原因。白內障手術去除膨脹的晶狀體，代之以厚度較薄的人工晶狀體，晶體虹膜隔后移，能夠明顯加深前房、減輕房角關閉程度[12-16]。因此，目前通過聯合手術來治療青光眼合并白內障的手術方式越來越被臨床醫生選擇。

本研究顯示，兩組手術方式的術后視力較術前均有顯著提高。兩組間比較，研究組在各個時間點的術后視力均高于對照組，這可能與前者的術后并發癥少有關，后者因手術時間長、角膜水腫、前房反應、淺前房等均會影響術后視力提高。另有報道顯示，濾過手術因破壞部分角膜緣干細胞和結膜杯狀細胞，同時炎癥反應導致黏蛋白分泌減少，導致聯合小梁手術的患者淚膜不穩定[17]，提示這種淚膜不穩定導致的視力下降在糖尿病患者中影響更大。再者對照組因存在顳側透明角膜切口和上方鞏膜瓣濾過通道兩個切口，在傷口愈合過程中也會加重散光，而研究組僅做一透明角膜切口，散光相對較小，因此視力恢復更好。

兩組手術方式的眼壓均較術前明顯下降，說明兩種方式都能較好的控制眼壓。術后早期兩組間眼壓比較，差異無統計學意義，但在術后3個月，研究組的眼壓仍保持穩定，而對照組有所升高。考慮與糖尿病患者術后反應重，更易導致濾過泡瘢痕化、濾過口堵塞。小梁切除術通過建立新的房水外流通道，促進房水向外引流，降低眼壓，但遠期濾過泡瘢痕化、濾過通道再次阻塞是導致手術失敗的主要原因之一。尤其是在合并糖尿病的患者，研究表明，糖尿病合并白內障患者接受超聲乳化白內障摘出術后的前房炎癥反應較非糖尿病患者更為嚴重[18-21]。糖尿病患者由于長期血糖升高，術前多已存在血-房水屏障異常，加之手術對虹膜組織刺激，加重血-房水屏障破壞，術后炎癥反應更重，使得術后并發癥在糖尿病患者中的發生率相對增高。因此，對于糖尿病患者，更適合選擇手術時間短、術后反應輕的白內障超聲乳化聯合房角分離手術。

綜上所述，對于同時合并有糖尿病的閉角型青光眼合并白內障患者，采用白內障超聲乳化聯合房角分離術進行治療效果優于白內障超聲乳化聯合小梁切除術，控制眼壓的長期效果更穩定，且并發癥發生率更低，手術更安全。

[參考文獻]

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