腹腔鏡下直腸癌根治術中保留左結腸動脈的臨床研究

林超 鄒俊 孫楊安 饒華民

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下直腸癌根治術中保留左結腸動脈的臨床研究。 方法 選取2018年5月～2020年5月在我院行腹腔鏡下直腸癌根治術的患者100例，按LCA結果分為觀察組和對照組，每組各50例。觀察組術中保留LCA，低位結扎腸系膜下動脈（IMA）;對照組術中不保留LCA，高位結扎腸系膜下動脈（IMA）。比較兩組患者術后病理結果、圍手術期相關指標、術后并發癥發生情況。 結果 兩組術后病理結果（包括TNM分期及第3站淋巴結轉移率）比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術中淋巴結清掃數、手術時間和術中出血量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;觀察組的術后肛門排氣時間、住院時間低于于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組并發癥發生率為16.0%，低于對照組的34.0%，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 腹腔鏡下直腸癌根治術中保留LCA，能縮短住院時間，降低術后并發癥發生率，淋巴清掃效果滿意且不會增加手術難度，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 直腸癌;腹腔鏡下直腸癌根治術;左結腸動脈;吻合口漏

[中圖分類號] R735.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）32-0056-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical research of preserving left colon artery （LCA） in laparoscopic rectal cancer resection. Methods A total of 100 patients treated with laparoscopic rectal cancer resection in our hospital from May 2018 to May 2020 were selected and divided into the observation group（n=50） and the control group（n=50） according to LCA results. LCA was preserved in the observation group during operation and inferior mesenteric artery（IMA） was ligated at low position， while LCA wasnt preserved in the control group during operation and IMA was ligated at high position. The postoperative pathological results， perioperative indexes and postoperative complications of the two groups were compared. Results There were no statistically significance differences（P>0.05） in the postoperative pathological data between the two groups， including TNM staging and statistical results of lymph node metastasis rate at stage 3. There was no statistically significant difference in lymph node dissection， operation time and intraoperative hemorrhage between the two groups（P>0.05）. The postoperative anal exhaust time and hospitalization time of the observation group were lower than those of the control group（P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 16.0%， which was lower than that 34.0% in the control group. There was statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion The preserving LCA in laparoscopic of rectal cancer resection can shorten the hospitalization time and reduce postoperative complication， with satisfied lymphatic dissection efficacy and without increasing the difficulty of operation， and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Rectal cancer; Laparoscopic rectal cancer resection; Left colon artery; Anastomotic leakage

直腸癌（Rectal cancer，RC）是消化道常見的惡性腫瘤之一，近年來，直腸癌的發病率呈上升趨勢。直腸癌的手術治療逐漸由開腹手術轉變為腹腔鏡手術。在全直腸系膜切除（Total mesorectal excision，TME）中，第三站淋巴結清掃是最為重要的環節，可以幫助降低術后轉移風險[1]。以往直腸癌手術中，為完整地清掃淋巴結，常在腸系膜下動脈（Inferior mesenteric artery，IMA）根部結扎切斷血管而不保留左結腸動脈（Left colon artery，LCA），以得到充分清掃淋巴結的良好效果，但可能會增加術后吻合口漏的發生風險[2]。隨著腹腔鏡技術的發展及醫師水平的提高，已經可以在腹腔鏡下完全地清掃中小動脈周圍的淋巴結，但對于IMA下端的LCA是否保留尚有爭議。本研究主要探討直腸癌患者行腹腔鏡下直腸癌根治術保留LCA與未保留LCA的療效是否有差異，探索直腸癌手術治療的最佳方案。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2018年5月～2020年5月在我院行腹腔鏡下直腸癌根治術的患者100例，按LCA是否保留分為觀察組和對照組，每組各50例。兩組性別、年齡、體質量指數（BMI）、腫瘤長徑及腫瘤距肛緣距離比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。納入標準：①術前行纖維腸鏡，病理診斷為直腸癌;②行保肛手術;③行根治術。排除標準：①術前行新輔助放化療;②直腸癌復發，或術前、術中發現有遠處轉移，無法行根治術者;③術前伴有嚴重的梗阻、穿孔，需要急診手術，或危重患者[3]。所有患者均知情同意，本研究通過醫院醫學倫理委員會審核。

1.2 方法

所有患者均采用腹腔鏡下直腸癌根治術進行治療，手術由相同的醫生完成。術中需充分暴露乙狀結腸系膜和后腹膜的黃白色交接部位，經過中間入路打開后腹膜，顯露IMA解剖結構，清掃其根部淋巴結，并妥善處理血管脈絡化的情況。

對照組患者不保留LCA，在IMA根部約2 cm處將IMA結扎并切斷。觀察組保留LCA，從IMA起始部位打開到直腸上動脈間血管栓，暴露LCA，清掃其主干周圍的淋巴結，使其能充分骨骼化。在鏡下切除腫瘤病灶，在病灶下方>2 cm的位置使用閉合器切除腸系膜。確保在無張力狀態下完成消化道重建。順利完成腸道重建后，通過肛門注射聚維酮碘，明確是否出現吻合口漏等問題。完成腹腔沖洗，在吻合口一側留置專用引流管，并進行肛管留置。

1.3觀察指標

（1）術后病理結果包括TNM分期及第3站淋巴結轉移率。（2）圍術期相關指標包括術中淋巴結清掃數、手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、住院時間。（3）術后并發癥發生情況包括腸梗阻、尿潴留、控便不佳、吻合口漏[4]。

1.4 統計學方法

數據應用SPSS19.0統計學軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后病理結果比較

兩組TNM分期及第3站淋巴結轉移率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2兩組圍手術期相關指標比較

兩組術中淋巴結清掃數、手術時間及術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組術后肛門排氣時間、住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3兩組術后并發癥發生情況比較

觀察組并發癥發生率為16.0%，低于對照組的34.0%，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3討論

Heald和Ruall在上個世紀80年代末期提出了全系膜切除相關理念[5]。TEM是直腸癌前切除手術中認可程度較高的處理原則，但對IMA的處理仍存在較大爭議。吻合口瘺出現的主要誘導因素是手術操作及吻合技術，因此腹腔鏡直腸癌根治術中，對LCA的處理爭議較大。為使淋巴結得到最大程度的清掃，不能保留LCA，即降低淋巴結受累程度，以提高患者的預后。然而保留LCA能夠改善結腸殘端組織的供血情況，有效解決吻合口的血液灌注問題，避免因為供血不足而導致的吻合口瘺等問題。如LCA未保留，結腸殘端通過邊緣的血管弓供血，脾曲處的動脈弓、降結腸與橫結腸吻合被稱為Griffiths關鍵點，吻合存在、吻合薄弱及吻合缺這三種情況，在人群中所占的比例分別為48%、9%和43%。若Griffiths關鍵點吻合缺，且患者不保留LCA，則術后很可能會出現腸管血運障礙等問題。中間入路是腹腔鏡下直腸癌根治術中最常用的一種手術方法，高危結扎IMA具體實施也相對簡單。而LCA保留低位結扎則相對復雜，特別是對LCA和IMA背側的淋巴結進行清掃時難度較大，需要消耗更多的手術時間。通過解剖尸體研究發現，和低位結扎相比，高位結扎能夠獲得更長的游離腸段，長度大約為10 cm，更容易滿足無張力吻合需降低吻合口張力的相關需求，最終實現根治切除腫瘤的目標[6]。當前在實際臨床治療中更多采用的是不保留LCA的高位結扎方式。IMA高位結扎后，吻合口血供是從比較遠的結腸動脈形成邊緣血管弓。而且因為在結腸當中，動脈和LCA之間吻合支細小甚至會出現缺如情況[7]，吻合口的血供也會變得更加不足，吻合口血供不足是導致直腸癌術后吻合口瘺產生的重要不利因素。在臨床實踐中，與高位結扎相比，雖然低位結扎的結腸游離度不夠，但可以保留LCA、升支及降支等，吻合口近端腸管血流灌注也會變得更加充分[8]，能夠讓更多近端結腸得到有效保留[9-10]，有利于無張力吻合產生較好的效果。基于理論研究，保留LCA對吻合口近端血供能起到比較好的保護作用，降低吻合口漏的發生率。本研究結果顯示，觀察組患者的手術時間稍長于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）。可能是由于為保留LCA，需要花費時間去尋找LCA和相關分支。但如果術者掌握的技術比較熟練，手術時間并不會顯著增加。同時本研究結果顯示，兩組患者術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組術后第一次肛門排氣時間和住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。研究顯示LCA保留并不會讓手術難度明顯增加，且對于術后康復不會有很大影響。IMA根部淋巴結即第三站淋巴結是直腸癌轉移的關鍵途徑，如在清掃淋巴結的過程中遺漏了這一部分，很可能會讓患者失去根除腫瘤的機會，避免術后風險的出現[11-13]。研究結果顯示，采用低位結扎IMA，保留LAC，對腹腔鏡下直腸癌根治術中清掃淋巴結的結果并不會產生不利影響[14-16]。

綜上所述，腹腔鏡下直腸癌根治術中保留LCA，能縮短住院時間、降低術后并發癥、可達到同樣的淋巴清掃效果，且不會增加手術難度，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2020-06-08）