直腸前突型便秘球囊輔助排便肛腸動力學研究

嚴金明 邱祥武 孫大剛 徐艷中 劉盼盼 蔡亮亮

[摘要] 目的 研究直腸前突型便秘球囊（球囊）輔助排便肛腸動力學。 方法 回顧分析本院2018年5月～2020年3月收治的28例中重度直腸前突便秘患者陰道內置入便秘球囊前、后肛腸動力學，并與6例排便正常的老年女性志愿者的肛腸動力指標比較。 結果 便秘球囊置入前、后及對照組肛腸動力學指標分別為直腸初始感覺容積（39.02±7.60）mL、（31.13±8.18）mL、（29.98±9.36）mL，初始排便容積（70.28±12.37）mL、（62.49±14.32）mL、（56.92±16.32）mL，最大耐受容積（163.43±19.18）mL、（148.59±18.47）mL、（142.46±23.81）mL，肛管靜息壓（33.87±7.48）mmHg、（39.03±9.35）mmHg、（42.16±10.34）mmHg，肛管收縮壓（77.40±11.13）mmHg、（83.86±8.47）mmHg、（88.53±9.69）mmHg，肛管排便壓（75.31±15.48）mmHg、（63.92±18.36）mmHg、（57.40±12.22）mmHg。球囊置入前直腸初始感覺容積、初始排便容積、最大耐受容積較球囊置入后及對照組顯著增大（P<0.05）;球囊置入前肛管靜息壓、肛管收縮壓較球囊置入后及對照組顯著減低（P<0.05）;球囊置入后肛管排便壓較置入前及對照組降低（P<0.02）;球囊置入后肛腸動力指標與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 球囊支撐陰道后壁，恢復了正常排便解剖生理結構，改善肛腸排便動力而輔助排便，可推廣應用。

[關鍵詞] 便秘;直腸前突;球囊;肛腸動力學

[中圖分類號] R657.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）35-0108-04

[Abstract] Objective To study balloon-assisted defecation in constipation of anterior rectocele from the perspective of anorectal dynamics. Methods From May 2018 to March 2020， the anorectal dynamics of 28 patients with moderate and severe constipation of anterior rectocele who were admitted to and treated in our hospital before and after vaginal insertion of constipation balloon were analyzed retrospectively， and were compared with the anorectal dynamics indexes of 6 elderly female volunteers with normal defecation. Results The anorectal dynamics indexes before and after the insertion of constipation balloon and in the control group were respectively（39.02±7.60） mL， （31.13±8.18） mL and （29.98±9.36） mL in terms of the rectal first sensate volume， （70.28±12.37） mL， （62.49±14.32） mL and（56.92±16.32） mL in terms of the volume of initial defecation， （163.43±19.18） mL， （148.59±18.47） mL and（142.46±23.81） mL in terms of the maximum tolerance volume， （33.87±7.48） mmHg， （39.03±9.35） mmHg and（42.16±10.34） mmHg in terms of the anal canal resting pressure， （77.40±11.13） mmHg， （83.86±8.47） mmHg and（88.53±9.69） mmHg in terms of the anal canal systolic pressure， and（75.31±15.48） mmHg， （63.92±18.36） mmHg and（57.40±12.22） mmHg in terms of the anal defecating pressure. Before the insertion of the balloon， the rectal first sensate volume， the volume of initial defecation and the maximum tolerance volume were significantly larger than those after the insertion of the balloon and of the control group（P< 0.05）. Before the insertion of the balloon， the anal canal resting pressure and the anal canal systolic pressure were significantly lower than that after the insertion of the balloon and of the control group（P<0.05）. After the insertion of the balloon， the anal defecating pressure was lower than that before the insertion of the balloon and of the control group（P< 0.02）. After the insertion of the balloon， the anorectal dynamics indexes showed no significant difference from those of the control group（P>0.05）. Conclusion Balloon supports the posterior wall of vagina， restores the normal anatomical and physiological structure of defecation， improves the anorectal defecation power and assists defecation. It can be promoted and applied.

[Key words] Constipation; Anterior rectocele; Balloon; Anorectal dynamics

直腸前突（Rectocele，RC）是各種原因致陰道后壁、直腸陰道隔、直腸前壁彈性下降，在排便壓力作用下直腸下段前壁向陰道呈囊袋狀膨出，從而改變排便力線，由原來的向下轉為水平向前，使大便滯留在囊袋中而出現一系列癥狀[1]。多發于中老年婦女，其發生率在25%以上[2]。以排便困難為主要臨床表現，部分患者需在肛周、陰道內加壓協助排便，嚴重者需手指伸入直腸腔內挖出糞塊，嚴重影響患者生活質量，保守治療無效者常選擇手術治療，但手術療效并不十分滿意，常發生術后復發。另外，部分年老體弱者不能耐受手術。RC的發生與直腸陰道隔（Rectovaginal Septum，RVS）薄弱、缺損密切相關。針對其發病原因我們設計了直腸前突型便秘球囊（簡稱球囊），排便時置入陰道內輔助排便取得了較好的效果。肛腸動力學檢測能客觀評價直腸及肛管的功能[3]。對比分析球囊置入前后肛腸動力學變化，以探討球囊輔助排便的機制，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018年5月～2020年3月收治的28例重度直腸前突型便秘病例，均為女性，年齡53～78歲，平均68.3歲。均有排便費力，自覺大便到肛門口難以排出，有排便不盡感，部分患者需要手指伸到陰道向后擠壓等癥狀。本研究經過醫院倫理委員會的批準，在患者及其家屬知情的情況下簽訂知情同意書。6例排便正常老年女性肛腸動力檢測志愿者，年齡61～76歲，平均73.2歲，并簽訂肛腸動力檢測知情同意書及志愿書。

納入標準[4]：①具有干便及稀便均伴有排便時間的延長、排便不盡感、需手法輔助排便、肛門墜脹等癥狀者;②肛門指檢直腸前壁可捫及松弛、凹陷或脫出于陰道方向，直腸后壁可捫及明顯的擴張、松弛者;③X線排糞造影提示直腸前突≥16 mm，排后明顯造影劑殘留于前突部位者;④嚴重影響工作和生活，有強烈的球囊輔助手術治療的意愿，自愿參加本研究并簽署知情同意書者。排除標準：①肛門、直腸狹窄者，腫瘤、炎癥性腸病及其他腸道疾病者;②合并有嚴重的心、肺、腎疾病及其他全身性或代謝性疾病者;③嚴重的精神疾病及其他長期服用引起藥物便秘者。

1.2 方法

使用美國美敦力公司的Ploygraf肛門直腸壓力監測儀進行肛腸動力檢測。檢測前3 d停止使用促進胃腸動力的藥物，引導患者自行排便，若未排便，給予患者清潔灌腸以保證肛腸部位清潔度。檢查時取左側屈膝臥位。監測儀通過前端導管的高順應性氣囊與壓力傳感器及計算機相連。測壓導管排空氣泡校正后用甘油潤滑插入肛管。將氣囊導管插入直腸內10 cm，向外緩慢牽拉至距肛緣4 cm，按每次10 mL/5 s充氣擴張氣囊，依次測量：①引起直腸初始感覺容積、初始便意容積和最大感覺耐受容積的氣囊容積; ②肛管靜息壓、用力咳嗽時增加腹壓時肛管收縮壓。先做一次肛腸動力檢測，休息10 min，陰道內置入球囊，球囊充氣10～15 mL后再做一次肛腸動力檢測，測量內容包括直腸初始感覺容積、初始排便容積、最大耐受容積，肛管靜息壓、收縮壓、排便壓。

1.3 觀察指標

直腸初始感覺容積、初始排便容積、最大耐受容積，肛管靜息壓、收縮壓、排便壓。

1.4 統計學方法

計量資料以（x±s）表示，采用 SPSS17.0統計軟件，計量資料以（x±s）表示，組間比較進行t 檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中重度直腸前突型便秘患者球囊置入前的肛門直腸測壓

中重度直腸前突患者直腸初始感覺容量、初始便意容量、最大耐受量均明顯高于對照組（P<0.05）;肛管靜息壓和收縮壓均明顯低于對照組（P<0.05）;排便肛管壓高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2中重度直腸前突型便秘患者球囊置入后的肛門直腸測壓

球囊置入后直腸初始感覺容積、初始排便容積、最大耐受容積、肛管靜息壓、收縮壓、肛管排便壓于對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3中重度直腸前突型便秘患者球囊置入前、后的肛門直腸測壓

球囊置入前直腸初始感覺容積、初始排便容積、最大耐受容積均明顯高于置入后（P<0.05）;肛管靜息壓、收縮壓低于球囊置入后（P<0.05），肛管排便壓高于球囊置入后（P<0.02）。見表3。

3 討論

生理性排便，結腸集團運動推進糞便向前移動，當到達直腸的糞便量達到150～200 mL，直腸腔內壓力升至7.3 kPa時，引起壓力感受器興奮，腹肌、膈肌收縮腹壓升高，直腸腔內的壓力超過肛管壓力，盆底肌松弛，肛管成為最低點，導致糞便排出。由于骶曲的影響，下行糞塊的垂直分力成為排便動力，而水平分力則作用于直腸前壁。男性直腸前方有前列腺、精囊、尿道等，對直腸前壁有一定的支持作用，能承受較大的水平分力。女性直腸前方較空虛，僅存在RVS且較薄弱。若女性長期大便難解，必然要反復加大膈肌與腹肌收縮增加腹內壓推擠糞便下行，直腸前壁受到的水平分力也會相應增加，使直腸向陰道突起。

RVS位于直腸陰道間，額狀位分布，呈上寬下窄的倒置梯形，對直腸陰道壁起到懸吊和支持的雙重作用[5]。RVS分為：直腸陰道隔上端借宮骶韌帶將直腸和陰道近端向后上牽拉，懸吊于骶骨，通常該段的直腸陰道隔最薄弱，最容易發生撕裂或缺損[6]。分娩容易引起RVS的損傷，甚至撕裂。另外，反復用力逼便，RVS承受水平分力加大而逐漸向前突起，如超出其彈性回縮范圍，直腸壁向前突入陰道形成直腸前突。隨著壓力的增大，RC會逐漸加深，此時，糞塊的運動方向發生了改變，排便產生的直腸內壓則轉向陰道，而不轉向肛管[7]，RVS損傷逐漸加重，前突的深度也越來越深。