多層螺旋增強CT結合血管重建技術對腸及腸系膜損傷的診斷價值

沈博 周瑋 韓書文 何劍 陸崴 徐書峰 董雪 孫繼紅

[摘要] 目的 探討多層螺旋增強CT結合血管重建技術對腸及腸系膜損傷的診斷價值。 方法 回顧性分析86例腸及腸系膜損傷（BMIs）患者的多層螺旋CT增強掃描及血管重建的影像特征，評價多層螺旋CT結合血管重建技術對腸及腸系膜損傷的診斷價值。 結果 在86例BMIs患者中，單純小腸損傷共35例（40.7%）;小腸合并腸系膜損傷21例（24.4%）;單純結腸損傷共15例（17.4%）;結腸合并小腸損傷5例（5.8%）;結腸合并腸系膜損傷3例（3.5%）;單純腸系膜損傷7例（8.2%）。多層螺旋CT增強掃描及血管重建的主要表現為小腸或結腸腸壁增厚，腸管連續性中斷;腸系膜損傷，腸系膜血腫形成，造影劑外滲;腹腔、盆腔及腹膜后積液（血），腹腔內游離氣體。 結論 腸及腸系膜損傷（BMIs）患者的MSCT增強及CTA影像表現具有特征性，對于BMIs診斷具有較高的臨床價值。

[關鍵詞] 腸及腸系膜損傷;多層螺旋增強CT;血管重建技術

[中圖分類號] R73;R81? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）35-0112-04

[Abstract] Objective To explore the diagnostic value of multi-slice spiral enhanced CT combined with vascular reconstruction technology for bowel and/or mesenteric injuries（BMIs）. Methods The imaging features of multi-slice spiral enhanced CT scanning and vascular reconstruction of 86 patients with BMIs were analyzed retrospectively to evaluate the diagnostic value of multi-slice spiral CT combined with vascular reconstruction technology for BMIs. Results Among the 86 patients with BMIs， there were 35 cases（40.7%） solely with injuries of small intestine， 21 cases（24.4%） with injuries of small intestine complicated with mesenteric injuries， 15 cases（17.4%） solely with colon injuries， 5 cases（5.8%） with colon injuries complicated with injuries of small intestine， 3 cases（3.5%） with colon injuries complicated with， and 7 cases（8.2%） solely with mesenteric injuries. The main manifestations of multi-slice spiral enhanced CT scanning and vascular reconstruction are as follows： thickening of small intestine or colon wall and interruption of continuity of intestinal tube; mesenteric injuries， mesenteric hematoma formation and contrast agent extravasation; peritoneal cavity， pelvic cavity and retroperitoneal effusion（blood） and free gas in abdominal cavity. Conclusion MSCT enhancement and CTA imaging features of patients with BMIs are characteristic and have high clinical value for diagnosis of BMIs.

[Key words] Bowel and/or mesenteric injuries; Multi-slice spiral enhanced CT; Vascular reconstruction technology

腹部創傷是目前較為常見的急診外科常見疾病，其中腸及腸系膜損傷（Bowel and/or mesenteric injuries，BMIs）在腹部閉合性外傷中所占比例約為5%，僅次于肝脾損傷的發生率[1-2]，特別是鈍性腹部閉合性創傷患者，腸損傷穿孔程度大多數較輕，早期腹膜刺激征不顯著，并常伴有顱腦、脊柱等其他臟器的損傷，從而使腹部腸及腸系膜損傷很容易被臨床醫師疏忽漏診，導致嚴重的并發癥甚至死亡[3]。因此，腹部腸及腸系膜損傷的早期明確診斷、有效治療是減少并發癥，提高患者生存率的關鍵所在[4]。目前臨床對閉合性BMIs患者的相關報道大多采取超聲或CT平掃檢查，存在較多漏診。本研究回顧性分析了86例閉合性BMIs患者的螺旋CT增強及血管重建（Multi-slice spiral computed tomography angiography，MSCTA）的影像表現，探討其對BMIs疾病的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月～2018年1月間腸及腸系膜損傷患者共86例，所有患者具有完整的臨床資料并均行腹部CT增強及腸系膜CTA檢查。其中男49例，女37例;年齡18～87歲，平均（53.0±11.2）歲。所有患者均有腹部外傷史，主要包括摔傷及高處墜落21例，車禍傷49例，擠壓及鈍性打擊傷16例。主要臨床表現為腹痛、腹脹，伴有腹肌緊張。在86例BMIs患者中，52例患者采取手術處理，23例患者采用住院保守治療或密切觀察隨訪，11例患者經一般觀察及門診隨訪后完全恢復正常，未發生明顯并發癥。

1.2 方法

1.2.1 掃描方法? 采用佳能公司Aquilion16排螺旋CT掃描儀及GE 公司Light-speed 64排螺旋CT掃描儀作腹部平掃及增強掃描。掃描范圍自膈頂至恥骨聯合，掃描層厚5 mm，間距5 mm，螺距0.5 mm，矩陣512×512;增強掃描采用非離子對比劑碘海醇（370 mgI/mL）70～100 mL，注射劑量為1.5 mL/kg，注射速率為2.5 mL/s，于肘靜脈快速注入;于注射后25～28 s及55～70 s分別行動脈期、靜脈期掃描。躁動患者給予適量鎮靜劑。在ADW 4.2后處理工作站對薄層的原始數據進行后處理，利用血管重建（CT angiography，CTA）、多平面重建（Multi-planar reformation，MPR）及容積再現（Volume rendering，VR）等后處理技術進行圖像重建。

1.2.2 圖像分析方法? 患者CT增強各期圖像及三維后處理重建圖像傳入圖像存儲與傳輸系統（Picture archiving and communication system，PACS），診斷結果由2名具有豐富腹部影像診斷經驗的高年資主治醫師以上的放射診斷醫生采用盲法閱片判斷得出。根據相關研究等[5-6]提出的腸及腸系膜損傷的CT影像診斷標準來判讀：①腸壁厚度：小腸壁及結腸腸壁增厚是指在平掃CT時小腸腸壁厚度>3 mm和結腸腸壁厚度>5 mm[7];②腸管管壁不連續;③腸管管壁異常強化;④腹腔內出現游離積氣;⑤腸周出現滲出、血腫;⑥腸及腸系膜血管是否出現造影劑外溢;⑦腹腔積液（血）;⑧是否合并有其他臟器的損傷;⑨判斷腸及腸系膜損傷的發生部位、范圍、程度及腸管的血運情況。保守治療以通過治療前后CT影像學征象來對照分析，治療后CT復查表現為腸壁水腫、腸周滲出、血腫以及腹腔積液等征象吸收消失，患者生命體征穩定，臨床癥狀緩解及消失判斷為保守治療有效。

2 結果

2.1 腸及腸系膜損傷臨床資料統計分析

在86例BMIs患者中，單純小腸損傷共35例（40.7%），其中十二指腸損傷6例，空、回腸損傷29例;29例空、回腸損傷患者中以近側1/3段最常見共17例，其次為遠側1/3段共8例，而中1/3段僅4例。小腸合并腸系膜損傷21例（24.4%）。單純結腸損傷患者共15例（17.4%），其中橫結腸損傷9例，升結腸及降結腸2例，乙狀結腸3例，直腸1例。結腸合并小腸損傷5例（5.8%）。結腸合并腸系膜損傷3例（3.5%）。單純腸系膜損傷7例（8.2%）。

2.2 BMIs的MSCT及CTA表現

（1）小腸或結腸腸壁增厚：在86例BMIs患者中，表現為小腸或結腸腸壁孤立、局限性增厚共52例，呈“同心圓”狀，增強后腸壁輕度強化，水腫的腸壁增強后無強化，部分伴有腸周脂肪間隙渾濁;腸管壁表現為彌漫性或多節段增厚共32例，增強后動脈期腸壁呈明顯不均勻斑片狀強化，腸周脂肪間隙渾濁、模糊（圖1A）;腸管連續性中斷共15例，腸管周圍脂肪間隙渾濁并可見大量積液（圖2A～2B）。（2）腸系膜損傷：11例僅表現局部脂肪間隙混濁、模糊及局限性積液（CT值為8～20 HU）;7例表現為腸系膜局部三角形或斑片狀高密度影，CT值約為48 HU，血管邊緣模糊伴滲出液;4例表現為腸系膜血管不規則、串珠樣增粗、迂曲;4例表現為腸系膜根部或腸管間團塊狀高密度影，提示血腫形成（圖3A～3B）;5例出現腸系膜血管連續性中斷，表現為腸系膜區斑片狀高密度影，其CT值同于血管內造影劑，部分病例結合MPR及VR成像觀察可找到漏出點（圖2B），并通過CTA血管重建表現為腸系膜動脈及靜脈血管突然中止，周圍可見大量造影劑影（圖3B）。（3）腹腔、盆腔及腹膜后積液（血）、游離氣體：73例表現為腸間隙、兩側結腸旁溝及盆腔內積液（血），十二指腸、升結腸及降結腸損傷患者可表現為腹膜后積液（血）（圖1A）;16例出現腹腔游離氣體，表現為腸間隙內散在或局限性囊泡狀氣體影（圖1B），膈下肝、脾周圍弧形游離氣體影，膀胱破裂者可見盆腔內局限性游離氣體影。

3 討論

BMIs位居腹部鈍性損傷的第3位，目前臨床上認為有三種主要發病機制：①突發的直接外部沖擊力壓迫胃腸道導致其損傷，容易波及相對固定、活動度較小的腸管，如升結腸、降結腸、十二指腸和Treitz韌帶附近的空腸上段[8];②腸管內壓力突然升高導致腸管管壁破裂;③人體因某種外力因素造成快速的減速運動導致腸管之間產生剪切力，從而導致腸管及腸系膜損傷[9]。BMIs的臨床癥狀比較隱蔽或不典型，且病情重、變化快，如未及時診斷而耽誤患者得到及時治療，往往會因腸穿孔、嚴重腹腔感染和（或）腸系膜動脈血管破裂發生失血性休克，甚至導致死亡[10]。過去臨床多采取診斷性腹腔灌洗、腹部超聲等檢查手段來診斷BMIs[11]，但這些傳統方法對腹膜后損傷無法準確診斷及評估其嚴重程度[12]。多層螺旋CT及血管重建技術操作簡捷、無創且相對安全，對評估患者的血管位置、走行及變異有顯著優勢[13]，且其敏感性和特異性較腹腔灌洗等傳統檢查方法高[14]。通過該技術詳細了解腸系膜血管分布，找到損傷位置，從而為手術精準定位提供非常重要的信息。

筆者通過分析86例BMIs患者的臨床及CT影像資料，總結出以下特征性表現：（1）腸壁增厚：表現分為局限性或彌漫性;腸管輕度損傷往往表現為局限性、孤立的增厚，呈“臘腸樣”或“同心圓”狀改變，較嚴重的損傷表現為彌漫性或多節段性損傷。但應注意的是，腸壁增厚也存在一定的假陽性率，腸損傷的彌漫性小腸壁輕度增厚，也有可能由于繼發于系統性容量負荷過重或低灌注綜合征引起的腸壁水腫（即休克腸管）。大多數靜脈內水中毒系統性容量負荷過重僅表現為腸壁增厚，而低灌注綜合征除腸壁增厚外，還常伴隨其他休克的表現，如下腔靜脈變扁、胰腺和腹膜后水腫，因此診斷時注意鑒別。（2）腸壁異常強化：腸管損傷增強表現為不均勻明顯強化，提示腸管損傷累及血管或因低灌注而血管通透性增加所致，增強掃描顯示斑片狀或不規則強化可提示腸損傷，但是不能作為全層腸壁損傷的診斷。有些腸損傷增強后腸壁表現為輕度或無強化，提示腸壁缺血，但該征象較少見，本研究86例患者中僅9例表現為無強化，說明該征象具有一定的特異性。（3）腹腔內、腹膜后游離積氣：該征象對腸穿孔診斷的特異性非常高，但有些無腸穿孔的患者也會出現。起源于腸管破裂的氣體因患者仰臥位檢查時常常聚集在前腹壁的深部，也可出現在肝門區、腸系膜、腸系膜靜脈、門靜脈中。由于正常情況下小腸腸腔內含氣少，如果腸壁破裂部位深、破裂口小以及網膜包裹腸破口，使得腸管破裂處僅有少量或沒有氣體溢出而導致漏診。因此可通過采用調整窗寬、窗位并結合MPR成像技術多角度觀察腸管受損情況，有利于發現腸壁破口部位及腸周、腹腔內散在小囊泡狀氣體影。機械通氣、氣胸、肺部損傷、腹腔灌洗、氣體經女性生殖道（輸卵管）進入腹腔、膀胱撕裂等也會產生腹腔內和管腔外積氣從而導致假陽性，診斷時應注意排除。腹膜后積氣及積液更容易發生在十二指腸、升結腸或降結腸等腹膜后區域損傷的患者，且一旦發現需要及時手術處理。（4）腸系膜脂肪間隙模糊、密度增高：該征象是BMIs的早期表現，部分腸系膜損傷則表現為局部可見三角形或斑片狀高密度影，提示腸系膜損傷的特異性表現[15]，這一征象可能與腸系膜直接損傷、化學刺激所致的出血沿腸系膜血管的浸潤等有關[16]。該類患者不需急診手術治療，密切隨訪觀察即可，如出現繼發性持續性出血需要及時手術止血，本研究中有5例患者出現以上情況后得到及時手術治療。（5）腸系膜串珠樣改變、血腫形成及造影劑外滲：該征象是BMIs重要的直接征象之一。腸系膜損傷時其動脈或靜脈表現為串珠樣改變，該征象比較敏感，本研究中4例患者有該表現。當腸系膜血管出血較多形成血腫表現為腸系膜區可見團塊狀或橢圓形高密度影，CT值一般>40 HU，由于能夠提示損傷部位與程度，因此又稱“哨兵血塊征”[17]。當腸系膜血管中斷時，會出現血管內造影劑滲出血管外聚集在腸間隙內，因此，當發現CT增強后腸系膜區出現造影劑外滲，可通過CTA血管成像進一步觀察，精確找到破裂血管位置，本研究中有5例患者出現該征象，并得到及時手術治療。由于腸系膜比較松弛、張力較小，損傷時極易形成血腫，特別是累及到系膜根部較大血管時，很難自動止血，并且較大血腫直接壓迫腸管供血血管導致血運障礙，出現腸管壞死穿孔、腹膜炎、中毒性休克等嚴重的并發癥，因此及時手術治療非常必要。但對于腸系膜輕度撕裂但無系膜血管斷裂或系膜細小血管破裂無血腫形成的患者，診斷時容易漏診，可以采用CT增強延時掃描會發現或MRI檢查，并需要臨床密切觀察。（6）腹腔內及腹膜后積液（血）：該征象是BMIs和其他臟器損傷的間接征象之一[18]，但其特異性不高，本研究86例患者中有67例（77.9%）存在該征象。BMIs往往最早出現在腸管損傷部位及腸間隙內，而肝脾損傷的積液（血）往往聚集在膈下、肝脾周圍、結腸旁溝及盆腔內，很少出現在腸間隙[19-20]，該征象對于判斷損傷的位置、程度也有一定的鑒別意義。

綜上所述，BMIs的多層螺旋增強CT及CTA成像具有典型的影像學特征，利用該技術對臨床精確制定治療方案具有一定指導價值，值得臨床推廣。但是，本研究也存在一些不足之處，比如病例數偏少，需繼續通過前瞻性研究擴大樣本量，從而進一步完善、細化CT分級系統;對于部分腸損傷細小穿孔以及合并少量出血時CT檢查存在一定局限性，可能需要結合MRI檢查有所幫助。

[參考文獻]

[1] Patlas MN，Alabousi A，Scaglione M，et al. Cross-sectional imaging of nontraumatic peritoneal and mesenteric emergencies[J]. Canadian Association of Radiologists Journal，2013，64（2）：148-153.

[2] Valeria M，Simona I，Ejona D，et al. Ability of specific and nonspecific signs of multidetector computed tomography（MDCT in the diagnosis of blunt surgically important bowel and mesenteric injuries[J]. La Radiologia Medica，2018，123（12）：891-903.

[3] 楊帆，李永霞，陳躍芳，等.多層螺旋CT增強掃描對閉合性腸和腸系膜損傷的診斷價值[J].中國CT和MRI雜志，2014，12（2）：84-85.

[4] 趙林芬，許紹奇，趙錫海，等.腸及腸系膜損傷CT征象的再認識[J].中國CT和MRI雜志，2017，15（12）：109-112.

[5] Atri M，Hanson JM，Grinblat L，et al. Surgically important bowel and/or mesenteric injury in blunt trauma：Accuracy of multidetector CT for evaluation[J].Radiology，2008，249（2）：524-533.

[6] Steenburg SD，Petersen MJ，Shen C，et al.Multi-detector CT of blunt mesenteric injuries： Usefulness of imaging findings for predicting surgically significant bowel injuries[J]. Abdom Imaging，2015，40（5）：1026-1033.

[7] Scaglione M，Castelguidone E，Scialpi M，et al. Blunt trauma to the gastrointestinal tract and mesentery：Is there a role for helical CT in the decision-making process？[J]. Eur J Radiol，2004，50（1）：67-73.

[8] 廖榮信，張亞林，鄒高偉，等.腸及腸系膜鈍性損傷的CT表現[J].中國中西醫結合影像學雜志，2017，15（6）：661-662.

[9] 譚志紅.腹部閉合性外傷腸及腸系膜損傷的CT影像學特征分析[J].白求恩醫學雜志，2014，12（5）：507-508.

[10] Antonacci N，Di saverio S，Ciaroni V，et al.Prognosis and treatment of pancreaticoduodenal traumatic injuries：Which factors are predictors of outcome？[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci，2011，18（2）：195-201.

[11] 高明，秦立國.CT在老年人閉合性腸及腸系膜損傷中的診斷應用[J].中國老年保健醫學，2016，14（3）：53-54.

[12] 李永霞，馬躍虎，劉柱，等.腸及腸系膜損傷CT表現對判斷手術治療的指導價值[J].實用放射學雜志，2012， 28（2）：223-226.

[13] 鄧潤樞，莫林耀，何錫華，等.多層螺旋CT血管重建技術對腸系膜血管的評估價值[J].中華胃腸外科雜志，2016， 19（3）：308-311.

[14] 溫曉玲，王麗，宋曉琴，等.多層螺旋增強 CT 對輕度消化道出血性疾病的診斷價值[J].中國醫學科學院學報，2018，40（2）：139-145.

[15] Lee SS，Park SH.Computed tomography evaluation of gastrointestinal bleeding and acute mesenteric ischemia[J].Radiol Clin North Am，2013，51（1）：29-43.

[16] 付子文，李然，陳蓉.多層螺旋CT對腸系膜損傷的診斷價值[J].中華臨床醫師雜志，2011，5（15）：4537-4539.

[17] 錢紹文.多排螺旋CT對閉合性腸管及腸系膜損傷的診斷意義[J].浙江臨床醫學，2013，15（9）：1413-1414.

[18] 余鐘建，朱玲，陳華勇，等.多層螺旋CT三維重建技術在腸系膜損傷中的診斷價值（附34例）[J].贛南醫學院學報，2013，33（4）：512-515.

[19] Yu J，Fulcher AS，Turner MA，et al. Blunt bowel and mesenteric injury：MDCT diagnosis[J]. Abdominal Imaging，2011，36（1）：50-61.

[20] 彭德昌，龔洪翰，張寧，等. 腹腔空腔臟器損傷的多層螺旋CT表現[J]. 臨床放射學雜志，2014，33（3）：385-387.

（收稿日期：2019-10-17）