鎖定鋼板外置技術在治療脛骨骨折髓內釘術后感染中的應用

葉積飛 蘇琳珠 朱俊錕

[摘要] 目的 探討脛骨骨折髓內釘內固定治療術后繼發感染的治療方案。 方法 收集2010年1月～2019年1月本科收治的19例脛骨骨折髓內釘內固定治療術后感染患者的臨床資料，并行回顧性分析，按照固定方式的不同將其分為鎖定鋼板外置組（鋼板組）和外固定架組（外固定組），比較兩組在骨折愈合時間、并發癥等方面的差異。 結果 19例感染患者均獲得隨訪，平均隨訪13個月，感染均得到良好控制，骨折愈合，外固定組骨折愈合時間為（9.000±1.986）個月，鋼板組為（9.444±1.467）個月，差異無統計學意義（t=0.549，P=0.590）。外固定組并發癥發生率為80%，鋼板組為22%，兩組比較，差異有統計學意義（P=0.023）。 結論 對于脛骨骨折行髓內釘內固定術后感染的患者，通過一期徹底清創、取出髓內釘、鎖定鋼板外置固定，可取得良好的預后，比外固定架固定更有優勢。

[關鍵詞] 外置鎖定鋼板;脛骨骨折;髓內釘;感染

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）32-0093-04

[Abstract] Objective To explore the treatment plan of secondary infection after intramedullary nail internal fixation for tibial fractures. Methods The clinical data of 19 patients with infection after intramedullary nail internal fixation for tibial fracture who were admitted to our department from January 2010 to January 2019 were collected and analyzed retrospectively. They were divided into the external locking plate group（the plate group） and the external fixator group（the external fixation group） according to different fixation methods. The differences in the fracture healing time and complications between the external locking plate group and the external fixator group were compared. Results All the 19 infected patients were followed up with an average follow-up of 13 months. The infection was well controlled， and the fracture healed. The fracture healing time of the external fixation group and the plate group was（9.000±1.986） months and （9.444±1.467） months. There was no statistical difference between the two groups（t=0.549， P=0.590）. The incidence of complications was 80% in the external fixator group and 22% in the external locking plate group. There was a statistical difference between the two groups（P=0.023）. Conclusion For patients with infection after intramedullary nail internal fixation for tibial fractures，a thorough debridement， removal of the intramedullary nail，and external fixation with a locking plate can achieve a good prognosis， which is more advantageous than external fixation.

[Key words] External locking plate; Tibial fracture; Intramedullary nail; Infection

脛骨骨折是臨床上較為常見的骨折，在全身骨折中占12%[1]。對脛骨中段骨折，髓內釘內固定是其治療的金標準[2]，但因脛骨前內側的軟組織覆蓋較少，皮膚下方即為脛骨，所以手術治療脛骨骨折存在皮膚壞死、感染等一系列并發癥，脛骨骨折髓內釘治療術后感染的發生率為1%～14%[3-4]，一旦出現髓內感染，對任何醫生而言都是非常棘手的事情，對患者來說也是災難性的，如何治療脛骨髓內釘術后感染，是所有創傷骨科醫生研究的難點。我院從2010年1月～2020年1月共收治19例脛骨骨折髓內釘內固定術后感染的患者，我們通過一期徹底清創、取出髓內釘，改鎖定鋼板外置或外固定支架固定的方法，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入病例19例，均為閉合性骨折，根據外固定方式的不同，分為外固定支架固定組（以下簡稱外固定組）、鋼板外置固定組（以下簡稱鋼板組），其中外固定組10例，男7例，女3例，年齡29～55歲，平均（36.778±6.280）歲;按照骨折AO分型：A型4例，B型6例;脛骨中上段、中下段骨折各5例，骨折線累及脛骨遠端關節面3例，所有病例骨折線均未累及脛骨平臺。鋼板組9例，其中男6例，女3例，年齡29～51歲，平均（37.300±7.889）歲;AO分型：A型4例，B型5例;脛骨中上段骨折4例，中下段骨折5例，骨折線累及脛骨遠端關節面3例，無骨折線累及脛骨平臺者。兩組在年齡、性別、骨折類型等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①脛骨骨折行髓內釘治療，術后診斷髓內感染;②治療方案為：一期徹底清創、取出髓內釘、鎖定鋼板外置或外固定支架固定;③主要觀察指標為感染控制、骨折愈合情況及并發癥;④采用回顧性研究。

排除標準：①合并其他多處骨折者;②合并有嚴重影響手術效果或骨折愈合的內科疾病者，如難以控制的糖尿病等;③分期治療的病例。

1.3 方法

腰麻或硬膜外麻醉下，拆除原有髓內釘，徹底清除骨折端及交鎖螺釘處的感染組織，留取分泌物送細菌培養指導抗生素選用，如有死骨，予以徹底清除，硬擴或軟擴擴髓，徹底擴除髓腔內的炎性組織，髓腔內植入帶萬古霉素人工骨。

外固定組：選用環形外固定架，遠近端分別置入2個外固定環，每個環用3～4枚克氏針固定，復位骨折端后鎖定外固定架;

鋼板組：選用股骨髁部鎖定鋼板或直行鎖定鋼板置于脛骨內側，距離皮膚表面約2 cm，骨折遠近端用多枚鎖定螺釘固定，如骨折斷端不穩定，可結合克氏針內固定。

完成外固定后，在脛骨遠近端前內側分別開槽，置入沖洗管和引流管，生理鹽水持續沖洗髓腔。

1.4 術后處理

術后骨科門診隨訪，每月復查X線或三維CT重建，了解骨折愈合情況。

1.5 統計學處理

采用SPSS23.0統計學軟件（SPSS公司，美國）進行統計分析。愈合時間用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;因總病例數較少，并發癥發生率統計采用Fisher's精確概率法檢驗。取雙側0.05為檢驗水準α值，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 感染控制情況

19例患者感染均得到良好控制，無再次手術患者，平均隨訪13個月。

2.2 骨折愈合情況

所有患者骨折均愈合，無再次手術植骨，外固定組骨折愈合時間為6～12.5個月，平均（9.000±1.986）個月，鋼板組骨折愈合時間為7.5～12.0個月，平均（9.444±1.467）個月，兩組比較，差異無統計學意義（t=0.549，P=0.590）。

2.3 兩組并發癥情況比較

外固定組出現5例釘道感染，2例外固定針松動，1例出現患肢靜脈血栓形成;鋼板組2例患者出院后出現釘道感染，釘道感染均予以靜脈或口服使用抗生素等治療后好轉;外固定針松動予以提早拔除。外固定組并發癥發生率為80%，鋼板組并發癥發生率為22%，兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P=0.023）。見表1。

2.4 典型病例

患者男，46歲，因車禍致右小腿腫痛、活動受限3 h入院。入院初步診斷：右側脛腓骨中段骨折（術前X線見圖1），排除手術禁忌后，行右側脛骨骨折閉合復位髓內釘內固定術（圖2），術后8 d創口愈合良好出院，術后16 d右小腿近端及遠端切口出現流膿，創口周圍皮膚紅腫，創口分泌物培養提示：金黃色葡萄球菌金黃亞種，予行右脛骨內固定取出、感染病灶清創引流、帶抗生素人工骨植骨、鋼板外固定術（術后X線見圖3），術后門診隨訪，術后7個月骨折愈合（圖4）。

3 討論

3.1 鎖定鋼板外置的優缺點

脛骨骨折髓內釘內固定術后感染在臨床上時有出現，既往治療的方法為分期治療：一期清除感染及壞死組織，取出髓內釘，改外固定架固定;二期植入帶有抗生素的骨水泥鏈珠填充骨缺損，待創口穩定、感染被完全控制后再次手術取出骨水泥鏈珠，改予內固定治療[5]。常用的外固定支架包括單臂外固定架和Ilizarov架，應用單臂外固定架和Ilizarov架治療脛骨術后感染的報道已有很多[3，6-8]，但使用外固定架存在一些明顯的缺點，如外固定架體積龐大，嚴重影響患者穿衣和行動，且釘道感染率較高，患者耐受性差，長時間使用對患者心理及生理都有較大影響，有研究報道患者在使用外固定架治療超過8個月后，出現了偏執、焦慮、抑郁等精神問題[9]。本研究中，外固定組釘道感染率達50%，與他人報道基本相當。

正因為外固定架應用有如此多的并發癥，創傷骨科醫生一直在探尋其他的治療方案。Apivatthakakul等[10]在2007首先報道了使用鎖定加壓接骨板外置治療開放性骨折的療效，效果滿意，隨后幾年時間里，國內外出現了較多鎖定鋼板外置治療骨折的研究報道[11-15]，都取得了良好的治療效果。章瑩等[13]使用鎖定鋼板外置技術治療了11例脛骨感染性骨不連患者，取得了良好的效果，認為使用該方法治療脛骨感染性骨不連，具有簡單、方便、穩定性好、患者易耐受等優點。單賢貞等[16]使用自制抗生素骨水泥髓內釘結合鋼板外固定治療了10例脛骨感染性骨不連的病例，術后患者功能優良率達90%。另外已有學者在生物力學上也對鎖定鋼板外置進行了相關研究，李達等[17]通過生物力學實驗證實對脛骨中遠端骨折，與傳統外固定架固定相比，鎖定鋼板外置固定具有同等的抗扭轉性能，而且可提供更強的軸向穩定性。

所以，和外固定架相比，鎖定鋼板外置固定脛骨骨折，不僅穩定性更好，臨床療效架，還存在以下優點：（1）體積較小，可正常穿衣褲，患者舒適度好，容易被接受;（2）低切跡，鋼板和骨質的距離較外固定小，并且因存在鋼板和螺釘頭的鎖定，可以提供角穩定性[18]，整體穩定性更佳;（3）鋼板外表光滑，不存在凸起的克氏針或外固定針，不會對患者本身或他人造成二次傷害[19];（4）即使是臨近關節的部位，也可置入多枚鎖定螺釘，無需跨關節固定，可早期進行關節功能鍛煉，降低了關節僵硬的發生率。

3.2 手術的要點

3.2.1 術中充分清創，充分擴髓? 脛骨髓內釘術后感染者，細菌常附著于骨骼和髓內釘表面，局部形成生物膜，阻斷了抗生素進入途徑，導致靜脈應用抗生素后感染局部難達到有效殺菌濃度[20]，所以，術中如何徹底清創是手術成敗的關鍵，術中取出髓內釘后，需用軟擴或硬擴行脛骨髓內充分擴髓，擴髓范圍比原有髓內釘直徑增加至少1.5～2.0 mm，以徹底清除細菌生物膜，擴髓時不使用止血帶，可以避免脛骨熱損傷影響血供[21-23]。

3.2.2 術后持續對沖引流? 術中仔細清創能清除大部分感染病灶和細菌，但無法達到百分之百，所以術后處理也非常重要，除了靜脈使用敏感抗生素，術后對創面的持續對沖引流是清除殘留細菌的重要方法，持續引流可以使細菌失去繁殖的根基，從而更好地控制感染。

綜上所述，對于脛骨骨折行髓內釘內固定術后繼發感染的患者，通過一期徹底清創、取出髓內釘、鎖定鋼板外置固定的治療方案，可以取得良好的預后，相比外固定架固定，該方案更具有優勢，是治療脛骨骨折術后感染的一種選擇。

因本研究是回顧性單中心研究，納入的樣本量較少，證據等級偏低，存在一定的偏倚，后期需要進一步擴大樣本量或進行多中心研究來進一步證實。

[參考文獻]

[1] Hwa SOJD.Staged protocol in treatment of open distal tibia fracture：Usinglateral MIPO[J].Clin Orthop Surg，2011， 3（1）：69-76.

[2] Duan X，Al-Qwbani M，Zeng Y，et al.Intramedullary nailing for tibial shaft fractures in adults[J]. Cochrane Database of Systematic Reviews，2012，1（1）：CD008241.

[3] 薛德挺，李杭，潘志軍，等.下肢長骨骨折髓內釘固定術后早期和遲發骨感染的處理[J].中華骨科雜志，2018， 38（9）：556-562.

[4] 張英澤，李增炎，馮和林，等.帶鎖髓內釘治療1089例長骨骨折的回顧性分析[J].中華骨科雜志，2005，25（3）：143-147.

[5] Kanakaris N，Gudipati S，Tosounidis T，et al. The treatment of intramedullary osteomyelitis of the femur and tibia using the reamer-irrigator-aspirator system and antibiotic cement rods[J]. Bone & Joint Journal，2014，96-B（6）：783-788.

[6] 辛曉林，張林峰，王順利，等.Ilizarov技術治療脛骨骨折術后感染、骨缺損的療效[J].臨床骨科雜志，2018，21（2）：193-195.

[7] 于福鐸.Ilizarov技術在治療下肢創傷后感染性骨缺損的研究[J].中國醫藥科學，2019，9（16）：218-220.

[8] 辛曾峰，李杭.脛骨平臺骨折術后不同期感染的治療[J].中華創傷雜志，2019，35（2）：136-142.

[9] Yildiz C，Uzun O，Sinici E，et al. Psychiatric symptoms in patients treated with an Ilizarov external fixator[J].Acta Orthop Traumatol Turc，2005，39（1）：59-63.

[10] Apivatthakakul T，Sananpanich K.The locking compression plate as an external fixator for bone transport in the treatment of a large distal tibial defect： A case report[J].Injury，2007，38（11）：1318-1325.

[11] 焦曉虎，焦晨煒.萬古霉素骨水泥局部應用聯合外置鎖定鋼板治療脛骨開放骨折術后并發骨髓炎[J].臨床骨科雜志，2018，21（1）：96-99.

[12] 黃星.外置鎖定鋼板與外固定支架固定治療脛骨開放性骨折的臨床研究[J].中國醫學創新，2018，15（6）：17-20.

[13] 章瑩，朱昌榮，肖進，等.鎖定加壓鋼板外置在脛骨感染性骨不連治療中的應用[J].中華創傷骨科雜志，2013， 15（7）：563-566.

[14] 陳文瑤，闕祥勇，李意，等.鎖定鋼板外置治療脛骨骨折的初步病例報告[J].創傷外科雜志，2017，19（8）：587-589.

[15] Kloen P.Supercutaneous plating：Use of a locking compression plate as an external fixator[J].J Orthop Trauma，2009，23（1）：72-75.

[16] 單賢貞，周友龍.自制抗生素骨水泥髓內釘結合鋼板外固定治療脛骨感染性骨不連的療效分析[J].中國現代醫生，2017，55（6）：75-77，81.

[17] 李達，樊仕才.鎖定鋼板外置與外固定架固定脛骨骨折的生物力學比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2018，33（8）：813-816.

[18] Greiwe RM AMT. Locking plate technology：Current concepts[J].J Knee Surg，2007，20（1）：50-55.

[19] 傅景曙，汪小華，吳宏日，等.膜誘導技術結合鎖定加壓鋼板外置治療脛骨感染性骨缺損[J].中華骨科雜志，2018，38（9）：536-541.

[20] Stewart PS CJW. Antibiotic resistance of bacteria in biofilms[J]. Lancet，2001， 358（9276）：135-138.

[21] 王俊東.脛骨骨折閉合復位帶鎖髓內釘與插入鋼板兩種不同內固定方法的對比研究[J].當代醫學，2020，26（17）：177-179.

[22] 黎明明.經髕上入路髓內釘固定治療脛骨骨折的效果[J].中外醫學研究，2020，18（9）：118-120.

[23] 伍正根，徐偉，王自鴻，等.MIPPO技術與髓內釘治療脛骨骨折療效比較[J].中國現代醫生，2019，57（7）：80-82.

（收稿日期：2020-06-12）