便攜式超聲創傷重點評估檢查對急診腹部閉合性損傷患者的診斷價值

賴景鳳 陳德源 龔英偉

[摘要] 目的 探究便攜式超聲創傷重點評估（FAST）檢查在急診腹部閉合性損傷患者中的診斷價值。 方法 回顧性分析麗水市人民醫院急診科2018年6月～2020年1月收治的78例腹部閉合性損傷患者臨床資料，78例患者均采用Mindray公司的M9便攜式超聲診斷儀進行腹部掃描檢查，以手術結果或臨床診斷為最終標準，比較便攜式超聲FAST檢查結果符合率。 結果 78例腹部閉合性損傷患者中，3例因傷情過重搶救無效死亡，45例開展急診手術（無手術死亡病例），30例開展保守治療。最終診斷結果：單臟器損傷62例，多臟器損傷16例;便攜式超聲FAST檢查結果顯示單臟器損傷57例，符合率為91.94%;多臟器損傷13例，符合率為81.25%;腹部閉合性損傷診斷符合率為89.74%。 結論 便攜式超聲FAST檢查在診斷急診腹部閉合性損傷患者中具有診斷符合率高、速度快等優勢，攜帶方便，可為腹部閉合性損傷患者贏得黃金搶救時間，值得應用與推廣。

[關鍵詞] 便攜式超聲;創傷重點超聲評估;急診;腹部閉合性損傷;實質性臟器損傷;空腔臟器損傷

[中圖分類號] R641? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）32-0110-04

[Abstract] Objective To explore the diagnostic value of portable focused assessment with sonography for trauma （FAST） scan in emergency patients with closed abdominal injury. Methods Clinical data of 78 patients with closed abdominal injury in the emergency department of Lishui People's Hospital from June 2018 to January 2020 were retrospectively analyzed. All 78 patients were given Mindray's M9 portable sonography for abdominal scans. With surgical results or clinical diagnosis as the final standard， the coincidence rate of the results of portable FAST scans was compared. Results Among 78 patients with closed abdominal injury， 3 cases died due to excessive injuries and rescue failure. 45 cases were given emergency surgery（no deaths from surgery）， and 30 cases were given conservative treatment. The final diagnosis results： There were 62 cases of single organ injuries and 16 cases of multiple organ injuries; portable FAST scan results： There were 57 cases of single organ injury， with the coincidence rate of 91.94%; 13 cases of multiple organ injury， with the coincidence rate of 81.25%; the diagnosis coincidence rate of closed abdominal injury was 89.74%. Conclusion The portable FAST scan has the advantages of high diagnostic coincidence rate and fast speed in the diagnosis of patients with closed abdominal injury in emergency department. It is convenient to carry and can win golden rescue time for patients with closed abdominal injury， which is worthy of application and promotion.

[Key words] Portable sonography; Focused assessment with sonography for trauma; Emergency; Closed abdominal injury; Substantial organ damage; Hollow organ damage

腹部損傷臨床可分為開放性與閉合性兩大類，閉合性損傷主要指因外界因素如機械性打擊、鈍挫等造成的腹腔內臟器受損[1];腹部閉合性損傷致傷因素主要為跌墜、碰撞、擊打、擠壓、沖擊、鈍性暴力等，常見受損臟器為脾、腎、腸、肝等[2-3]。腹部閉合性損傷因外觀無明顯異常，常被輕視或忽視，易引發失血性休克、急性腹膜炎、腹腔內高壓、腹腔間隔室綜合征等，嚴重危及患者的生命安全[4]。研究認為[5]，外傷后6～12 h是救治的黃金時間，針對腹部閉合性損傷患者，早期準確診斷與及時治療可提升其預后，因此，尋找一種準確、快速的診斷檢查方法意義重大。本研究回顧性分析應用便攜式超聲儀進行創傷重點超聲評估（Focused assessment with sonography for trauma，FAST）檢查在急診腹部閉合性損傷患者中的診斷效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究，選取麗水市人民醫院急診科2018年6月～2020年1月收治的腹部閉合性損傷患者78例為研究對象。納入標準：①明確腹部外傷史;②臨床資料完整;③伴腹痛、惡心、嘔吐、休克、腹膜刺激征等癥狀。排除標準：①開放性腹部損傷;②醫源性損傷。其中男61例，女17例;年齡20～66歲，平均（40.33±6.45）歲;平均體質量指數（22.09±2.33）kg/m2;受傷到急診收治時間30 min～3 h，平均（1.79±0.37）h;致傷原因：擊打33例，擠壓21例，交通事故13例，高空跌墜9例，其他2例。

1.2 方法

采用Mindray的M9便攜式超聲診斷儀（深圳邁瑞公司），探頭頻率3.5 MHz?；颊呷∑脚P位、側臥位等，對腹部臟器進行超聲FAST掃描檢查，分別探查主要腹腔部位，包括恥骨及其上方、脾腎間隙、左右肋間及肋下等。重點觀察：①受傷或疼痛部位;②腹腔積液;③脾、肝、腎臟器的形態完整性;④實質性臟器內部回聲異常情況;⑤臟器是否存在因呼吸所致的運動不一致情況。檢查過程中盡量避免搬動患者，發現臟器損傷時，明確損傷部位、范圍、積液、出血情況，完善相關記錄并保存圖像。

1.3治療方法

合并臟器損傷、符合急診手術指征的患者立即開展急診剖腹探查術或腹腔鏡探查術，術中根據探查具體情況選擇相應術式。合并臟器損傷但不符合急診手術指征的患者開展保守治療，如補充血容量、抗休克、維持酸堿平衡與水電解質平衡、抗炎、營養支持等。

1.4觀察指標

急診手術患者以手術結果為最終結果，保守治療患者以臨床診斷為最終結果，將最終結果與便攜式超聲FAST檢查結果進行比較，計算診斷符合率。

2 結果

2.1便攜式超聲FAST檢查與手術或臨床診斷結果比較

78例患者中，手術或臨床診斷結果顯示，單臟器損傷62例，多臟器損傷16例;便攜式超聲FAST檢查結果顯示，單臟器損傷57例，符合率為91.94%，多臟器損傷13例，符合率為81.25%，腹部閉合性損傷診斷符合率為89.74%。見表1。

2.2治療結果

78例腹部閉合性損傷患者中，3例因傷情過重搶救無效死亡。45例開展急診手術，無手術死亡病例。30例開展保守治療，其中22例患者病情穩定，無進展;2例脾破裂患者保守治療48 h后發現損傷進展，行脾切除術;2例脾破裂、3例腎破裂患者血腫增加，但血流動力學穩定，繼續保守治療;1例腸破裂患者保守治療54 h后發生休克，超聲結果提示腹腔大量積液，剖腹探查術證實小腸破裂，行腸修補術。

2.3 影像學結果

實質性臟器損傷聲像圖主要表現為臟器低回聲或等回聲，當創傷范圍較大時，可見臟器體積明顯增加、形態失常;臟器破裂主要表現為包膜回聲連續性中斷，或伴腹腔積液。胃腸道創傷表現無直接征象，可根據間接征象進行判斷，如胃腸破裂后胃腸氣體進入腹腔，可見肝前間隙、膈下游離氣體;胃腸內容物進入腹腔，可見腹腔液性暗區存在點狀回聲，且隨胃腸蠕動或探頭加壓發生移動或翻滾;腸血管損傷或腸壁挫傷可見腹腔前區較大范圍的腸氣強回聲反射。

3 討論

腹部閉合性損傷主要指未穿透腹壁、腹腔未與外界相通的腹部損傷，為外科臨床常見急癥之一。腹部閉合性損傷發生率較高，占所有損傷性疾病的13%，死亡率高達8%。因腹部閉合性損傷臨床表現缺乏特異性，傷情復雜，診治較為困難，且病情發展迅速、危險性大、死亡率高，已嚴重威脅人們生命安全。隨著我國交通道路事業日益完善，工礦業越顯發達，因交通事故、高空跌墜、擠壓所致的腹部閉合性損傷患者日益增加[6]。研究顯示[7]，創傷為全球35歲以下人群的主要致死原因，而腹部閉合性損傷的急診誤診率、術后并發癥發生率與死亡率居高不下[8-9]。因此，對腹部閉合性損傷患者進行早期確診有助于縮短治療時間、降低術后并發癥、降低死亡率。本研究結果中，78例腹部閉合性損傷患者中，3例因傷情過重搶救無效死亡，顯示腹部閉合性損傷病情發展迅速、病情危急;而45例開展急診手術（無手術死亡病例），30例開展保守治療，結果顯示，腹部閉合性損傷患者雖病情危急，但若能根據患者綜合情況選擇相應的治療方式，可大幅度降低患者的死亡率。腹部閉合性損傷如伴實質性臟器如肝、脾、腎等或大血管損傷時，患者可能因為大出血致死;如伴空腔臟器如胃、小腸、十二指腸損傷時，患者可能因為嚴重腹腔感染致死，因此臨床急需一種診斷準確、快速的檢查方法為患者贏得更為充足的搶救時間。

目前急診對于腹部閉合性損傷患者的診斷方式為臨床表現結合輔助檢查，輔助檢查手段包括腹腔穿刺術、腹腔灌洗術、中心靜脈置管術、腹部X線檢查、B超檢查、CT檢查、腹腔鏡檢查等。其中腹腔穿刺術陽性率可高達90%以上[10-15]，但屬侵入性檢查方式，且穿刺術對操作者要求相對較高，患者發生穿刺并發癥風險較大;腹腔灌洗術敏感性較高，但仍存在少數假陽性、假陰性結果;腹部X線檢查為無創檢查方式，但主要適用于空腔臟器穿孔檢查;CT檢查主要適用于血流動力學穩定的患者[16];B超檢查方便、快捷，且無輻射、價格低廉，常作為腹部閉合性損傷的首選檢查方式，但檢查結果受患者體位影響較大，容易出現誤診、漏診，且搬動患者容易加重損傷程度;腹腔鏡檢查具有安全、方便、可靠等優點，還能夠在檢查的同時對患者進行治療，但因需建立二氧化碳氣腹，可能引發高碳酸血癥或因抬高膈肌而影響患者呼吸，在腹部動脈損傷的情況下可能發生氣體栓塞等危險，臨床應謹慎使用。本研究中便攜式超聲FAST檢查結果顯示，單臟器損傷57例，符合率為91.94%;多臟器損傷13例，符合率為81.25%;腹部閉合性損傷診斷符合率為89.74%，便攜式超聲FAST檢查在診斷急診腹部閉合性損傷患者中具有較高的診斷符合率。吳多虎[17]的報道顯示，FAST檢查耗時短，僅需（2.1±0.4）min，在單臟器損傷中診斷符合率高（脾損傷占97.67%、肝損傷占97.56%、腎損傷占96.61%）。本研究中單臟器診斷符合率低于該研究報道，考慮其原因與樣本量差異、便攜式超聲型號及參數不同有關。便攜式超聲FAST檢查在急診腹部閉合性損傷患者初診中具有極大的應用優勢，操作簡單、重復性高、診斷符合率高、耗時短，且受患者檢查姿勢影響較小，不需移動病情危急的患者，可快速準確地為腹部閉合性損傷患者做出診斷，進而贏得黃金搶救時間。奚靜等[18]、張惠萍等[19]研究報道的結論與本研究結論一致。

本研究中依然存在符合率較低的診斷結果，主要集中于空腔臟器損傷，如腸破裂檢出率為75.00%，腸血管損傷檢出率為50.00%，低于馮蓓等[20]報道的76.47%檢出率，考慮原因如下：①急診空腔臟器損傷患者往往腹部體征不明顯，僅單純性腹痛與局部按壓反跳痛，無肌緊張情況;②部分患者年齡較大（本研究中4例腸破裂患者中2例為老年人，2例腸血管損傷患者中1例為老年人），老年人腹部肌肉存在一定萎縮，臨床查體受到一定影響;③受合并癥如顱腦損傷等的影響，患者意識不清楚，無法主訴不適，臨床表現易被合并癥掩蓋或忽視;④本研究中空腔臟器損傷患者的樣本量較小。

綜上所述，便攜式超聲FAST檢查在診斷急診腹部閉合性損傷患者中具有診斷符合率高、速度快等優勢，且攜帶方便，可為腹部閉合性損傷患者贏得黃金搶救時間，值得臨床應用與推廣。

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（收稿日期：2020-02-25）