精準護理干預在血液灌流治療重度中毒患者中的應用效果研究

章嬋 章芬 劉魯華

[摘要] 目的 研究精準護理干預在血液灌流治療重度中毒患者中的應用效果。 方法 選取2018年5月～2020年4月南昌市第三醫院收治的重度中毒患者66例，隨機分為兩組，對照組34例，觀察組32例，兩組均實施血液灌流。對照組患者實施常規護理干預，觀察組患者在常規護理基礎上實施精準護理干預。觀察兩組患者住院時間、72 h APACHE Ⅱ評分、呼吸機脫機時間、治愈率、護理滿意度。 結果 觀察組患者住院時間為（13.237±1.223）d、呼吸機脫機時間為（3.967±0.683）d，較對照組的（15.565±1.782）d、（5.526±1.091）d明顯縮短（P<0.001）;觀察組72 h APACHE Ⅱ評分為（12.823±1.735）分，較對照組的（14.554±1.982）分明顯降低（P<0.001）;觀察組患者家屬護理滿意度為96.875%，明顯高于對照組的76.470%（P<0.05）。觀察組治愈率為93.750%，較對照組的88.235%無明顯差異（P>0.05）。 結論精準護理可明顯緩解病情，減少住院時間，減輕患者經濟負擔，提高患者家屬滿意度，但不能有效提高重癥中毒患者的治愈率。

[關鍵詞] 精準護理;干預;重度中毒;血液灌流;急救

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）35-0167-04

[Abstract] Objective To study the application effect of precision nursing intervention in hemoperfusion in the treatment of severely poisoned patients. Methods A total of 66 severely poisoned patients who were admitted to The Third Hospital of Nanchang from May 2018 to April 2020 were selected and randomly divided into two groups. There were 34 cases in the control group and 32 cases in the observation group. Both groups were given hemoperfusion. Patients in the control group were given routine nursing interventions， and patients in the observation group were given precision nursing interventions on the basis of routine nursing care. The length of hospital stay， 72 h APACHE Ⅱ score， ventilator offline time， cure rate， and nursing satisfaction were observed in two groups. Results The length of stay of patients in the observation group was（13.237±1.223） days and the ventilator offline time was（3.967±0.683） days， which were significantly shorter than（15.565±1.782） days and（5.526±1.091） days in the control group（P<0.001）; the 72 h APACHE Ⅱ score in the observation group was（12.823±1.735） points， which was significantly lower than that of（14.554±1.982） points in the control group（P<0.001）; the nursing satisfaction of the patients' family members in the observation group was 96.875%， which was significantly higher than that of 76.470% in the control group（P<0.05）. The cure rate in the observation group was 93.750%， and there was not a significant difference compared with the control group 88.235%（P>0.05）. Conclusion Precision nursing can significantly relieve the condition， reduce the length of stay， reduce the economic burden of patients， and improve the satisfaction of patients' family members， but it cannot effectively improve the cure rate of patients with severe poisoning.

[Key words] Precision nursing; Intervention; Severe poison; Hemoperfusion; First aid rescue

急性重度中毒是臨床常見的急重癥之一，中毒患者病情變化快，臨床救治不僅需要有效的治療手段，而且在救治期間需進行嚴密的護理，患者才能達到較好的快速愈合康復[1-3]。常規護理干預雖在急性重度中毒中取得一定效果，但由于重度中毒患者病情的復雜性，導致常規護理干預難以取得非常理想的效果。近年來，精準醫學（Precision medicine）的概念被引入重癥中毒患者的護理中進行精準護理，逐漸成為醫學領域關注的焦點，精準醫學的研究已成臨床熱點話題之一[4-5]。精準醫學滲透到護理當中，形成了精準護理，本文將精準護理引入到急性重度中毒的血液灌流環節，共選取66例重度中毒患者，分別探討精準護理對重度中毒護理措施的整體改進、患者預后的改善、患者及家屬對護理工作滿意度提高的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月～2020年4月南昌市第三醫院收治的重度中毒患者66例，所有患者在入院前未出現呼吸衰竭且不存在其他嚴重肝腎代謝疾病。按照隨機數字表法分為對照組34例與觀察組32例[2]。對照組中男15例，女19例，年齡19～65歲，平均（39.683±15.121）歲，入院APACHE Ⅱ評分為（24.176±1.885）分。觀察組中男14例，女18例，年齡20～63歲，平均（38.271±14.742）歲，入院APACHE Ⅱ評分為（24.737±1.943）分。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，本研究經過醫院醫學倫理委員會審核批準。

中毒患者根據臨床癥狀分為輕、中、重三級，中毒的原因多數為使用性中毒，中毒患者存在個體差異，中毒入院病情評估與分級采用中毒嚴重度評分（Poisoning severity score，PSS），中毒嚴重程度評分標準分五級，無癥狀（0分）：沒有中毒的癥狀體征;輕度（1分）：一過性、短暫的癥狀或體征;中度（2分）：明顯、持續性癥狀或體征，出現器官功能障礙;重度（3分）：嚴重威脅生命的癥狀或體征，出現器官功能嚴重障礙;死亡（4分）[9]。納入與排除標準[6-8]：（1）年齡≥18歲;（2）有明確中毒病史;存在呼吸困難、呼吸頻率加快、發紺、呼吸抑制等呼吸衰竭癥者;（3）中毒前未見其他疾病，如心腦血管病或重要器官功能不全者;（4）PSS評分≥3分者;（5）排除依從性差、抗拒治療或因不可抗力導致終止治療者;（6）家屬知情同意本研究;（7）排除因個體疾病對于此次愈合的干擾者。

1.2 方法

1.2.1 血液灌流? 兩組患者在藥物、補液、導泄、洗胃及呼吸機輔助呼吸等治療的基礎上，均采用血液灌流治療。血液灌流選擇珠海健帆JF-800A血液灌流機和HA330灌流器，運用低分子肝素鈉（4000～6000 IU）注射液（吉林華康藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20010233，規格：0.5 mL∶5000 U）進行抗凝治療，血液灌流開始前0.5 h，6400 IU靜脈注射。灌流控制好流速，一般為180～200 mL/min，每次灌流2 h，以實際病情作為基本依據，確定治療次數。

1.2.2 對照組? 患者在住院期間給予常規護理，住院期間密切觀察患者的情況，及時記錄患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫、心率、神志、瞳孔大小等基本生命體征情況;同時記錄患者尿量、補液及給藥狀況。

1.2.3 觀察組? 觀察組在常規護理基礎上強化精準護理干預。精準護理干預：①收集數據：在制訂精準護理方案前，收集相關患者的病史、癥狀、體征、治療計劃等數據。②心理護理：灌流前與患者家屬進行有效溝通，了解其心理狀態，及時解除心理顧慮，提高患者治療依從性;觀察灌流期間患者神志變化，對于煩躁不安者，要做好約束，避免脫管發生;對于清醒者加強心理護理，提高患者依從性。③管道護理：灌流期間，嚴格無菌操作，及時清除氣管導管和呼吸道的分泌物，防止管道堵塞，避免發生呼吸窒息;按無菌操作原則接血液灌流管路，動作輕柔，接管時密切監測患者生命體征;密切觀察導尿袋中尿液顏色和容量。嚴格檢查各管道是否存在彎折、接口處松動、滑脫。④呼吸機護理：灌流期間，注意添加呼吸機濕化器蒸餾水，溫度維持在30～35℃。觀察呼吸機的運行情況，如有異常，及時處理。⑤皮膚護理：灌流期間，注意顏面和軀干皮膚的潮濕度;注意體位的變換，預防壓瘡。⑥飲食護理：灌流期間，暫禁食，避免誤吸;灌流后可給予流質，昏迷患者以牛奶、豆漿或米湯為主;清醒患者可進食少量軟食，如面條或蒸蛋等。⑦用藥護理：灌流期間，密切觀察患者反應，調整解毒劑劑量;對某些特殊解毒藥在灌流前或后給予，能量或營養藥可在灌流時給予。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者住院時間、72 h APACHE Ⅱ評分、呼吸機脫機時間、治愈率，以評定臨床治療效果[2，11-13]。觀察并記錄兩組患者的住院時間、呼吸機脫機時間，并于住院第72 h以急性生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）系統評估兩組病情（評估時剔除死亡病例），APACHE Ⅱ評分包括三部分，即急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分。急性生理評分涵蓋體溫、平均動脈壓、心率、呼吸頻率、血氧分壓、pH值、血鈉濃度、血鉀濃度、肌酐濃度、血紅細胞壓積、白細胞計數及GCS昏迷評分12項參數;慢性健康評分包括心、肝、腎、呼吸等多器官系統的功能狀態[10]，分值越高病情越嚴重。治愈率采用出院例數占入院例數的百分數（%）。系統記錄統計護理滿意度以評價護理質量，護理滿意度分為3級，不滿意為癥狀無明顯改善或加重;滿意為患者中毒及呼吸衰竭情況明顯改善;非常滿意為中毒及呼吸衰竭癥狀消失。滿意度=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

應用SPSS20.0統計學軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用四格表χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治愈率比較

觀察組治愈率為93.750%，對照組治愈率為88.235%，兩組治愈率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組住院時間、呼吸機脫機時間、72 h APACHE Ⅱ評分及護理滿意度比較

觀察組患者住院時間為（13.237±1.223）d、呼吸機脫機時間為（3.967±0.683）d，較對照組的（15.565±1.782）d、（5.526±1.091）d明顯縮短，差異有統計學意義（P<0.05），72 h APACHE Ⅱ評分為（12.823±1.735）分，較對照組的（14.554±1.982）分明顯降低（P<0.05），患者家屬的護理滿意度為96.875%，明顯高于對照組的76.470%（P<0.05）。見表2。

3 討論

急性重度中毒患者死亡率高，患者病情發展迅速，臨床治療棘手，對臨床護理也是極大的挑戰，積極地改善護理措施能有效的改善預后，降低死亡率。常規的標準護理對于此類的重癥中毒的患者雖然可以取得一定的效果，但是由于病情的特殊性，難以取得令人滿意的效果。精準醫療的出現大大提高了這類病情護理的精確性。精準醫學是以個體化醫療為基礎的新型醫療模式，是指通過對基因和基因譜分析，精確尋找到疾病原因和治療靶點，然后針對患者制訂合理的治療，最終實現患者個體化精準治療的目的[5]。精準醫學在臨床護理中的滲透，形成了精準護理。精準護理不同于常規護理，常規護理一般是根據疾病制定出相應的護理措施，而精準護理首先要采集數據，如患者病史、臨床癥狀和體征、臨床檢查結果和相關危險因素等，再通過分析和提煉，提出精細護理干預措施，制定護理流程，觀察護理效果，并做反饋。精準護理干預方法已逐漸應用于臨床，其發展豐富了臨床護理科研和實踐，使臨床護理工作得到明顯提升[14-15]。精準護理干預應用在急危重癥的救治中，可明顯緩解病情[16-17]。精準護理干預重度有機磷農藥中毒，可緩解患者病情，促進預后，縮短呼吸機脫機時間及住院時間，提高臨床治愈率，提高護理滿意度[18-21]。

本研究中給予對照組患者進行常規的護理干預，給予觀察組的患者精準干預，包括心理狀態、管道護理、呼吸機護理、皮膚護理、飲食護理、用藥護理，比對兩者患者的住院時間、72 h APACHE Ⅱ評分、呼吸機脫機時間、治愈率，以評定臨床治療效果。

本研究結果顯示，將精準護理干預應用于急性重度中毒患者毒物清除的血液灌流環節，觀察組患者住院時間為（13.237±1.223）d、呼吸機脫機時間為（3.967±0.683）d，較對照組明顯縮短（P<0.001）;72 h APACHE Ⅱ評分為（12.823±1.735）分亦較對照組評分明顯降低（P<0.001），護理滿意度為96.875%，明顯高于對照組（P<0.05），精準護理對于提高護理質量和護理效果有顯著的影響;但兩組治愈率無顯著差異，重癥中毒患者的治愈率與病情的嚴重程度、迅速發展都有很大的關系，護理措施只能起到輔助作用，并不能逆轉重癥的病情。此外，本研究的樣本量少，也是導致兩者患者治愈率無顯著性差異的原因之一，也有可能與精準護理每班次的同致性有關。

對于精準干預，干預手段多種多樣，但由于每一個個體都是一個獨立的樣本，存在差異性，進行多樣本分析，收集足夠多的樣本，進行全方面的因素分析，才能得出通用的有效的共性治療方案。精準地分析重癥中毒患者的心理和生理狀態，給予精準地個體化干預措施，讓患者處于一個放松的狀態，給予患者一個輕松舒適的治療環境，有利于患者治療，改善患者焦慮，讓患者盡早康復出院。

綜上所述，精準干預有利于患者住院時間、呼吸機脫機時間明顯縮短，72 h APACHE Ⅱ評分明顯降低，表明精準護理干預可明顯緩解病情，改善治療效果，提高護理滿意度，尚無可靠證據核實精準護理可以降低患者的治愈率。盡管本研究的患者治愈率沒有得到明顯提升，但隨著臨床研究的進一步展開，精準護理的臨床優勢必將顯現。

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（收稿日期：2020-09-08）