機器人遠端胃癌根治術后并發癥的Clavien-Dindo分級及危險因素分析

李政焰，趙永亮，錢 鋒，石 彥，余佩武

(陸軍軍醫大學西南醫院，重慶，400038)

近年，達芬奇機器人手術以微創、精準、穩定等特點，已逐漸應用于胃癌的外科治療。術后并發癥是評價手術安全性及臨床療效的關鍵指標。基于目前研究證據，機器人胃癌根治術后并發癥發生率為5.2%～24.1%[1-3]。目前，系統分析達芬奇機器人遠端胃癌根治術后并發癥的研究較少。本文首先分析達芬奇機器人遠端胃癌根治術后并發癥的發生情況，并進一步探討影響術后并發癥發生的危險因素，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選標準：(1)2010年3月至2019年8月在陸軍軍醫大學西南醫院胃腸外科施行達芬奇機器人遠端胃癌根治術；(2)術前均經胃鏡及活檢確診為胃癌；(3)術前腫瘤評估未侵犯鄰近器官；(4)腫瘤無周圍臟器及遠處轉移；(5)簽署知情同意書。排除標準：(1)中轉開腹；(2)姑息性手術；(3)出血、穿孔、梗阻等急診手術。

1.2 手術方法 均按日本胃癌協會《胃癌處理規約》行遠端胃切除聯合胃周淋巴結清掃術[4-5]。具體操作參見《機器人胃癌手術專家共識(2015版)》[6]。

1.3 觀察指標與評價標準 觀察指標：(1)術后并發癥情況包括術后并發癥發生情況、分級及治療情況。(2)影響達芬奇機器人遠端胃癌根治術后并發癥發生的危險因素分析：性別、年齡、BMI、ASA分級、合并癥、腹部手術史、TNM分期、淋巴結清掃數量、手術時間、腫瘤直徑、術者經驗。評價標準：術后并發癥按Clavien-Dindo并發癥系統進行分級。如果患者存在1種以上并發癥，按最嚴重的并發癥記錄。并發癥分級≥Ⅲa級為嚴重并發癥。

2 結 果

2.1 術后并發癥發生情況 519例患者臨床病理資料及手術情況見表1。納入的519例患者中，53例(10.2%)術后發生Ⅱ級以上并發癥。局部及系統并發癥的發生情況見表2。

表1 519例患者的臨床病理資料及手術情況

臨床資料總計519例年齡(歲)55.1±10.2性別 (男/女)356/163體質指數(kg/m2)22.1±2.9腹部手術史(%)10.0(52/519)ASA 分級(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ) 198/248/73合并癥(無/有)415/104手術時間 (min)261.3±59.4術中出血量 (mL)140.1±87.3淋巴結清掃數量(n)28.1±12.4聯合臟器切除(%)1.9(10/519)術者經驗(≤30/>30 例)100/419手術年份(n) 2010～2013年128 2014～2016年239 2016～2019年152腫瘤分化程度 (高-中分化/低-未分化)156/363pT分期 (T1/T2/T3/T4a)160/128/11/220pN分期 (0/1/2/3a/3b)272/70/77/76/24pTNM 分期 (Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ)214/130/175淋巴結轉移率(%)47.6(247/519)術后首次排氣時間(d)2.8±1.1術后首次進食流質飲食時間(d)3.4±1.3總體并發癥發生率(%)10.2(53/519)各級并發癥例數(Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ)40/9/4嚴重并發癥(分級≥Ⅲ)發生率(%)2.5(13/519)術后住院時間(d)9.6±4.3

表2 局部并發癥與系統并發癥的Clavien-Dindo分級[n(%)]

局部并發癥發生率分級≥Ⅲa系統并發癥發生率分級≥Ⅲa切口并發癥5(1.0)2(0.4)肺部并發癥15(2.9)4(0.8)腹腔感染4(0.8)0肝功能異常3(0.6)0胰腺炎2(0.4)2(0.4)尿路感染3(0.6)0腹腔出血3(0.6)1(0.2)心功能異常3(0.6)2(0.4)吻合口漏1(0.2)0腎功能異常00淋巴漏1(0.2)0血糖異常00吻合口出血3(0.6)1(0.2)嚴重貧血1(0.2)0十二指腸殘端瘺6(1.2)4(0.8)神經系統障礙00吻合口狹窄00菌血癥2(0.4)1(0.2)麻痹性腸梗阻/胃癱6(1.2)1(0.2)其他1(0.2)0總計31(6.0)11(2.1)總計28(5.4)7(1.3)

2.2 達芬奇機器人手術系統根治性遠端胃切除術后并發癥的危險因素分析 單因素分析結果顯示，年齡、ASA分級、腹部手術史、腫瘤直徑是影響術后并發癥發生的相關因素；其中ASA分級、合并癥、術者經驗是影響術后嚴重并發癥發生的相關因素。見表3。年齡、腹部手術史、術者經驗是影響術后局部并發癥發生的相關因素；其中年齡、體質指數、ASA分級、合并癥、腹部手術史、腫瘤直徑是影響術后系統并發癥發生的相關因素。見表4。

2.3 多因素分析結果 年齡>65歲是影響術后并發癥發生的獨立危險因素，見表5。術者經驗≤30例是影響術后嚴重并發癥發生的獨立危險因素，見表6。年齡>65歲及術者經驗≤30例是影響術后局部并發癥發生的獨立危險因素，見表7。年齡>65歲及BMI≥25是影響術后并發癥發生的獨立危險因素，見表8。

表3 519例患者術后發生總體并發癥及嚴重并發癥的單因素分析[n(%)]

臨床病理因素例數總體并發癥發生率P值嚴重并發癥發生率P值性別0.2550.960 男35640(11.2)9(2.5) 女16313(8.0)4(2.5)年齡<0.0010.141 ≤65歲43633(7.6)9(2.1) >65歲8320(24.1)4(4.8)體質指數(kg/m2)0.3070.381 <2541039(9.5)9(2.2) ≥2510914(12.8)4(3.7)ASA分級0.0580.079 Ⅰ級～Ⅱ級44641(9.2)9(2.0) Ⅲ級7312(16.4)4(5.5)合并癥0.1130.093 無38838(9.2)8(1.9) 有13115(14.4)5(4.8)腹部手術史0.0060.514 無46742(9.0)11(2.4) 有 5211(21.2)2(3.8)TNM分期0.3110.593 Ⅰ21424(11.2)7(3.3) Ⅱ13016(12.3)2(1.5) Ⅲ17513(7.4)4(2.3)淋巴結清掃數量0.8760.551 <3031833(10.4)9(2.8) ≥3020120(10.0)4(2.0)手術時間0.1820.994 ≤26028024(8.6)7(2.5) >26023929(12.1)6(2.5)腫瘤直徑0.0260.788 <545241(9.1)11(2.4) ≥56712(17.9)2(3.0)術者經驗0.3050.076 ≤3010013(13.0)5(5.0) >3041940(9.5)8(1.9)

3 討 論

近年，隨著達芬奇機器人胃癌根治術的逐漸開展，相關研究逐漸增多。我們前期的薈萃分析表明，相較腹腔鏡手術，達芬奇機器人胃癌根治術安全、可行，且手術創傷更小，術后康復更快[7]。術后并發癥是評價手術安全性及臨床療效的關鍵指標。基于目前研究結果，雖然達芬奇機器人系統較腹腔鏡胃癌根治術更具微創優勢，但前者并未顯著降低術后并發癥發生率[8]。現有研究報道，機器人遠端胃切除術后并發癥發生率為10.6%～16%[9-12]。由于這些研究評價并發癥的標準不一，因此各研究間并發癥發生率存在一定差異。本研究結果顯示，達芬奇機器人遠端胃癌根治術后總體并發癥發生率為10.2%，與上述研究結果相近。本研究中嚴重并發癥(Ⅱ級以上)發生率為2.5%。表明術后并發癥以Ⅱ級并發癥為主。多因素分析結果顯示，年齡>65歲是發生總體并發癥的獨立危險因素。術者經驗≤30例是發生嚴重并發癥的獨立危險因素。年齡>65歲及術者經驗≤30例是發生局部并發癥的獨立危險因素。此外，年齡>65歲及體質指數≥25是發生系統并發癥的獨立危險因素。我們進一步將并發癥分為局部并發癥與系統并發癥。結果顯示，十二指腸殘端漏是達芬奇機器人手術系統遠端胃切除術后最常見的局部并發癥，本研究中共發生6例。在系統并發癥中，肺部相關并發癥最為常見，占系統并發癥的53.6%。這一比例與韓國的一項多中心研究結果相近[13]。

表4 519例患者術后發生局部及系統并發癥的單因素分析

臨床病理因素例數局部并發癥發生率P值系統并發癥發生率P值性別0.8150.138 男35620(5.6)22(6.2) 女16310(6.1)5(3.1)年齡0.031<0.001 ≤65歲43621(4.8)15(3.4) >65歲839(10.8)12(14.5)體質指數(kg/m2)0.5480.010 <2541025(6.1)16(3.9) ≥251095(4.6)11(10.1)ASA分級0.5090.003 Ⅰ級～Ⅱ級44627(6.1)18(4.0) Ⅲ級733(4.1)9(12.3)合并癥0.3450.001 無38826(6.3)15(3.6) 有1314(3.8)12(11.5)腹部手術史0.0610.030 無46724(5.1)21(4.5) 有 526(11.5)6(11.5)TNM分期0.9060.374 Ⅰ21413(6.1)12(5.6) Ⅱ1308(6.2)9(6.9) Ⅲ1759(5.1)9(3.4)淋巴結清掃數量0.5940.554 <3031817(5.3)18(5.7) ≥3020113(6.3)9(4.5)手術時間0.2290.309 ≤26028013(4.6)12(4.3) >26023917(7.1)15(6.3)腫瘤直徑0.9430.001 <545226(5.8)18(4.0) ≥5674(6.0)9(13.4)術者經驗0.0440.109 ≤3010010(10.0)2(2.0) >3041920(4.8)25(6.0)

表5 519例患者術后發生總體并發癥的多因素分析

臨床病理因素回歸系數標準誤OR(95%CI)P值年齡(歲,≤65/>65)1.1970.3323.310(1.728～6.339)<0.001ASA分級(Ⅰ～Ⅱ/Ⅲ)0.3580.3851.431(0.673～3.043)0.352腹部手術史(無/有)0.9960.3901.708(0.761～3.814)0.101腫瘤直徑(cm,<5/≥5)0.6240.3731.866(0.898～3.879)0.095

表6 519例患者術后發生嚴重并發癥的多因素分析

臨床病理因素回歸系數標準誤OR(95%CI)P值ASA分級(Ⅰ～Ⅱ/Ⅲ)0.7821.1562.186(0.227～21.057)0.499合并癥(無/有)0.4541.0841.575(0.188～13.177)0.675術者經驗(n,≤30/>30 )1.1290.5953.092(0.964～9.918)0.047

表7 519例患者術后發生局部并發癥的多因素分析

臨床病理因素回歸系數標準誤OR(95%CI)P值年齡(歲,≤65/>65)0.9360.4272.549 (1.104～5.886)0.028腹部手術史(無/有)0.8870.4912.428 (0.928～6.357)0.071術者經驗(n,≤30/>30 )0.9220.4142.515 (1.118～5.657)0.026

表8 519例患者術后發生系統并發癥的多因素分析

臨床病理因素回歸系數標準誤OR(95%CI)P值年齡(歲,≤65/>65)1.1760.4483.242 (1.347～7.802)0.009體質指數(kg/m2,<25/≥25)0.9080.4362.479(1.056～5.823)0.037ASA分級(Ⅰ～Ⅱ/Ⅲ)-0.2420.7530.785 (0.179～3.433)0.748合并癥(無/有)1.2110.6963.357 (0.858～13.136)0.082腹部手術史(無/有)1.2130.5291.765 (0.792～6.494)0.107腫瘤直徑(cm,<5/≥5)1.2580.4651.519 (0.714～5.756)0.142

多項研究表明，老年患者是術后發生并發癥的高危人群[14-16]。老年患者由于術前伴發疾病多、身體機能下降、營養不良發生率高、手術耐受力差，發生術后并發癥的風險高于非老年患者[17]。因此圍手術期我們應重點關注老年人群。

作為一種新興手術方式，達芬奇機器人遠端胃癌根治術必然存在其學習曲線。我們前期的研究結果表明，術者完成約30例機器人胃切除術后能較熟練的掌握相關操作技巧[18]。基于此，我們將患者分為初期(前30例)與后期兩個階段來探究術者經驗與并發癥之間的關系。本研究中我們發現，術者經驗≤30例是發生嚴重并發癥及局部并發癥的獨立危險因素。自2004年本中心開展腹腔鏡胃癌根治術，截至2010年開展達芬奇胃癌根治術時已積累了280～489例腹腔鏡胃癌根治的手術經驗。表明本研究中術者具備豐富的腹腔鏡胃癌手術經驗。本研究結果表明，即使腹腔鏡手術經驗豐富的胃外科醫生，也應在達芬奇機器人手術初期警惕并發癥的發生。基于這一結果，我們建議術者在學習階段選擇情況較好的患者。

本研究結果顯示，BMI≥25 kg/m2是發生系統并發癥的獨立危險因素。目前，BMI與術后并發癥的相關性仍存有爭議。研究表明，接受腹部手術的高BMI患者術后并發癥發生率高[19-20]。然而，Ejaz等[21]的研究并未發現BMI與術后并發癥的相關性。Dhar等[22]報道，高BMI的患者術中淋巴結清掃難度大，因而存在淋巴結清掃數量不足的風險。Lee等[9]針對高BMI患者行達芬奇機器人與腹腔鏡遠端胃切除術的研究顯示，機器人組較腹腔鏡組在術中出血量、淋巴結清掃方面具有一定優勢；但兩組患者術后并發癥發生率差異并無統計學意義。因此，高BMI并不是機器人遠端胃切除術的禁忌證。基于本研究結果，對于BMI≥25 kg/m2的患者，圍手術期應警惕系統并發癥的發生。但這一結論仍有待進一步證實。

綜上，本研究結果表明，達芬奇機器人遠端胃癌根治術后并發癥以Ⅱ級并發癥為主，年齡>65歲及術者經驗≤30例是影響術后并發癥發生的主要獨立危險因素。臨床工作中我們應在圍手術期重點關注發生并發癥的高危人群，積極預防與處理，以降低術后并發癥發生率。