不同時段給予阿托伐他汀對急性ST段抬高心肌梗死患者急診PCI術后心肌灌注及近期預后的影響

李勇 李占虎 郭麗娟 鄭群 張慧晶 張俊嶺

·論著·

不同時段給予阿托伐他汀對急性ST段抬高心肌梗死患者急診PCI術后心肌灌注及近期預后的影響

李勇 李占虎 郭麗娟 鄭群 張慧晶 張俊嶺

目的 評估院前對比院內開始他汀治療對直接PCI術后心肌灌注及近期預后的影響，探討急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者術前啟動他汀藥物治療的時機。方法 選擇行直接PCI治療的急性ST段抬高心肌梗死患者160例，隨機分為2組：(1)院前組(n=82)：入院前即醫療接觸、救護車轉運時即給予阿托伐他汀80mg口服；(2)院內組(n=78)：入院后、直接PCI術前給予阿托伐他汀80mg口服。術后2組均給予20mg每晚1次口服。觀察2組患者術后即刻梗死相關血管TIMI血流達到3級比例及校正的TIMI血流幀數、術后1hST段回落(STR)情況。STR以50%為截點，小于50%定義為STR不良。比較2組患者術后30d和6個月的主要心血管事件(梗死后心絞痛或再發心肌梗死、急性左心衰、靶血管血運重建、心血管死亡)發生率。結果 與院內組比較，院前組術后即刻梗死相關血管TIMI3級血流比例差異無統計學意義(87.8% 、85.3%，χ2=0.34，P>0.05)，但校正TIMI幀數明顯減低(20.68±0.62、32.49±0.58，t=2.340，P<0.05)，術后1hSTR率大于50%者院前組明顯高于院內組(84.0%、60.5%，χ2=10.99，P<0.01)。術后30d、6個月，院前組心血管事件發生率明顯低于院內組(1.2%、7.7%,χ2=4.01，P<0.05；7.3%、17.9%，χ2=4.13，P<0.05)。結論 急性ST段抬高心肌梗死患者首次醫療接觸時(FMC)即給予阿托伐他汀治療對改善直接PCI術后心肌灌注及近期預后可能更有益。

阿托伐他??；急性ST段抬高心肌梗死；直接PCI；心肌灌注；預后

“時間就是心肌”是急性ST段抬高心肌梗死(acuteSTsegmentelevationmyocardialinfarction，STEMI)治療的核心理念，直接PCI是治療的最有效方法。直接PCI后不少STEMI患者出現慢血流或無復流，即使及時開通了梗死相關血管，前向血流達到TIMI3級，但仍有部分患者心肌灌注得不到有效改善，影響患者預后。指南要求門-球囊擴張(doortoballoon，D-to-B)時間小于90min[1]，目前中國STEMI轉運時間與歐美仍有差距，因此，術前積極的干預措施對術后心肌灌注恢復至關重要。國內外大多數研究認為，術前應用阿托伐他汀治療可改善PCI術后心肌灌注[2-4]，但何時給予阿托伐他汀對心肌灌注更有益值得進一步探索。本研究通過比較院前、院內開始他汀治療對直接PCI術后心肌灌注及近期預后的影響，探討STEMI患者PCI術前啟動他汀藥物治療的時機。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2013年9月至2015年1月就診于衡水哈勵遜國際和平醫院，發病12h內行直接PCI治療STEMI患者160例。入選標準：年齡18～75歲，持續性胸痛30min以上，相鄰兩個以上導聯ST段抬高0.1mV(胸前導聯0.2mV)，發病12h內，無直接PCI禁忌。將160例患者隨機分為院前組82例和院內組78例。院前組男43例，女39例；平均年齡(61.43±11.25)歲；院內組男40例，女38例；平均年齡(59.68±12.85)歲。排除標準：年齡<18歲或>75歲；已行溶栓治療；既往應用他汀藥物者；已知對他汀藥物過敏。2組患者一般臨床資料及介入參數比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基線臨床資料比較 例±s

1.2 方法

1.2.1TIMI分級判斷:TIMI0級：無灌流，即在閉塞部位及遠端無前向血流(造影劑)充盈；TIMI1級：微灌流，即造影劑通過閉塞部位，但在任一時刻都無通過閉塞段遠端血管的前向血流；TIMI2級：部分灌流，造影劑通過閉塞段并到達遠端血管，但其充盈速度與正常血管相比明顯減慢；TIMI3級：完全灌流，前向血流充盈遠端血管快速而完全。

1.2.2 校正的TIMI幀數計數:采用PhilipsH3000 造影機進行冠狀動脈造影,采集影像速度為15 幀/s,TIMI幀數方法采用Gibson描述的方法,TIMI幀數均以30 幀/s校正即實測幀數×30/15轉換為標準TIMI計幀(30s/幀)，前降支的幀數除以1.7得到校正幀數。冠狀動脈病變由2 位介入醫師確定。校正的TIMI幀數(correctedTIMIframecount，CTFC)可間接反映心肌組織灌注水平。CTFC的獲得首先計數冠脈血管從造影劑開始著色至標準化的遠端標記顯影所需的幀數，即TIMI幀數。在該方法中，著色即計數TIMI幀數的第1幀，應符合以下條件：①造影劑接觸冠狀動脈內壁兩側；②造影劑以著染血管直徑70%以上的狀態穩定前進。最后1幀即造影劑進入到遠端分支血管并使特定的解剖標志顯影，前降支標志為其遠端心尖“八”字胡樣分叉；回旋支為包括病變部位在內的最遠端鈍緣支分支；右冠解剖變異較大，一般選取左心室后側支的第1個分支。

1.2.3STR測量方法:描計術前及術后1h十八導聯心電圖進行分析，ST段測量以TP段為等電位線，測量J點后20msST段抬高幅度，單位以mm表示，前壁心肌梗死測量Ⅰ、aVL、V1～6導聯中ST段抬高最大的導聯，下壁心肌梗死測定Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～9以及V3R～5R導聯中ST段抬高最大的導聯。術前ST段抬高值減去術后相應導聯ST段殘余抬高值再除以術前ST段抬高值即為STR，以STR小于50%定義為STR不良。

2 結果

2.1 2組PCI術后即刻TIMI 3級比例、CTFC及1 h ST段回落(STR)比較 與院內組比較，院前組術后即刻梗死相關血管TIMI 3級血流比例差異無統計學意義(87.8%、85.3%，P>0.05)，但校正TIMI幀數明顯減低(20.68±0.62、32.49±0.58，P<0.05)，STR大于50%的比例明顯增高(84.0%、60.5%，P<0.05)。見表2。

組別TIMI3級比例(%)CTFC(幀，x±s)STR比例(%)院前組(n=82)87．820．68±0．62?84．0?院內組(n=78)85．332．49±0．5860．5

注：與院內組比較，*P<0.05

2.2 2組PCI術后30d、6個月心血管事件發生情況比較 術后30d，院前組發生心血管事件1例，院內組6例，與院內組比較，院前組術后30d心血管事件發生率明顯降低(1.2%、7.7%,P<0.05)。術后6個月，院前組心血管事件發生6例，院內組14例，院前組心血管事件比例也明顯低于院內組(7.3%、17.9%，P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后30 d及6個月心血管事件發生情況比較 例(%)

注：TLR:靶病變血管重建；與院內組比較，*P<0.05

3 討論

目前，急診PCI是STEMI患者開通梗死血管重要方法之一，開通梗死血管最終目的是為了恢復心肌血供、保護心肌，如何有效保護心肌成為STEMI治療的關鍵。

STEMI診治指南要求門-球囊擴張(D-to-B)時間小于90min，目前中國STEMI轉運時間與歐美仍有不小差距，只有部分患者和心臟中心能將D-to-B控制在90min之內甚至更短。患者家屬對急診PCI認識、就診醫院轉運至有急診PCI條件醫院時間以及患者經濟條件都是影響D-to-B時間的重要因素。對于部分STEMI患者，即使早期開通了罪犯血管，但仍有部分患者心肌灌注得不到有效改善，影響患者預后。

國內外大多數研究證實，在PCI時代，術前負荷阿托伐他汀通過降低圍手術期心肌損傷可改善急性冠脈綜合征(ACS)患者術后臨床預后，該作用與圍手術期炎性狀態有關。Statin-AMI研究入選171例STEMI患者，結果發現直接PCI術前給予負荷劑量阿托伐他汀臨床無明顯改善，但造影參數明顯改善，可以改善急性心肌梗死患者冠脈血流及灌注[5]。不同他汀藥物是否有相同作用，Kim等[6]研究,發現，急性ST段抬高心肌梗死患者術前負荷大劑量瑞舒伐他汀可以改善微血管心肌灌注，從而縮小心肌梗死面積。Pan等[7]對14個有關他汀治療隨機對照試驗進行薈萃分析，同樣得出相同結論，術前負荷瑞舒伐他汀可改善心肌灌注、降低心血管事件(MACE)發生率及圍手術期心肌損傷。除抗炎機制外，Tian等[8]研究認為，阿托伐他汀降低缺血再灌注心肌損傷依賴于內皮型一氧化氮合酶模式，可能通過骨髓來源的細胞eNOS轉錄后激活而減少心肌損傷。

眾多研究肯定了他汀藥物改善PCI術后心肌灌注的作用，但何時給予阿托伐他汀期待進一步驗證。臨床上常用超聲心肌學造影(MCE)、TIMI心肌灌注分級、心肌Blush分級、心電圖STR、校正TIMI幀數計數、單光子發射計算機斷層顯像技術、高分辨率磁共振成像技術等評價再灌注治療后心肌水平再灌注狀態。本研究比較了院前和院內開始他汀治療對直接PCI術后即刻梗死血管血管TIMI3級比例、校正TIMI幀數計數、術后1hSTR、近期預后的影響，結果提示與院內組相比，院前組即首次醫療接觸時給予阿托伐他汀治療其術后即刻罪犯血管TIMI3級血流比例與院內組無明顯差異，推測恢復梗死血管血流灌注主要依賴直接PCI或溶栓以及PCI過程中血栓抽吸有關。但術后校正TIMI幀數明顯減低(P<0.05)，而STR回落大于50%的比例明顯增高(P<0.05)，這些提示早期給予阿托伐他汀對直接PCI術后心肌灌注有改善作用。術后隨訪發現，術后30d、6個月院前組心血管事件比例明顯低于院內組，由此我們得出結論，盡管首次醫療接觸時給予阿托伐他汀對改善急性ST段抬高心肌梗死患者直接PCI術后即刻血流無明顯作用，但對改善直接PCI術后心肌灌注及近期預后可能有益，推薦STEMI患者首次醫療接觸時即給予他汀治療。

但也有國內外研究得出不同結論，周鑫等[9]探討首次醫療接觸時給予不同劑量阿托伐他汀(80mg、40mg、20mg)對接受直接PCI的STEMI患者梗死相關區域心肌灌注水平的影響。結論是對于接受PPCI治療的STEMI患者,在首次醫療接觸時給予負荷劑量的阿托伐他汀進行預處理未能改善PCI術后的冠狀動脈血流及心肌灌注水平，但未對預后影響進行研究。Kim等[10,11]對接受直接PCI治療的STEMI患者給予阿托伐他汀80mg共5d，5d后20mg,1次/d,治療，研究發現阿托伐他汀并不能減少心肌損傷大小。因此需要我們進行大樣本研究進一步論證他汀藥物是否可改善急診PCI術后心肌灌注及預后的作用。

1 中華醫學會心血管病分會.急性ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志,2015,43：380-394.

2LinX,MaA,ZhangW，etal.CardioprotectiveEffectsofAtorvastatinplusTrimetazidineinPercutaneousCoronaryIntervention.PakJMedSci，2013，29: 545-548.

3AraszkiewiczA,GrygierM,LesiakM,etal.Theimpactofischemia-reperfusioninjuryontheeffectivenessofprimaryangioplastyinST-segmentelevationmyocardialinfarction.PostepyKardiolInterwencyjnej，2013,9: 275-281.

4YongH,WangX,MiL,etal.EffectsofatorvastatinloadingpriortoprimarypercutaneouscoronaryinterventiononendothelialfunctionandinflammatoryfactorsinpatientswithST-segmentelevationmyocardialinfarction.ExpTherMed,2014,7:316-322.

5KimJS,KimJ,ChoiD,etal.Efficacyofhigh-doseatorvastatinloadingbeforeprimarypercutaneouscoronaryinterventioninST-segmentelevationmyocardialinfarction:theSTATINSTEMItrial.JACCCardiovascInterv，2010，3:332-339.

6KimJW,YunKH,KimEK,etal.EffectofHighDoseRosuvastatinLoadingbeforePrimaryPercutaneousCoronaryInterventiononInfarctSizeinPatientswithST-SegmentElevationMyocardialInfarction.KoreanCircJ,2014,44: 76-81.

7PanY,TanY,LiB,etal.Efficacyofhigh-doserosuvastatinpreloadinginpatientsundergoingpercutaneouscoronaryintervention:ameta-analysisoffourteenrandomizedcontrolledtrials.LipidsHealthDis,2015,14:97.

8TianY,LindenJ,FrenchBA，etal.AtorvastatinatreperfusionreducesmyocardialinfarctsizeinmicebyactivatingeNOSinbonemarrow-derivedcells.PLoSOne,2014,9:114375.

9 周鑫,向定成,張金霞,等.術前不同劑量阿托伐他汀對行直接經皮冠狀動脈介入治療的急性ST段抬高心肌梗死患者心肌灌注的影響.中國介入心臟病學雜志,2015,23:490-493.

10KimEK,HahnJY,SongYB,etal.Effectsofhigh-doseatorvastatinpretreatmentinpatientswithST-segmentelevationmyocardialinfarctionundergoingprimarypercutaneouscoronaryintervention:acardiacmagneticresonancestudy.JKoreanMedSci,2015,30:435-441.

11 崔麗杰,李占全,苗克林,等.急性心肌梗死患者PCI術后應用重組人腦鈉肽長期隨訪觀察.疑難病雜志,2015,14:13-15.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.07.033

053000 河北省衡水市，哈勵遜國際和平醫院心內科

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1002-7386(2017)07-1069-03

2016-11-06)